病历编码规范管理制度

病历编码规范管理制度1.前言为了规范医院病历编码工作，准确记录和管理病人的相关信息，提高医疗质量和工作效率，特订立本病历编码规范管理制度。2.目的和适用范围2.1目的：本制度的目的是规范病历编码工作，确保医院病例编码的准确性和全都性，促进医疗信息的共享、管理和应用。2.2适用范围：本制度适用于医院内全部部门、科室的病历编码工作。3.病历编码标准与要求3.1病历编码标准：3.1.1采用国家标准的疾病分类与编码系统，如ICD10（国际疾病分类第十版）等。3.1.2依据医疗服务内容的不同，使用相应的编码标准，如手术操作编码（ICD9CM）、药物编码（ATC分类系统）等。3.2病历编码要求：3.2.1病历编码应准确、完整、全都，遵从相关编码标准和规范。3.2.2编码时应依据病人的相关症状、诊断结果、医疗操作等，选择合适的编码，并注意编码的时效性。3.2.3编码人员应具备相关专业知识和技能，并接受相关培训，确保熟识疾病分类与编码系统，提高编码准确性和规范性。3.2.4编码人员应依据医生的临床诊断和检查结果，结合医学知识，进行综合推断和编码，避开错误和遗漏。4.病历编码流程与责任分工4.1病历编码流程：4.1.1接诊医生会诊、确诊后，将疾病诊断等相关信息填写在病历记录中。4.1.2编码人员依据病历记录中的诊断信息，选择合适的编码，进行病历编码。4.1.3审核人员对编码结果进行审核，确保编码的准确性和全都性。4.1.4编码结果被记录在病历文件中，并在医院信息系统中进行电子化存档。4.2责任分工：4.2.1接诊医生负责将疾病诊断等相关信息填写在病历记录中，并进行签名确认。4.2.2编码人员负责依据病历记录进行病历编码，并确保编码的准确性和规范性。4.2.3审核人员负责对编码结果进行审核，确保编码的准确性和全都性。5.病历编码质控与质量评估5.1病历编码质控：5.1.1定期对编码人员进行考核和培训，提高编码质量和技能水平。5.1.2建立病历编码过错汇总和分析制度，对编码错误和问题进行统计和分析，订立相应矫正措施。5.1.3配备合适的编码软件和工具，提高编码效率和准确性。5.2病历编码质量评估：5.2.1定期进行病历编码质量评估，对编码结果进行抽样检查和核对，确保编码的准确性和全都性。5.2.2对病历编码工作进行定期绩效评估，考核编码人员的工作质量和效率。6.惩罚与嘉奖6.1惩罚：6.1.1对有意编码错误或者违反规定的行为，依据医院相关制度进行处理，包含警告、扣发绩效奖金、停止合同等。6.2嘉奖：6.2.1对编码工作中表现优秀、准确率较高的人员进行相应嘉奖，如奖金、表扬等。7.审查和修改本规章制度由医院管理部门进行审查和修改，确保其与国家和医院相关规定相全都。8.维护和执行8.1编码人员应遵守本制度的规定，确保病历编码的准确性、全都性和规范性。8.2医院管理部门应加强对病历编码工作的监督和引导，建立健全的管理体系，确保规章制度的执行。9.附则9.1本规章制度自发布之日起生效。9.2如本规章制度有修改或调整，应经医院管理部门批准，重新进行发布和执行。9.3对于未尽事宜的处理，可依据相关法律法规和医院管理部门的规定进行决议。本病历编码规范管理制度从编码标准与要求、编码流程与责任分工、病历编码质控与质量评估等方面对病历编码进行了规范和