▲外科手术VYE的预防与治疗进展-黄晓钟

外科手术VTE的预防与治疗进展上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科

黄晓钟

我国的前国防部长、开国大将—

罗瑞卿，1978年，在德国行“人工髋关节置换手术”，术后死于术后肺栓塞血栓猛于虎！2009年11月比利时亚历山大亲王，死于肺栓塞2009年8月韩国前总统金大中，死于肺栓塞。2010年2月，我国优秀的八一女蓝队员王凡

25岁，死于肺栓塞。静脉血栓栓塞症的概念静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括：深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE也可理解为：一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成DVT发病与后果肺动脉栓塞深静脉血栓后遗症VTE发病率高世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1美国：每年导致约~300,000例死亡2欧盟：每年超过100万症状性VTE3中国：

高危人群DVT发病率高HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756−764.孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.中国血管外科杂志(电子版).2013;5(1):62-64仅供内部培训使用296,370

患者死亡/年死亡人数多流行病学显示：VTE高死亡率因VTE相关疾病死亡

美国1欧洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家【我国VTE流行病学情况】我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%国内一项以内科住院患者为调查对象的研究显示，患者90d内VTE发病率为9.7％首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE3~5例，2002年以后每年诊断PE均>200例中华医学杂志2002年12月25日第82卷第24期DVT的症状和体征——

“隐匿性”只有大约28%的DVT表现出症状或体征1近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1DVT患者症状无特异性，患侧小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感触觉异常疼痛2DVT的临床表现包括：单侧水肿皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homan’s征”(足背屈时小腿疼痛)2单侧水肿——典型症状1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683DVT:经常得不到及时诊断

绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：

所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足50％

1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%“血栓一旦形成，

往往造成严重后果。”

关注

预防

胜于

治疗∴VTE特性：发病“隐匿性”，后果“高死亡率”掌握与VTE有关的危险因素，是决定预防措施的前提中国血管外科杂志(电子版).2013;5(1):62-64.获得性危险因素外科手术和严重创伤：脊髓损伤；髋、膝关节骨折或关节置换术；泌尿外科、神经外科、骨科和妇产科手术等内科疾病和恶性肿瘤：急性心肌梗死；脑卒中；充血性心力衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肾病综合征；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合征；恶性肿瘤等其他：妊娠、分娩等遗传性危险因素特发性危险因素VTE发病还包括先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏症、凝血因子VLeiden变异、活化蛋白C抵抗、蛋白C和蛋白s缺乏、纤维蛋白原异常、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ异常或高同型半胱氨酸血症等有关。部分病因仍然未明。临床上若没有发现明确的遗传或获得性危险因素,有学者称之为特发性VTE。Rogers评分美国外科医师学会，2002－2004年间一项前瞻性研究181,907名患者，1,162例发生VTE（0.63%）发生VTE的患者30天死亡率11.9%(未发生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeons临床可能性1.WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.ThrombHaemost.2000;83(3):416-420.2.WellsPS,GinsbergJS,AndersonDR,etal.AnnInternMed.1998;129(12):997-1005.3.WellsPS,AndersonDR,BormanisJ,etal.Lancet.1997;350(9094):1795-1798.

Wells评分评估DVT、PE的发生风险临床可能性Caprini评分2005年，Pr.JosephACaprini

发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新:识别出个体患者的风险因素目标=个体化预防TheUniversityofMichiganHealthSystem验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防个体化评估－VTE危险分层【骨科/外科手术和创伤是VTE的强危险因素】Circulation.2003;107I-9–I-16.VTE的危险因素强风险因素(OR>10)骨折（髋关节或脚）；髋关节或膝关节置换术；大的普外科手术；严重创伤；脊髓损伤中风险因素(OR2-9)膝关节镜手术；化疗；充血性心脏或呼吸衰竭；激素替代疗法；恶性肿瘤；口服避孕药治疗；麻痹性卒中；怀孕/产后；有静脉血栓栓塞病史；易栓症弱风险因素(OR2-9)卧床休息>3天；因坐位不能移动(如长时间坐车或航空旅行)；年龄增大；腹腔镜手术(如胆囊切除术)；肥胖；怀孕/产前；静脉曲张【骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率】2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南手术方法DVT总发生率(%)下肢近端DVT发生率(%)PTE总发生率(%)致命性PTE发生率(%)THR42-5718-360.9-28.00.1-2.0TKR41-855-221.5-10.00.1-1.7HFS46-6023-303.0-11.00.3-7.5骨科大手术特指人工全髋关节置换术(totalhipreplacement，THR)、人工全膝关节置换术(totalkneereplacement，TKR)和髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery，HFS)深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，是两种静脉血栓栓塞症类型。【骨科手术静脉血栓栓塞症的危险分级】2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南危险度判断标准低度危险手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素中度危险手术时间<45min。年龄40-60岁，无危险因素手术时间<45min，有危险因素手术时间>45rain，年龄<40岁，无危险因素高度危险手术时间<45min，年龄>60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄40-60岁，有危险因素极高度危险手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.中国实用外科杂志.2013;33(11):946-948.【外科住院病人VTE风险评估】外科住院病人VTE风险评估模型（caprini模型）1分年龄41~60岁；小手术；BMI>25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人2分年龄＞60~75岁；关节镜手术；开放大手术(手术时间>45min)；腹腔镜手术(＞45min)；恶性肿瘤；卧床(＞72h)，中心静脉通路3分年龄＞75岁；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突变；凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少5分1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE风险（如＞75岁的恶性肿瘤病人，其caprini评分为5分）

外科围手术期VTE的预防：

根据危险因素等级决定预防策略

预防：ACCP9外科患者预防策略VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.2016年ACCP10指南的发表，

为VTE规范治疗提供了更好的临床指导CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(1)】抗凝治疗时间对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于：治疗时间较短(1B级)、更长的确定期限(例如6、12或24个月)(1B级)、延长治疗(未设定停药日期)(1B级)对于一过性非手术风险素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于：治疗时间较短(1B级)、更长的确定期限(如6、12或24个月)(1B级)出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗(2B级)；出血风险较高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗(1B级)对于因手术或一过性非手术风险素所引起的腿部孤立远端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于：治疗时间短于3个月(2C级)、更长的确定期限(如6、12或24个月)(1B级)、延长治疗(未设定停药日期)(1B级)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(2)】抗凝治疗时间对于无诱因所引起的腿部DVT(孤立性远端或近端DVT)或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月(1B级)；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限(例如6、12或24个月)(1B级)对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗(未设定停药日期)，优于抗凝治疗3个月(2B级)；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月优于延长抗凝(1B级)对于无诱因的第二次VTE患者，如果伴有低度出血风险，建议延长抗凝治疗(未设定停药日期)，优于抗凝治疗3个月(1B级)；如果伴有中度出血风险，建议延长抗凝治疗(未设定停药日期)，优于抗凝治疗3个月(2B级)；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月优于延长抗凝(未设定停药日期)(2B级)对于腿部DVT或PE并有活动期癌症(“癌症相关血栓”)患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗(未设定停药日期)，优于抗凝治疗3个月(1B级)；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗(未设定停药日期)，优于抗凝治疗3个月(2B级)CHEST.2016;149(2):315-352.长期(前3个月)和延长(未设定停药日期)的抗凝选择对于近端深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)患者，推荐长期(3个月)抗凝治疗(1B级)腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期(3个月)抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂(VKA)(均为2B级)腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素(LMWH)(2C级)腿部DVT或PE且合并癌症(“癌症相关血栓”)的患者，长期(3个月)抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA(2C级)、达比加群(2C级)、利伐沙班(2C级)、阿哌沙班(2C级)或依度沙班(2C级)对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要在3个月后换用抗凝药物(2C级)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(3)】孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝对于腿部急性孤立性远端DVT患者，无严重症状或血栓扩展危险因素，建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗(2C级)有严重症状或血栓扩展危险因素者，建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查(2C级)对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗(1B级)对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，如果血栓没有扩展，不建议抗凝(1B级)如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝(2C级)如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝(1B级)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(4)】亚段肺栓塞是否抗凝亚段PE(未累及更近端肺动脉)、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低，建议临床监测，优于抗凝治疗(2C级)如VTE复发风险高者，建议抗凝，优于临床监测(2C级)急性肺栓塞的院外治疗低风险PE患者，如家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院(如治疗5天后出院)(2B级)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(5)】抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗对于接受维生素K拮抗剂(达到治疗范围)或达比加群、利伐沙班阿哌依度拮抗剂(患者依从性好)治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗(2C级)长期低分子肝素治疗期间VTE复发者(假定患者依从性好)，建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3(2C级)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南关于抗凝的推荐(6)】

VTE的预防方法物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）药物预防低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC2930外科围手术期VTE的特点：手术相关性，当日血栓形成Nicolaides血栓病理——45%的血栓发生在手术当日。6DVT发生%术日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天数外科围手术期VTE的特点：DVT的风险时段性，手术相关机械预防有效DVT风险程度时间（小时）手术PACU住院出院家

0-2 2-29 29-72 72+外科围手术期VTE的特点：发生延迟性LemeLE,SguizzattoGT.RevBrasOrtop.2012;47(6)685-693手术后周数相对危险度(95％CI)无手术时间相对危险度=1肺栓塞静脉血栓随着时间推移肺栓塞和深静脉血栓形成的相对风险外科围手术期物理方法对VTE的防治物理方法“45%的血栓发生在手术当日，机械预防方法可以立刻起效，但肝素的推荐使用时间为术后24小时以后。”“使用机械方法的近端DVT发生率与使用法华林和低分子肝素一样低。”“因为物理预防几无出血副作用，所以比华法林和低分子肝素要安全。而华法林和低分子肝素在全髋手术后出血并发症的发生率为1.5到4%。”34间断充气加压(IPC)：SCDexpress感应压力系统35根据Nicolaides研究，采用多腔充气腿套（可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是：踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。【SCD*连续加压泵】SCD*泵能产生波浪般的“挤奶动作”，使血液流速达到最快，将血管内的血液几乎完全排空。均匀加压使用SCD*连续加压泵【充气加压的适应证】存在发生DVT可能的无禁忌证的病人。用于疗效已得到确认的DVT中度或高危的各种临床情况。用于对抗凝治疗有禁忌的病人（如神经外科，头部创伤的病人等）。对于高危病人，可考虑与小剂量肝素联合应用。40【充气加压的禁忌证】腿套的尺寸不合适。腿部有开放伤口或手术切口，加压后容易引起伤口破裂的。腿部骨折。下肢末端动脉灌注严重不足。已发生深静脉血栓。【开始充气加压治疗的时机】外科手术病人：最好能在手术前或手术时开始，将DVT发生的可能性降到最小。创伤病人：确定有DVT发生的可能且没有禁忌证时应尽快开始使用。内科病人及其他：确定有DVT发生的可能时即可开始使用。41【充气加压腿套的使用方法】在使用充气加压腿套前要先进行临床检查，除外已发生的DVT。选择病人时需要进行无创静脉检查。如医生无其他特殊腿套选择，推荐使用Kendall连续加压大腿长腿套。根据病人的体形大小和体质来选择最佳尺寸的腿套。充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用可增强疗效，病人也会感到舒服。Kendall连续加压泵上有通风装置，可改善病人舒适度。充气加压腿套必须持续使用，只能在需要清洁时才可取下，但不能超过30分钟。病人能下地行走后可取下充气加压腿套，继续单独使用T.E.D.弹力袜至出院。外科围手术期LMWHs对VTE的防治理想的VTE抗凝药物须达到的治疗目标：

兼顾疗效和安全性预防患者因PE导致的死亡预防VTE复发预防和/或减少并发症使出血和其他不良反应的风险降到最低KearonC,etal.Chest.2012;141(2suppl):e419s-494s.抗凝药物发展史就是一部VTE治疗史ACCP：LMWHs是VTE抗凝治疗的首选急性VTE患者，建议在应用低分子肝素或普通肝素治疗的第1或第2天就开始应用维生素K拮抗剂治疗。急性PE患者，推荐初始治疗应用皮下注射低分子肝素、磺达肝癸钠，或者静脉或皮下注射普通肝素，前者优于后者。对于有合并症如合并肿瘤的肺栓塞患者，建议应用低分子肝素，优于维生素K拮抗剂。王辰,翟振国.中华医学杂志.2013;93(24):1857-1859.低分子量肝素(LWMHs)天然肝素酶切过程LMWH定义：普通肝素经酶切后，产生分子质量为4000-6500Da的产物作用：主要抑制Xa因子主要LWMH包括达肝素、依诺肝素、那屈肝素等LMWH能更有效预防外科大手术患者术后静脉血栓事件

且出血风险更低DatafromNurmohamedMT,etal.Lancet.1992;340:152-156.LMWHUFHDVTPE大出血2520151050RR0.68RR0.43RR0.75患者结局的比例(%)目前临床应用的主要LMWHsCirculation.1998;98:1575-1582.制剂制备方法平均分子量阿地肝素过氧化解聚6000达肝素(法安明)亚硝酸解聚6000依诺肝素苄基和碱性解聚4200那屈肝素亚硝酸解聚4500瑞肝素亚硝酸解聚4000亭扎肝素肝素酶消化4500达肝素的应用剂量推荐CurrEmergHospMedRep.2013;1:83-97.适应症使用剂量VTE治疗<56kg：10000IU/d，SC(皮下)57-68kg：12500IU/d，SC83-98kg：18000IU/d，SC>99kg：18000IU/d，SC髋关节或其他大手术术后VTE预防(第1个月)起始剂量：2,500IU，一次维持剂量：2,500-5,000IU/24h，SC危重病人或手术人群的VTE预防5000IU/24h，SC【外科围手术期的处理】正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法若非急诊手术，多数患者一般术前5d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法：中华医学会心血管病学分会.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.患者类型处理较低血栓栓塞风险患者可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR<1.5)中度血栓栓塞风险患者术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普通肝素(或低分子肝素)与华法林重叠高度血栓栓塞风险患者当INR下降时(术前2d)，开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用【外科围手术期的处理】中华医学会心血管病学分会.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.患者类型处理进行牙科操作患者可用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3d停华法林INR>1.5但需及早手术患者可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K，使INR尽快恢复正常术后根据手术出血的情况，在术后12-24h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗【普外科腹部手术的抗栓治疗】复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.中国实用外科杂志.2013;33(11):946-948.腹部手术的抗栓治疗极低危普通外科病人(caprini0分)推荐早期并坚持活动，不需特殊预防低危病人(caprini1~2分)推荐行机械性预防中度危险的普通外科病人(caprini3~4分)推荐低剂量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素半支，1次/d。原则上建议术后第1天即开始应用，并用至出院或者术后14d。高危普通外病人(caprini≥5分)推荐低剂量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素1支，1次/d。原则上建议术后第1天即开始应用(若主刀医师同意可提前至手术当日)，并用至出院或者术后14d。术中或术后可能出血的高危病人推荐开始即使用机械预防方法，至少直至降低出血危险。不建议应用抗凝药物。肾功能不全的病人(内生肌酐清除率<30mL/min)如需预防性抗凝治疗，建议优先选择传统肝素。如果选用低分子肝素，建议剂量减半。对于体重<40kg的病人，剂量也应减少。【骨科大手术深静脉血栓的药物防治】

人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术药物具体方案低分子肝素手术前12小时内不再使用低分子肝素术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)开始应用利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时(硬膜外腔导管拔除后6-10小时)开始使用维生素K拮抗剂(华法林)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.【骨科大手术深静脉血栓的药物防治】

髋部周围骨折手术中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2009;29(6):602-604.药物具体方案伤后1