尿激酶局部溶栓治疗自体动静脉内瘘血栓形成疗效分析

尿激酶局部溶栓治疗自体动静脉内瘘血栓形成疗效分析摘要】

目的

总结尿激酶局部溶栓治疗自体动静脉内瘘血栓形成的方法和疗效分析。方法采用头皮穿刺针内瘘动脉端，尿激酶持续灌注局部溶栓作为首选措施治疗自体动静脉内瘘血栓形成。结果共观察自体动静脉内瘘血栓形成13例，男性8例，女性5例，平均年龄（56.54±17.30）岁。自体动静脉内瘘建立时间3天—5年，血栓形成时间0.5小时—24小时，溶栓成功8例，失败5例，成功率61.5%，尿激酶剂量18—38万u，溶栓成功率与血栓形成时间有显著相关。结论尿激酶局部溶栓治疗自体动静脉内瘘血栓形成是迅速、简便、安全、有效的首选治疗方法。

【关键词】尿激酶

局部溶栓

自体动静脉内瘘

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用也是最理想的血管通路，如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的血液透析是至关重要的。但急性血栓形成是自体动静脉内瘘临床上最常见的并发症，尽快的恢复血管通路的畅通，对于维持正常的血液透析意义重大，我院肾内科于2009年10月至2011年10月采取自体动静脉内瘘动脉端穿刺，尿激酶持续局部溶栓，取得了较意的效果，现报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

2009年10月至2011年10月，共收治自体动静脉内瘘血栓形成患者13例男性8例，女性5例，年龄24—72岁，平均年龄（56.54±17.30）岁。引起慢性肾功能衰竭的原发病为：慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病4例，痛风性肾病1例，高血压肾病1例。

1.2研究方法

1.2.1入选条件：①自体动静脉内瘘患者。②急性血栓形成，发病时间<24小时。③无尿激酶溶栓禁忌症，并征得患者及家属同意溶栓的书面溶栓同意书。

1.2.2溶栓方法：取7号皮针，选择内瘘口动脉端，离内瘘口约1-1.5cm处为穿刺点刺，方向朝向内瘘口处，针尖斜面向上，进针约0.5-1cm，静脉推注尿激酶4-6万u（2万u/ml）用生理盐水稀释。如果推注无压力，隔5分钟后再静脉推注4-6万u尿激酶，如果推注有压力，隔15分钟后再推注4-6万u尿激酶，然后保留头皮针在血管内，夹子闭输液管，避免血液回流，隔1小时后再静脉推注10-30尿激酶，每隔半小时检查血管存无覆颤及杂音。

1.2.3溶栓终止标准：①自体动静脉内瘘全程扪及覆颤，闻及血管杂音。②溶栓时间3小时仍未扪及覆颤或未闻及血管杂。③穿刺点出血或血肿。④全身出血，如皮肤瘀血，瘀斑，消化道出血，脑出血等

2、结果

2.1溶栓情况

自体动静脉内瘘（AVF）建立时间3天-4年。血栓形成时间0.5—24小时，11例首次血栓形成。尿激酶总剂量为18-38万u，溶栓成功8例，失败5例，成功率61.5%，在溶栓的过程中有5例在溶栓穿刺点有皮下瘀斑，无其他出血表现，也无其他重要器官栓塞情况，8例溶栓成功的患者，及时恢复正常血液透析，透析过程血流量达250-300ml/min,无血流量不足情况。溶栓失败的5例经再次手术或B超检查，明确为吻合口阻塞。

2.2溶栓效果相关分析表

溶栓效果相关分析表（n=13,x-±s)

根据运用二分类logistic回归分析显示溶栓效果与建立自体动静脉内瘘时间，尿激酶的用量无明显相关性（P值均>0.05）,但与溶栓形成时间显著相关（P=0.043，P<0.05）,溶栓失败组血栓形成时间均在6小时以上。

3、讨论

自体动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭维持血液透析患者最常用的血管通路，也是最理想的血管通路。AVF被称为血液透析病人的“生命线”，但AVF最常见的并发症是血栓的形成，术后早期血栓形成及闭塞多与手术操作有关：血管吻合技术欠佳，扭曲打折及血肿压迫等，晚期血栓形成则与穿刺后压迫不当，血液高凝状态，低血压等因素有关。[1]内瘘血栓的形成是内瘘失败的重要原因之一，往往需要再次插管或二次手术，造成病人身体非常大的痛苦，增加精神压力，增加经济负担。

对于维持性血液透析患者，内瘘的好坏影响患者的生活质量和长期生存，维持内瘘通畅，保证血透充足的血液量很重要，但AVF最常见的并发症是血栓形成。溶栓是最迅速、简便解决这一并发症的方法。本组报道AVF血栓形成溶栓治疗的13例中，成功8例，失败5例，成功率61.5%。目前药物溶栓是常用方法，vogel等报道21例成功率95%，国内多次报道自体静脉内瘘溶栓治疗。[2]本资料显示失败组溶栓时间均较长，未能使血管通路通畅。所以要求患者加强对AVF的监管，每日至少要监测内瘘通畅情况3次，及时发现血栓形成，立即溶栓治疗，提高溶栓成功率，减少病人痛苦，减轻经济负担。使病人在最短时间内维持正常的血液透析，保证生活质量不受影响，生命不受到威胁。

溶栓治疗的主要并发症是出血和栓塞性疾病，而肺栓塞是溶栓潜在的并且是最严重的并发症，发生率国外文献报道不一，有报道无肺栓塞发生，也有发生率达35-59%的报道，但无死亡病例[3]。本组资料有5例穿刺点皮肤瘀斑，发生率为38%，但无消化道出血、脑出血等。虽然没有栓塞性疾病发生，尤其是肺栓塞，但由于肺栓塞是最严重的并发症，所以在溶栓时一定要注意。在溶栓时尽量避免挤压AVF内瘘口处，因血栓最易形成的位置为内瘘口处，如在溶栓时，血栓已部分溶开，又用手压内瘘口处，血栓脱落，引起严重并发症，如果一旦发生，应及时给予处理。

AVF血栓形成的溶栓治疗，是迅速、简便、安全、有效，是其首选治疗方案，但AVF被称为透析患者的“生命线”，还是应尽量避免血栓的形成，如出现易发因素如低血压等，应积极给予处理。加强病人内瘘的自我监管，一旦出现血栓，及时溶栓处理，提高溶栓成功率。该溶栓方法及剂量安全有效，尽量减少了并发症的发生，且成功率高，此方法是迅速、简便、安全、有效，是其首选治疗方案。

参考文献

[1]戚悠飞，肖占祥.血液透析患者建立血管通路的术式选择[Ｊ].中国血液净化，2011.6.328-330.

[2