提高临床医师用血合理率持续改进PDCA循环(输血科)

提高临床医师合理用血率（持续改进案例）一、发现问题阶段：血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2013年9月-12月临床输血管理委员会、医务科会同输血科对全院的临床输血合理率进行检查（临床输血申请单、临床输血环节病历），结果发现临床医师合理用血率为93.3%，与三甲评审条款4.19.3.3不符，而合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免浪费血源、减轻患者经济负担等具有重要意义，因此，为提高临床医师合理用血率，拟成立以输血科工作人员和临床医生为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床医师合理用血率并达到100%。二、成立以输血科负责的质量改进小组（CQI）。表1质量改进小组（CQI）成员名单序号姓名职称分工1徐炜副主任技师组长2秦书斌主管技师副组长3王勇副主任技师副组长4马丽思初级检验师成员5魏旺初级检验师成员6汪芳芳初级检验师成员7何鹏飞初级检验师成员三、明确现行制度，查阅相关法律、法规。1、根据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《九江学院临床医学院/附属医院临床用血指南》规定，重新进行临床输血评估及输血效果评价制度的审定并制定临床输血适应症审核流程（试行）；2、设计检查表；表2临床输血合理性评估表临床输血合理性评估（20年月）日期住院号姓名科别床号申请医生输血指征是否合理3、根据三甲评审条款4.19.3.3A，制定临床用血质量与安全四、问题的根因分析1、2013年9月-12月调研资料：（1）2013年9月-12月临床用血合理率评估资料表3临床用血合理率评估（2013年9月-12月)时间检查次数不合理数不合理率（%）2013年9月11886.82013年10月183116.02013年11月138107.22013年12月11087.3总计549376.7图1临床用血不合理率趋势图（2）存在问题：表4临床用血不合理性原因分析时间术中出血小于600ml给予输血输血用于纠正低蛋白血症血凝检测正常而补充凝血因子APTT时间不达标提高胶体渗透压血红蛋白不达标血容量不足无输血指征2013年9月611000002013年10月800000032013年11月800101002013年12月510110总计272111113图2临床用血合理性存在问题柏拉图总结：从以上数据列表及折线图、柏拉图分析：2013年9月-12月临床用血不合理性主要存在问题为术中用血指征掌控不严及无输血指征，说明临床手术科室医生术中用血掌控不严及输注安慰血等现象严重。2、根据以上调研资料绘制鱼骨图（因果图），见下图：五、拟定改进方案1、改进目标：临床用血合理率达到100%，杜绝不合理用血。2、针对输血指征的改进措施：（1）根据输血技术规范和本院实际情况，审核制定我院的术中输血指征，明确规定术中出血＜600ml，一定不输,但需灵活掌控（若为全髋关节置换术等）；术中出血600ml-1000ml，可输可不输，尽量不输；术中出血＞1000ml，可输；（2）临床医师依照输血指征进行评估后按用血权限核准签字后申请用血；（3）输血科收到《临床输血申请单》后，依照输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血。3、针对临床医生的用血权限的改进措施：明确规定临床医生的用血权限，并尽快进行临床医生用血权限认定：（1）红细胞悬液4u及以下中级及以上医师申请；（2）红细胞悬液4u以上至8u需科主任与中级及以上医师申请；（3）8u以上需要科室主任签名申请并由医务部盖章。4、针对临床医生严格掌握用血适应症的改进措施（1）临床输血管理委员会、医务部联合输血科要求临床医生参加每年的临床用血知识培训并考核；临床科室也需自行加强对临床用血知识的学习；（2）临床输血管理委员会会同输血科制定临床输血适应症审核流程；（3）输血科要听取临床医生的意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改进，更好得为临床医生服务；（4）每月定期检查输血病历，检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩。5、针对定期检查的改进措施（1）年初将由临床输血管理委员会会同输血科制定本院的2014年度用血指标，严格控制本院的用血总量；（2）每月输血科组织输血病历检查，进行合理用血的评价及反馈，上报医务部并挂院内网公示；（3）每月分析临床用血趋势并作出总结分析并存档。（4）每月根据医务部提供的出院人数及手术台数，计算去白红悬、血浆的平均用量，上报江西省输血协会，并分析临床用血增长率与出院人数及手术台数增长率同比、环比存档。六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表，见下表：表5提高临床用血合理率改进计划表时间2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月协调会议现场调研实施改进措施资料收集七、实施阶段本案例主要通过对临床用血合理性的严格监控（包括输血申请单、输血环节病历的督查）及相关制度的培训与考核，从而达到提高临床用血合理率。临床输血管理委员会、医务部：（1）严格督导临床科室临床用血相关制度的培训；（2）会同输血科制定本院的临床输血质量与安全目标，将临床用血合理率制定为100%；同时制定了2014年度用血指标，严格控制本院的用血总量，特别是血浆的用量；（3）制定全院合理用血培训计划，邀请九江市中心血站专家来我院进行合理用血及成分用血的培训，并实施考核。（4）拟召开2014年度临床输血管理委员会第一次会议，分析总结2013年度临床用血合理性，制定临床合理用血奖惩办法。（5）制定临床输血适应症审核程序（见附件一），并挂院内网公示：输血科：每日认真审核临床输血申请单，无输血指征或输血指征不合理的申请单，应及时与临床医师联系并协调解决，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血。（2）每日严格督查环节病历输血记录，对于不合理用血，对相关科室及临床医生电话提出严重警告；对于屡教不改的临床医生，将由输血科主任与相关科室主任进行协调和宣教。（3）每月分析全院各临床科室临床用血趋势，并制定当月用血量同比及环比，做出每月临床用血合理性评估，挂内网公示，不合理用血用红字自体标注。临床科室及临床医生：（1）每月对该科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室制度培训计划并实施。（2）临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血的合理性，并上报科室主任。（3）临床医生自行学习《临床输血技术规范》等法规。八、检查阶段通过收集数据显示：临床医师临床用血合理率已由93.3%提高至100%，且去白红悬及血浆用量得到明显控制，均低于计划用量及2013年同期用量（见附件二）。九、处理阶段1.每月督导记录已作出分析并存档。2.标准化：培训、督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；3.持续监测：以较长周期数据收集，至临床用血合理率稳定在100%；4.进一步改进空间：规范临床合理用血，进一步将临床用血合理率稳定在100%，杜绝不合理用血。5、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：九江学院附属医院持续质量改进记录表2014年度：临床输血管理委员会、医务部、输血科：提高临床用血合理率：2014-0011.监测项目：提高临床用血合理率2.设立预期目标：100%3.监测结果：2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月92.7%93.5%89.6%100%100%100%4.问题叙述：临床用血合理率低，致使临床出现滥用血现象，导致血源浪费，输血不良反应及由输血造成传染病感染的发生几率增加，患者经济负担加重。5.原因分析：⑴制度：①临床科室输血相关法规培训力度低；②临床输血管理委员会对全院的培训开展次数较少；③临床用血相关制度执行力度低；④督查结果未与临床医师用血权限及绩效挂钩；⑤无输血适应症审核流程。⑵人员：①临床医师对各种血液制品输注的适应症掌握不严；②临床科室质量与安全小组及上级医师监控不到位；③手术前未预测手中出血量；④⑤，致使临床科室临床用血制度知晓率低，特别是各种血液制品输注的适应症掌握不够；②临床科室质量与安全小组及上级医师监控力度低；③手术前未预测手中出血量。⑶输血科：①与临床医生交流沟通的能力不高；②对输血指征（特别是术中输血的指征）把握不严；③督查力度低。⑷环境：：信息系统中无法查阅临床输血申请单信息。6.是否展开调查与改进：□√展开PDCA调查与改进□偶发事件，不需调查计划（Plan）：1.改进方案⑴加强对临床医师临床输血相关制度培训，并将临床用血合理性与临床用血权限及绩效挂钩；⑵加强对临床输血申请单和输血记录的审核，杜绝不合理用血；⑶临床科室加强对临床医师的监控，并将临床合理用血制度与其他制度相联系，严格掌握输血指征；⑷临床用血相关职能部门加强对临床科室及临床医师的督导，并制定2014年度计划用血，总结分析每月临床用血合理性。2.时间：2014-1-1实施（Do）：1.制定临床输血适应症审核流程；2.拟定于2014年3月召开临床输血管理委员会第一次会议；3.制定了2014年度全院医护人员临床合理用血培训计划，将邀请九江市中心血站专家做专题讲座；4.督查临床科室培训记录和月度总结；5.输血科工作人员每日对临床输血申请单进行审核，对不合理用血予以退回；每月对临床用血合理性进行评估、总结、分析，并挂院内网公示；6.严格控制血浆输注适应症；7.每月组织输血工作人员开展科会学习，以提高与临床医师交流沟通的能力。处理（Act）:1.标准化：培训、督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；2.持续监测：以较长周期数据收集，至临床用血合理率稳定在100%；3.进一步改进空间：规范临床合理用血，进一步将临床用血合理率稳定在100%，杜绝不合理用血。检查（Check）:1.制定流程后挂院内网公示（见附件一：临床输血前审核流程）；2.2014年3月28日召开了临床输血管理委员会第一次会议；，会上总结了2013年度临床用血合理性分析，并制定了临床用血奖惩办法；3.输血科工作人员每日接到临床输血申请单后严格进行了审核，对于不合理用血严禁发血；4.临床输血管理委员会每月对临床用血合理性进行评估、总结、分析，对不合理用血的临床医师口头告警；5.自2014年1月至今，每月去白红悬及血浆用量均得到较好的控制（见附件二：2014年临床用血趋势图）；6.已于信息科联系，重新修改输血申请单模板，杜绝印刷版输血申请单；7.通过改进措施的实施，临床用血合理性已由93.3%提高至100%，符合临床输血质量与安全目标。改进后监控数据追踪日期2014.42014.52014.6100%100%100%十、检讨与改进通过本次《提高临床医师用血合理率》的PDCA循环活动，目前临床用血合理率已稳定为100%，去白红悬及血浆用量得到较好的控制，但主要是通过输血科人员对每日输血申请单的审核及每月进行大量的输血病历检查以进行合理用血的评价，工作量大；临床医师合理用血的意识单薄；信息系统的不支持，数据收集不全面，质量改进小组分析能力欠缺；PDCA循环周期较短等原因，致使本次PDCA循环实施并不顺畅；因此，各临床医生仍需加强临床合理用血的理念，掌握各种血液制品的输注指征，在申请用血前，加强审核；输血科工作人员对不合理用血坚决不发，从用血环节的开端进行控制，因此才能达到长期的效果。在下个持续改进中，重点结合电子病历，将患者病情、检测结果进行分析，并与临床用血指征与输血申请相结合，持续稳定临床用血合理率100%，并将此作为下一个PDCA的改进内容。临床输血管理委员会医务部输血科