器官功能不全与衰竭课件

3第十二章器官功能不全与衰竭器官功能不全与衰竭

3第十二章器官功能不全与衰竭重点内容：多器官功能障碍综合征（MODS）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病基础和防治3第十二章器官功能不全与衰竭多器官功能障碍综合征：严重感染、创伤和休克等情况导致多器官或系统同时或序贯性地发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征（MODS），一般是二个以上系统或器官功能障碍或衰竭。在发病机制上是一个全身性动态发展的病理生理过程。第一节多器官功能障碍综合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)3第十二章器官功能不全与衰竭一、发病机制一）病因严重创伤或大手术所致的损伤或失血、失液严重感染休克心跳呼吸骤停后出血性坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻输血失误（溶血、细菌污染反应）慢性疾病：肝硬化、慢性肾病3第十二章器官功能不全与衰竭二）可能机制1.学说一（hypothesisone）：全身炎性反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)严重损伤机体全身炎性反应综合征免疫细胞、内皮细胞、单核－吞噬细胞系统TNF、IL-1、IL-2、IL-6组胺，缓激肽、NO、TXA2、心肌抑制因子，白三烯，C3a，C5a全身内皮细胞损伤、微血栓形成，微循环障碍等炎性反应系统、器官功能障碍代偿性抗炎性反应综合征抗炎介质IL-4、IL-10(－)(－)3第十二章器官功能不全与衰竭2.学说二（hypothesistwo）：肠道屏障功能障碍危重病、创伤等肠粘膜血液灌注不足缺氧性损伤肠道细菌移位，进入血液循环肠源性感染多种炎性介质释放器官损害肠道区域性血液中中性粒细胞被预激与血管内皮细胞相互作用炎性反应3第十二章器官功能不全与衰竭二、临床表现及诊断速发型：原发急症发病24小时后二个以上器官、系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF迟发型：首先出现一个重要的系统或器官功能障碍，如心或肺或肾，在某种诱因，如感染，继而发生更多的器官系统功能障碍临床表现3第十二章器官功能不全与衰竭临床表现及其诊断器官或系统病症临床表现监测心急性心力衰竭心动过速，心律失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少平均动脉压降低，微循环失常肺ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常肾ARF无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010±，尿钠、血肌酐增多胃肠应激性溃疡,肠麻痹进展时呕血、便血、腹胀、肠音弱胃镜检查见病变肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志异常化验肝功能异常，血胆红素升高脑急性中枢神经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退凝血功能DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可异常3第十二章器官功能不全与衰竭早期诊断MODS时，应注意：1.MODS高危因素：严重感染、创伤、大面积烧伤、急性重症胰腺炎2.SIRS加二个以上器官功能障碍，排除其它病理情况下所致的器官功能障碍3.MODS的特点：序贯地出现多个器官功能障碍，而且被累及器官可能是远距离器官。如临床常见肺衰竭后序贯地出现肝、胃肠及肾衰竭3第十二章器官功能不全与衰竭4.重视器官功能障碍，早期诊断，及时治疗5.某些器官功能障碍时有明显的临床表现，如心血管、肺、肾，而另一些器官系统只有严重功能障碍时才有明显的临床表现，如肝、胃肠及血液系统，早期进行器官功能的监测，如胃肠粘膜内pHi监测胃肠的血流灌注状况，尽早诊断器官功能障碍器官功能障碍衰竭好转3第十二章器官功能不全与衰竭三、预防和治疗原则：积极预防ARDS发生综合治疗器官功能支持3第十二章器官功能不全与衰竭一）高度重视病人的呼吸及循环功能尽早纠正低血容量、低组织灌流和缺氧，强调合理使用血管活性药物、辅助装置、机械通气。及时纠正失血、失液、休克、通气或换气功能障碍3第十二章器官功能不全与衰竭二）积极预防和治疗感染感染灶必须及时引流，清除坏死组织根据致病菌和药敏试验选择有效抗生素，常选择数种抗生素联合应用警惕医源性感染（iatrogenicinfection），如体腔导管和血管内插管操作及早治疗首发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，阻止MODS的进展3第十二章器官功能不全与衰竭维护胃肠粘膜屏障功能，防止细菌及毒素移位①维持有效胃肠血流灌注（pHi）②尽可能采用胃肠内营养，恢复胃肠功能全身支持疗法：纠正体液、电解质及酸碱平衡紊乱，改善全身营养状况免疫调节治疗采用特异性的细胞因子抗体或其拮抗剂或血液净化，阻断SIRS的进展，如内毒素、TNFα、IL-1等，但临床观察疗效欠佳，有待于进一步探索3第十二章器官功能不全与衰竭一.

定义：各种原因引起的急性肾功能损害，并出现氮质血症、水电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。往往以尿量突然减少作为标志少尿（oliguria）：＜400ml/24小时无尿（anuria）：＜100ml/24小时非少尿型急性肾衰竭：尿量＞800ml/24小时，血尿素氮、肌酐进行性增高第二节

急性肾衰竭

（acuterenalfailure,ARF）3第十二章器官功能不全与衰竭二．病因及分类肾前性：出血、休克及脱水等致肾灌注不足→可逆性肾肌酐清除率下降。早期是功能性的，但若处理不及时→继发急性肾小管坏死肾性：肾缺血或中毒等致肾损伤，主要形式表现为急性肾小管坏死出血、脱水、严重感染→肾小管上皮细胞损伤肾中毒：氨基甙类抗生素、重金属、蛇毒、鱼胆等肾后性：肾的尿液排出受阻，如双侧输尿管受压，前列腺增生等，梗阻解除后肾功能尚可恢复3第十二章器官功能不全与衰竭肾缺血

全身动脉血压下降：MAP＜90mmHg→GFR↓

肾内收缩/舒张血管物质失衡1.前列环素（PGI2）/血栓素（TXA2）2.肾素-血管紧张素系统紊乱肾供血不足→AgⅡ产生↑3.内皮素（ET）/内皮源性舒张因子（EDRF）三．发病机制(1)3第十二章器官功能不全与衰竭三．发病机制(2)肾小管上皮细胞变性坏死：多由肾持续缺血或肾毒性物质所致（致病因子→肾小管上皮细胞钙内流→激活了NOS、细胞溶解蛋白酶→肾小管上皮细胞变性、坏死肾小管机械性堵塞：溶血后血红蛋白、挤压伤后肌红蛋白堵塞肾小管缺血-再灌注损伤：肾血供恢复后产生大量的氧自由基等→进一步加重肾损伤药物或感染致间质性肾炎：β-内酰胺类、磺胺类、利福平或细菌、病毒感染→急性间质性肾炎非少尿性急性肾衰竭：肾单位损伤与液体动力学变化不致，肾小球与肾小管损害程度不一致3第十二章器官功能不全与衰竭少尿或无尿期多尿期恢复期四、临床表现3第十二章器官功能不全与衰竭一）少尿或无尿期：一般1-2周，可长达四周以上1.水电解质、酸碱平衡紊乱水中毒：高血压、肺水肿、脑水肿、心衰竭等，表现为恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等高血钾症：血钾＞5.5

mmol/L，是ARF死亡的常见原因之一临床表现：全身无力、口唇肢体麻木、神志恍惚、烦躁、腱反射减退、心律失常、心动过缓，ECG可出现T波高尖、心跳骤停高血钾引起的心电图改变

MartynJA,etal.Succinylcholine-inducedhyperkalemiainacquiredpathologicstates:etiologicfactorsandmolecularmechanisms.Anesthesiology,2006,104(1):158-69.3第十二章器官功能不全与衰竭高镁血症：血清镁浓度＞1.1mmol/L，正常时体内40%镁由尿排出。高血镁时主要引起神经肌肉传导障碍，表现为麻木、乏力、呼吸抑制甚至心跳骤停高磷血症及低钙血症：肾衰竭后大部分磷转向消化道排泄时，与钙结合生成磷酸钙，而出现低钙血症低钠和低氯血症：是体内水过多，血钠被稀释之故，患者可出现疲乏，淡漠，运动失调、嗜睡、谵妄、甚至昏迷3第十二章器官功能不全与衰竭代谢性酸中毒：是急性肾衰竭少尿期最主要的病理生理变化之一机制：肾小管丢失碱基过多

酸性代谢产物排出障碍：硫酸盐、磷酸盐表现：面部潮红，呼吸深而快，呼气带酮味等，严重者可嗜睡，甚至昏迷代谢产物堆积

机制：蛋白质终末代谢产物不能经肾排泄导致血

尿素氮和肌酐浓度升高

表现：一般症状外，可并发心包炎、心肌病变等3第十二章器官功能不全与衰竭出血

机制：毛细血管脆性增加血小板功能下降

凝血因子减少

表现：口腔粘膜或胃肠道出血3第十二章器官功能不全与衰竭二）多尿期

一般病程2周左右，尿量不断增多，最多可达3000ml以上，可出现低血钠、低血钾、低血钙、低血镁和脱水等电解质紊乱，该期极易合并感染，严重者危及生命三）恢复期

病程达数月才能恢复正常，患者将仍消瘦、贫血，衰弱、应避免出现并发症甚至慢性肾衰竭3第十二章器官功能不全与衰竭五、诊断病史及体格检查、特殊检查:

严重创伤、感染及中毒病史、B超检查尿量及尿液检查24小时尿量尿液检查：物理现状、尿比重或渗透压测定（1.010-1.014）、尿常规检查、尿钠浓度（急性肾衰竭多＞40mmol/L）血液检查血尿素和肌酐进行性增高血电解质及pH测定补液试验或利尿剂试验，现少用3第十二章器官功能不全与衰竭六、治疗

原则

严格记录出入水量

全身支持疗法（营养和热量供给）高血钾防治（内环境恒定）严重感染防治3第十二章器官功能不全与衰竭一）少尿期治疗1.利尿剂甘露醇：渗透性利尿，冲洗肾水管１２.５-２５.０g/次呋塞米：４０-２００mg/２h，直至出现尿液少剂量多巴胺：０.５-２μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ，扩张肾血管，增加肾血流量3第十二章器官功能不全与衰竭2.限制水分摄入量出为入，体重每天减少０.５ｋｇ较好每日补液量＝显性失水+非显性失水-内生水（显性失水为尿粪、失血、引流液等总和，非显性失水５００-１０００ｍｌ/天，内生水５００ｍｌ／天）3第十二章器官功能不全与衰竭3.防治高血钾预防严格控制钾摄入控制感染清除体内坏死组织纠正酸中毒治疗１０％葡萄糖酸钙１０-２０ｍｌ５％碳酸氢钠１００-１２５ｍｌ葡萄糖+胰岛素（４：１）透析3第十二章器官功能不全与衰竭4.纠正代谢性酸中毒当血浆HCO3ˉ低于１５mmol

/Ｌ才考虑

使用ＮａＨＣＯ３(5%碳酸氢钠10ml=HCO3ˉ6mmol)[正常HCO3ˉ-实际HCO3ˉ]·BW·0.4(mmol)5.血液净化：当血肌酐＞４４０μmol/Ｌ血钾＞６.５mmol／Ｌ考虑使用血液透析腹膜透析超滤3第十二章器官功能不全与衰竭6.营养疗法：给予足够蛋白质，抑制分解代谢，碳水化合物和脂肪提供足够热量7.感染防治警惕各种导管所致感染避免肾毒性及含钾抗生素3第十二章器官功能不全与衰竭二）多尿期治疗大致同少尿期，需注重纠正水电解平衡紊乱，一般补充前一天尿量的１/２至２/３，并口服钾（３-５ｇ／ｄ）3第十二章器官功能不全与衰竭第三节急性呼吸窘迫综合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）

急性呼吸窘迫综合征定义：创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以肺部弥散性浸润、肺顺应性下降及严重低氧血症为特征，称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3第十二章器官功能不全与衰竭一、病因1.损伤肺损伤：挫伤、呼吸道烧伤、冲击伤、烟雾、毒气吸入、氧中毒、溺水、胃内容物误吸肺栓塞：脂肪、羊水大手术后肺损伤：如体外循环肺直接损伤间接损伤3第十二章器官功能不全与衰竭2.感染：肺部感染、全身感染3.休克、DIC4.严重疾病：出血性坏死性胰腺炎、肾衰竭、肝衰竭5.其它：严重颅脑外伤、药物中毒（海洛因、巴比妥类）3第十二章器官功能不全与衰竭二、发病机制致病因素肺血管内皮肺泡上皮中性粒细胞、肺泡内巨噬细胞蛋白酶、氧自由基、炎性介质、花生四烯酸代谢产物肺小支气管收缩、血管通透性↑，肺小血管栓塞、间质性水肿、通气/血流比值失常弥散性肺部浸润、顺应性下降、严重低氧血症3第十二章器官功能不全与衰竭三、临床表现早期：呼吸频率加快（>30bpm）、呼吸窘迫，但一般吸氧不能缓解，无发绀、肺部听诊及胸部X线片无异常晚期：明显呼吸困难、发绀、肺部有罗音、胸部X线片有广泛阴影，甚至意识障碍3第十二章器官功能不全与衰竭四、诊断在创伤、感染等情况下，若呼吸频率超过30bpm，呼吸窘迫，排除心衰竭，肺不张，肺部感染等情况，就应考虑ARDS。同时应结合下列监测指标1.动脉血气：一般PaO2<60mmHgPaO2/FiO2≤200