肾内科基础知识与肾性高血压常识课件

4-肾内科基础知识与高血压肾内科基础知识与肾性高血压常识

4-肾内科基础知识与高血压学习目的了解肾脏基本结构,功能了解肾科常用检查了解肾脏与高血压的关系肾科选择降压药物的基本考虑络活喜在肾科用药的优势分析4-肾内科基础知识与高血压肾脏的解剖膈膈下腔静脉右肾腹主动脉输尿管直肠左肾上腺左肾肾动脉肾静脉膀胱肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为10-12CM长、6-7CM宽、3-4CM厚4-肾内科基础知识与高血压肾单位是肾脏的基本功能单位，共有170-240万个，由肾小体和肾小管组成。皮质肾单位和近髓肾单位皮质肾单位占90%，近髓肾单位占10－20%4-肾内科基础知识与高血压肾小球入球小动脉出球小动脉肾小管生成原尿肾小球内血管总面积达1.5－2.0m2以上血液中的水和小分子溶质可以滤过而形成原尿（180L/D)单位时间（每分钟）两肾生成的原尿（超滤液）量称为肾小球滤过率（GFR）影响GFR的因素：滤过面积、通透性、肾小球毛细血管血压、肾血浆流量等4-肾内科基础知识与高血压肾小管和集合管肾小管细分为近端小管、髓袢、远端小管重吸收：原尿中约99％的水、葡萄糖100％、钠、尿素等分泌：肌酐、尿酸、钾离子等最后终尿约为1.5L左右各种利尿剂作用的部位4-肾内科基础知识与高血压4-肾内科基础知识与高血压肾小球旁器足细胞体入球微动脉致密斑出球微动脉出球微动脉球旁细胞

次级突起毛细血管腔肾小囊壁E:内皮细胞M:内系膜细胞4-肾内科基础知识与高血压肾脏的基本功能排除代谢终产物：水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定：

调节体液量和渗透压维持电解质与酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素(肾素-血管紧张素-醛固酮系统),前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官4-肾内科基础知识与高血压肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能，分泌激素重吸收：水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌终尿4-肾内科基础知识与高血压肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统XARB保钠排钾ACEIX4-肾内科基础知识与高血压肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素

1,25-二羟胆骨化醇4-肾内科基础知识与高血压肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血

2微球蛋白(

2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、

2-MG、

1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验4-肾内科基础知识与高血压蛋白尿正常人尿液中每日蛋白质排泄量≤100mg蛋白尿：≥150mg/d。肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。 原因多种：肾小球滤过膜的机械损害、电荷的变化、血流动力学变化等。4-肾内科基础知识与高血压尿微量清蛋白正常人尿清蛋白排出率（UAE）为5-30mg/24h，超过30mg/24h称微量清蛋白尿。临床意义①糖尿病微量清蛋白排出率持续大于20-200μg/min(24小时尿分率>70μg/min，相当于30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标；②尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等；③高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。4-肾内科基础知识与高血压尿蛋白导致肾功能恶化蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。4-肾内科基础知识与高血压是进展性肾损害的预测因子是心血管整体发病率的预测因子蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象肾内血管反应性扩张减弱的标志，肾小管间质损害的初始和促进因素WHO/ISH高血压防治指南

蛋白尿<1g/d的个体

≤130/80mmHg

蛋白尿≥1g/d的个体

≤125/75mmHgJAMA.2001Jul25;286(4):421-6.蛋白尿4-肾内科基础知识与高血压肾小球滤过率（GFR）评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR正常：80-120ml/min肾小球滤过功能4-肾内科基础知识与高血压肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血

2微球蛋白(

2-MG)浓度血尿酸4-肾内科基础知识与高血压原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)

同时每分钟尿量稳定(V)

测定尿中菊粉浓度（Uin)4-肾内科基础知识与高血压计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR

目前是测定GFR的金指标缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研4-肾内科基础知识与高血压肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定（99锝－DTPA）

血

2微球蛋白(

2-MG)浓度血尿酸4-肾内科基础知识与高血压原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

4-肾内科基础知识与高血压标本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）4-肾内科基础知识与高血压计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min4-肾内科基础知识与高血压Cockcroft公式：

[140

年龄（岁）]

体重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐浓度（mg/dL）

72[140

年龄（岁）]

体重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐浓度（mg/dL）

85--不适用于老年、儿童、肥胖者4-肾内科基础知识与高血压影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗4-肾内科基础知识与高血压肾脏疾病概述肾小球病(原发性、继发性）:临床表现:血尿、蛋白尿、高血压、浮肿是我国引起肾衰的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病：急、慢性间质性肾炎肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎4-肾内科基础知识与高血压慢性肾脏病

（ChronickidneydiseaseorCKD)1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：

病理学检查异常血、尿成分异常影像学检查异常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤4-肾内科基础知识与高血压慢性肾脏病的分期

2006年《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤,GFR正常或增加≥902肾损伤,GFR轻度下降60~893GFR中度下降30~594GFR严重下降15~295肾衰竭<15或透析4-肾内科基础知识与高血压终末期肾病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)

一般指的是慢性肾脏病CKD的第5期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、肾小球滤过率（GFR）小于15ml/1.73m2/min、不足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）的阶段。

4-肾内科基础知识与高血压慢性肾衰分期肾功能不全代偿期

肌酐清除率(Ccr)50-80毫升/分(ml/min)

血肌酐（Scr）1.6-2.0毫克/分(mg/dl)肾功能不全失代偿期

Ccr20-50ml/min,Scr1.2-5.0mg/dl肾功能衰竭期（尿毒症前期）：

Ccr10－20ml/min,Scr5.1-7.9mg/dl尿毒症期Ccr

10ml/min,Scr

8.0mg/dl

----*根据1992年全国肾小球疾病座谈会的意见（详见“中华内科杂志”1993年第2期)4-肾内科基础知识与高血压慢性肾病是世界性公共健康问题美国*日本**中国***慢性肾病的发病率10.9%ND慢性肾病病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万终末期肾病年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿*USRDS1998，**JSDT，2000**中华肾脏病学会透析、肾移植登记19994-肾内科基础知识与高血压

我国CKD总患病率高达10.8%中国CKD现患病率抽样调查TheLancet.2012;379:815-22.CKD分期患病率4-肾内科基础知识与高血压CKD是心血管病的危险因素心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%）CKD病人CVD死亡率较一般人群高10~30倍NEJM1998：339：799中华肾脏病杂志20004-肾内科基础知识与高血压肾功能减退,心血管事件发生率显著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生率%16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新发生ASCVD复发ASCVD4-肾内科基础知识与高血压GFR和将来发生心血管事件的关系FromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)prospectivelongitudinalcohortstudyof15,792subjects45-64yrold.ASCVD=atheroscleroticcardiovasculardisease.GFR=glomerularfiltrationrate.ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value<0.001自基线起的时间(天)未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.964-肾内科基础知识与高血压肾脏疾病与高血压的关系

互为因果，恶性循环高血压肾病加速加重引起恶化4-肾内科基础知识与高血压高血压与肾脏损伤的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤 高血压 肾小动脉硬化 肾小球缺血 高血压 肾小球内高压、高灌注、高滤过

——两者最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻力）导致高血压

肾实质性高血压

4-肾内科基础知识与高血压肾性高血压肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压,约占成人高血压的5～10％。一为肾实质病变(肾实质性高血压

)，如肾小球炎、肾小球硬化、肾肿瘤。二是肾血管病(肾血管性高血压

)，如动脉粥样硬化，肾动脉狭窄、.4-肾内科基础知识与高血压肾性高血压肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统活性增强血管收缩，外周阻力增加肾素依赖性高血压钠水潴留钠依赖性高血压肾分泌的抗高血压物质减少

前列腺素类物质减少

4-肾内科基础知识与高血压肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用受体组滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用（如ACEI、ARB）对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种

多种；小量

大量降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉自身调节能力一日之中不宜波动太大——系统血压波动直接影响PGC肾移植术后的高血压肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性4-肾内科基础知识与高血压美国JNC7/2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版

合并糖尿病的高血压个体

≤130/80mmHg2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版

合并肾病的高血压个体 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南

蛋白尿<1g/d的个体 ≤130/80mmHg

蛋白尿≥1g/d的个体≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保护肾脏－需要更严格的血压控制目标4-肾内科基础知识与高血压慢性肾病高血压的三大降压治疗目标JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI

慢性肾病高血压和降压药物指南1.严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天:目标血压则更低2.保护肾脏,延缓肾病进展3.降低心血管疾病危险JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.4-肾内科基础知识与高血压降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药血脂血糖血尿酸利尿药

ACEI

无ARB无无

钙拮抗剂无无无

受体阻滞剂

无

受体阻滞剂

无4-肾内科基础知识与高血压肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统XARB保钠排钾ACEIX4-肾内科基础知识与高血压血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的作用血管：激活血管平滑肌细胞的血管紧张素Ⅱ受体，引起血管收缩，增加外周血管阻力，此为直接作用；AngⅡ能间接促进外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素和增加中枢交感神经放电，从而导致外周交感神经张力增高，引起全身广泛的血管收缩。肾脏：直接收缩肾脏血管及增加肾交感神经张力，降低肾血流量，降低髓质的血流量可减少钠的排泄；促进醛固酮合成与分泌，增加水钠潴留。4-肾内科基础知识与高血压ACEI的优势血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过)而发挥的效应：(1)ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内“三高”；(2)ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，故又能直接使肾小球内“三高”降低。ACEI使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白4-肾内科基础知识与高血压ACEI的优势非血液动力学效应是指减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积而起的效应：(1)血管紧张素Ⅱ(AⅡ)能刺激肾小球细胞合成ECM，ACEI阻断了AⅡ产生，故能减少ECM生成；(2)AⅡ还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成，故能使纤溶酶原转换成纤溶酶减少，进而使金属基质蛋白酶(MMP)产生减少，纤溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AⅡ能通过上述机制减少ECM降解，ACEI阻断了AⅡ生成，即有利ECM降解。

4-肾内科基础知识与高血压应用ACEI治疗时的注意事项

当SCr<354μmol/L(40mg/L)时可应用ACEI降血压及保护肾功能，但是必须密切监测血钾及SCr。一旦出现SCr增高，需区分其为正常或异常反应：若增幅不超过50%，且不停药能在两周内复原者，为正常药物反应，不应停用ACEI；但是，如果SCr增幅超过50%，或绝对值超过133μmol/L(15mg/L)，服药两周未见下降时，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。肾功能不全严重至SCr>354μmol/L(40mg/L)时应禁用ACEI。但如果病人已发展至终末肾衰竭进入透析后，为了控制高血压又可应用ACEI。咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用4-肾内科基础知识与高血压钙通道阻滞剂(CCB)

有学者认为，双氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。故而肾小球内“三高”不但不能降低，反而可能增加，对保护肾脏不利。近年临床研究的结果显示：用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性(主要是肾小球疾病)高血压时，对肾脏有无保护作用关键要看能否将系统高血压控制到目标值。只要把系统高血压降达目标值，双氢吡啶类CCB肯定对肾脏具有保护作用，此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”的血液动力学变化得到改善。双氢吡啶类CCB的非血液动力学的肾脏保护作用：该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质捕获，减弱生长因子有丝分裂反应，抑制自由基形成，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，它们都可能对保护病肾有益。

4-肾内科基础知识与高血压CCB对出入球小动脉作用的新证据KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.通常的观点CCB主要扩张入球小动脉→肾小球压力↑

→对肾小球产生不利影响新证据(2007年发表)不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型4-肾内科基础知识与高血压N-型Ca2+通道

同时分布于出/入球小动脉L-型Ca2+通道

仅分布于入球小动脉KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.络活喜同时作用于

L,N,-型通道硝苯地平仅作用于

L-型通道通道亚型的分布&CCB作用的不同4-肾内科基础知识与高血压2003ESC/ESH指南2007ESC/ESH指南抗高血压药物的联合使用4-肾内科基础知识与高血压肾移植术后的高血压肾移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，高血压的总体发生率约25-95%原因：免疫抑制剂（环孢菌素、类固醇）、容量扩张、异体移植失败、其他（内皮素、接受高血压捐献者的肾脏）4-肾内科基础知识与高血压环孢菌素1993年开始引入临床，极大的提高了器官移植者的长期生存率。副作用：高血压、中毒性肾损害、肝脏毒性钙通道阻滞剂能阻断环孢菌素的高血压等很多副作用Hypertension.2000Oct;36(4):642-74-肾内科基础知识与高血压AbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-7最大浓度Cmax(ng/ml)(服药第一剂)半衰期T1/2(h)(服药最后一剂)氨氯地平药代动力学不受肾功能下降影响肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)4-肾内科基础知识与高血压对于肾移植患者络活喜®与环孢