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文档简介

病历文书管理规定1.前言为了规范医院的病历文书管理工作，保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，特订立本规定。2.术语定义病历：指记录患者疾病信息、诊疗过程、医疗决策和治疗效果等内容的文书资料。病历文书：指完整记录患者信息、诊断、治疗等过程的文件或记录，包含病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等等。3.病历文书的书写要求3.1病历文书应以患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息作为标题，确保唯一性和准确性。3.2病历文书必需由主治医生亲自书写，签名并注明日期，若需要修改，应标注修改时间和修改理由。3.3清楚、准确、完整是病历文书书写的基本要求，医生应使用规范的医学术语和诊断代码，并描述患者的病情及处理措施。4.病历文书的保管与归档4.1病历文书应依照医院的统一分类规定进行整理、归档，并采用电子化管理方式进行保管。4.2纸质病历文书应妥当保管，并订立定期巡查制度，防止病历遗失或损坏。4.3电子病历文书应采取合理的技术手段进行备份和存储，确保数据的安全和完整性。4.4对于已经解除就诊关系的患者，病历文书应保存至少10年。4.5病历文书的查阅、借阅及出具复印件应符合相关法律法规的规定。5.病历文书的保密与审核5.1医院对患者的个人隐私信息进行保密，任何人员不得非法取得、泄露或窜改患者病历文书。5.2医院应定期进行病历文书的质量抽查和审核工作，发现问题及时矫正并追究相关责任人的责任。5.3病历文书审核应由专职医务人员进行，确保病历的准确性、可读性和规范性。6.病历文书的查询与适用6.1患者及其亲属有权查询和复印患者本人的病历文书，应遵守医院规定的相关流程和规定，供应相关身份证件。6.2医生在诊疗过程中应及时查询和阅读患者的病历文书，以确保准确了解患者的病情和医疗过程。6.3病历文书在医学研究、医学教学和法律诉讼等特定情况下可以适用，并应注明适用目的和范围。7.违规和惩罚7.1医务人员违反病历文书管理规定的，按医院规章制度予以相应惩罚，并追究其法律责任。7.2医院对病历文书管理存在重点问题的，将被纳入医院的质量安全管理评价体系，并采取相应措施加以整改。8.规定的执行和监督8.1医院应建立健全病历文书管理制度，明确责任分工，确保规定得到有效执行并监督。8.2监督部门应加强对医院病历文书管理工作的监督，对违规行为及时处理和整改。8.3患者及其亲属有权供应对病历文书管理的建议和投诉，医院应及时处理和回复，并做好相关记录。9.附则9.1本规章制度的解释权归医院管理负责人全部，并可以依据情况进行调整和增补

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