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文档简介

当代青年干眼相关诱发因素的调查问卷1、您的性别是【单选题】○男○女2、您的年龄?【单选题】○15周岁以下○15到34周岁○34周岁以上3、受教育程度?【单选题】○小学○初中○高中○大学及以上4、您是否确诊为干眼？【单选题】○是○否5、您的眼睛是否有以下症状？【多选题】□干涩□容易疲倦□有异物感□痛灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感等□无上述症状6、您出现上述症状是否伴随其他眼病？【单选题】○是○否7、是否有隐形眼镜佩戴史？【单选题】○是○否8、佩戴隐形眼镜的频率？【单选题】○基本上每天都戴○一周2-4次○一个月5次以下9、每次佩戴隐形眼镜的时间？【单选题】○4个小时以下○4-6小时○6小时以上10、平均每天使用电子产品的时间?【单选题】○1小时以内○2-3小时○3-4小时○4小时以上11、是否经常使用眼药水或者人工泪液？【单选题】○有，每天三次以上○有，每天一两次○无12、需要长时间用眼过程中是否注意让眼睛适当休息【单选题】○是○否13、当感觉到眼睛疲劳时的应对方法【多选题】□揉眼睛□远眺□眼药水□其他14、工作或者学习环境是否较长时间有强光【单选题】○有强光○无15、每日饮水量【单选题】○500ml以下○500-1000ml○1000ml以上16、是否吸烟及吸烟频率【单选题】○无○每天5根以下○每天5-20根○20根以上17、是否化眼妆【单选题】○是○否18、是否经常在空调室【单选题】○是○否19、是否饮酒及饮酒频率【单选题】○无○有，平均一周500ml以内○有，平均每天100-300ml○有，平均每天大于3

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