OCT在冠脉介入中应用的共识解读

OCT在冠脉介入中应用的共识解读腔内影像学在冠心病诊疗领域发挥着越来越重要的作用，光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）是目前分辨最高的腔内影像学技术。随着越来越多的循证医学证据的出现，OCT在冠脉介入指南中的地位越来越高，2013ESC的稳定性冠心病治疗指南中，对OCT术前评估病变特征以及术中优化支架置入的推荐均为Ⅱb类推荐，总体证据水平等同于IVUS1，到2014年ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）的联合发布的PCI指南中，将OCT对优化PCI的推荐等级提升到Ⅱa类2。随着OCT在指南中推荐级别的升高，OCT在我国冠脉介入诊疗中的应用也得到迅速推广，然而如何规范和合理的应用OCT，使其助力心血管精准医疗是当前冠脉介入诊疗中亟待解决的问题。

因此，我们受中华医学会心血管病分会的委托，组织国内长期从事冠状动脉介入诊疗及影像学研究的心血管专家，通过结合循证医学和临床实践经验共同制定了首部OCT专家共识。共识主要对OCT成像方法、图像解读以及应用指征进行了详细的解介绍，希望通过这种共识性文件规范和指导OCT在冠心病诊疗领域中的应用。

首先，获取高质量的OCT图像是指导后续介入操作的基础，介入医生需要特别注意一些影响OCT成像质量的因素，例如指引导管未同轴、术者推注对比剂与图像采集不同步、成像导管内有血液或气泡残留、病变严重狭窄等。还需要注意的是，对OCT图像的正确解读也是规范其应用的基石。本共识中也对正常冠状动脉血管壁和动脉粥样硬化斑块（纤维斑块、钙化斑块、脂质斑块）的OCT图像给予了详细解释。此外，越来越多的研究表明OCT检测到的一些斑块细微结构与斑块的稳定性及临床事件密切相关。

虽然OCT作为一种非常重要的腔内影像学技术，但是临床实践中对OCT使用指征，以及它的指导意义模糊化，势必会阻碍发挥其重要的指导作用。本共识中结合冠状动脉介入诊疗经验及近年发表的OCT临床研究结果，对OCT在介入诊疗中什么情况下用，怎么用，图像怎么解读，如何指导介入策略等做了系统阐述和归纳，以便介入医生使用OCT时能够有的放矢，更好的规范其应用，优化介入诊疗，改善患者预后，实现精准诊断，精准治疗的目标。

1.OCT在易损斑块诊疗中的作用

OCT定义下的薄纤维帽粥样硬化斑块与病理学有高度的吻合性3，是斑块快速进展的独立预测因子4。OCT研究发现，他汀类药物可显著增加脂质斑块纤维帽厚度，减少纤维帽中巨噬细胞含量5－7，从而稳定易损斑块，改善冠心病患者的临床预后8,9。

2.OCT对ACS罪犯病变的判定

研究表明，造成ACS的3个主要病理学机制包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节10。不同的ACS罪犯病变在治疗策略及患者临床预后方面存在一定的差异，OCT7及病理学10研究发现，ST段抬高型心肌梗死患者多由斑块破裂导致，罪犯病变管腔面积较小，且血栓负荷较大（以红色血栓为主），而非ST段抬高型ACS患者多由斑块侵蚀导致，罪犯病变处管腔面积较大，血栓负荷较小（以白色血栓为主）11。对于急性心肌梗死患者，目前通常采用的治疗策略是植入支架，但是这种“一刀切”的治疗策略是否为患者真正的临床获益的？是否有一部分ACS患者可以避免植入支架呢？我们中心开展的EROSION研究为我们提供了循证证据，EROSION造影结果分析发现抽栓前39例（65％）患者TIMI血流0/1级，取栓后所有患者均达TIMI血流3级；斑块侵蚀发生率为25.4％，斑块破裂发生率为60.7％；阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗1个月患者的血栓体积降低94.2％；血栓体积降低＞50％的患者比例达78.3％。本中心部分患者经OCT检测后未植入支架选择药物治疗，目前预后情况良好。

EROSION研究证实了由斑块侵蚀导致的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，血栓抽吸后若无严重狭窄的，非介入治疗斑块侵蚀是安全与可行的，患者可能减少支架植入后的一系列近、远期并发症。由斑块侵蚀所致的部分STEMI患者无需置入支架而仅用抗栓治疗这一策略，是一种新的潜在治疗模式；它可能使四分之一STEMI患者获益，或将改写心肌梗死救治指南。未来我们将开展更大规模的OCT临床研究，希望能够证实我们的设想，从而给更多患者带来福音。

3.优化和指导PCI

术前OCT检测可以对预处理的病变进行精确评估，帮助术者选择最适宜的支架长度和直径支架长度，以及支架释放位置。PCI术后行OCT检测可对支架膨胀、支架贴壁、支架内组织脱垂、支架边缘夹层以及支架内血栓等情况进行准确评估，为术者提供更多有用的解剖学信息，帮助术者优化PCI策略。

随着OCT技术的迅速发展，未来又将有哪些应用前景呢？共识结合最新进展也对OCT的未来应用给出了展望。

（1)分叉病变

分叉病变是冠状动脉支架置入失败率较高的复杂病变之一，新一代OCT系统的实时三维成像功能还可以提供血管的空间分布和结构，特别是对分叉开口的显示更为清楚。研究表明3D－OCT指导分叉病变支架置入具有可行性，并且可减少支架贴壁不良的发生12。因此，在临床指导分叉病变治疗时，可考虑应用OCT。

（2）钙化病变

OCT检测钙化病变的敏感度（95％～96％）和特异度（97％）很高。当OCT发现严重的环形钙化时，应避免直接置入支架，推荐优先考虑采用预扩张或试验性扩张的策略，在短的钙化环中可使用球囊切割或冠状动脉内旋磨术。

（3）OCT在生物可吸收支架中的应用

生物可吸收支架开启了新型支架时代,OCT能够更精准地评价动脉粥样硬化斑块、支架组织贴壁情况和支架表面新生内膜覆盖等。同时，对于支架的术后即刻及随访数据的重复性高，且不受分析方法或应用软件差异的影响。以上OCT成像技术特点使得其在可吸收支架领域的应用优势进一步提高。

我们中心（哈尔滨医科大学附属第二医院心内科团队）较早地在国内开展OCT的相关研究，刚开始确实遇到了许多困难，但是通过坚持与努力，确实也取得了一些成果，目前单中心完成OCT病例约7000余例。OCT相关研究共发表了60多篇SCI文章，其中8篇影响因子14分以上，包括Circulation,JACC,EHJ，JAH