《高龄(≥75岁)急性冠脉综合征患者规范化诊疗》解读

高龄老年（≥75岁）急性冠脉综合征患者规范化诊疗

中国专家共识的解读一、前言二、高龄定义三、流行病学、临床表现、和预后特点四、诊断和病情评估及危险分层五、急诊再灌注治疗六、药物治疗七、出血风险评估及规避策略八、并发症救治九、合并症处理十、冠脉多支血管病变处理策略、外科治疗策略和康复治疗一、前言：

ACS是指由于冠状动脉斑块破裂（或侵蚀）致血栓形成和急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，是老年的常见病，也是冠心病致死率的主要原因。

高龄是冠心病的独立危险因素，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一，如何规范诊治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是我国老龄化社会加速到来所面临的挑战，由于临床对高龄≥75岁ACS患者的临床研究很少，且高龄老年ACS常有多种合并症，使用药物和介入治疗可能面临安全风险，国际上还缺乏统一和完善的共识，我国老年医学学会心血管分会参考国内外最新相关指南和研究进展，特别是基于中国急性心肌梗死注册研究的最新资料，结合我国临床专家在工作实践中积累的丰富的经验，制定本共识。二、高龄老年定义：AHC/ACC指南定义为≥75岁，本共识参照美国指南定义，结合WHO和国内指南的年龄划分，将高龄的老年定义为≥75岁的老年人。三、流行病学、临床表现和预后特点：

1.流行病学：STEMI患者中，≥65岁老年占43.5%，≥75岁老年占18.3%，NSTEMI≥65岁占53.1%，≥75岁占24.7%。2.临床表现和预后特点：中国老年ACS患者的心血管危险因素谱、诱因、临床表现和预后都与中青年患者有很大不同，老年患者中女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。因天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗塞的比例较高，高龄老年人发生心肌梗塞受空气颗粒污染的影响较大；与＞70%的中青年AMI患者有典型的剧烈胸痛症状不同，老年ACS仅20-40%有典型的胸痛症状；≥75岁高龄AMI患者并发急性心力衰竭达到42%，而≤54岁仅16.4%，是高龄老年最常见的并发症，合并急性心力衰竭的AMI患者预后更差。随着年龄增加，AMI患者住院病死率呈指数增加，我国＜75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁STEMI住院病死率为11.9%；NSTEMI住院病死率为11.5%。四、诊断和病情评估及危险分层1）早期诊断：高龄老年ACS患者因症状不典型，易漏诊或误诊，早期及时诊断救治是有效降低住院病死率的关键，需特别注意当患者出现烦躁不安、面色苍白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神经系统症状和体征的非典型临床表现时，应首先怀疑并考虑有ACS的可能。建议：应了解其特点，及时记录18导联心电图，并动态观察变化，尽早发现心肌缺血及特殊变化，症状持续时应从速进行鉴别诊断，心肌损伤标志物有最终确诊或排除AMI的价值，需定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病，对所有疑诊ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范化心肌缺血治疗。2）病情评估和危险分层：对于STEMI和非NSTEMI的ACS患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提；高龄、女性、心力衰竭、高血压、糖尿病、前壁心肌梗塞、肺部啰音、冠脉病变、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/mil、Killip心功能分级较高、肌钙蛋白升高、肌酐高均提示风险较高；高龄ACS患者若出现血流动力学不稳定、心源性休克、药物难以缓解的心肌缺血、恶性心律失常、急性心力衰竭、ST段一过性抬高等表现均属于极高危。建议：所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治；对NSTEMI，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。五、急诊再灌注治疗STEMI：1）急诊PCI：可直接开通闭塞的梗死相关的动脉（IRA），是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。虽然高龄患者急诊PCI风险高，但可明显降低病死率；因高龄老年冠脉病变特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多，就诊延误和急诊PCI时间延搁等，导致PCI并发症风险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些需医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机的原因。CAMI注册研究，高龄老年STEMI患者，未接受再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受PCI治疗的可显著降低至7.7%,这些证据支持我国高龄STEMI患者也应首选急诊PCI，但目前急诊PCI比例仅32.4%，2）溶栓治疗：溶栓治疗疗效肯定，其风险是严重的出血并发症，尤其是颅内出血（ICH），发生率0.9-1.5%，且随年龄增加而增加，＞85岁为2.9%；合并ICH患者30天病死率达60%，老年人更高；≥75岁接受溶栓治疗的高龄老年人STEMI患者较＜75岁接受溶栓者：30-35天死亡对比（19.7%vs5.5%）；

ICH（1.4%vs0.5%）卒中发生率（3.5%vs1.2%）

提示均明显增高。中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓相对禁忌症，高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗。建议：对于高龄老年STEMI，急诊PCI为就诊首选策略，但需充分评估急诊PCI风险，必要时给予IABP等循环支持；在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌症的高龄患者，溶栓应慎重，建议选半量TNK-tPA方案；无论给予急诊介入还是溶栓治疗，均应充分认识高龄老年患者本身的高危、并发症多、出血事件和病死率高的风险，以及不成功的可能性，后续治疗的挑战和效果不确定性，并落实风险防范措施。NSTE-ACS：对于高龄老年NSTE-ACS极高危患者，须在2h内行急诊PCI，须准备IABP等支持措施，以确保安全；对其高危、中危、低危患者则根据国内外指南推荐，结合临床实际情况（意愿、预期目标、合并症、身体情况、预期寿命、认知状态等）选择急诊、早期、常规、或延长的择期PCI。六、药物治疗1）抗血小板药物：是ACS抗血栓治疗和急诊PCI的基石，目前临床应用的抗血小板药物主要有阿司匹林肠溶片、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷），以及血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂替罗非班等；高龄老年ACS和所有ACS患者一样，在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌症，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗已成为临床标准常规治疗；对于须急诊PCI的ACS患者，须给予负荷量，PCI术中还须肝素化抗凝，血栓负荷重，须给予不同剂量的GPI；氯吡格雷受代谢通路和基因的影响出现抵抗现象，治疗反应性受CYP2C19基因型的影响，有研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷对比，在≥75岁和＜75岁间，替格瑞洛抗血小板临床获益均优于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要疗效终点事件风险显著降低，也未增加大出血风险，但替格瑞洛有呼吸困难和室性停搏不良反应；普拉格雷≥75岁出血风险是＜75岁患者的2倍，无净获益。建议：1.对于高龄老年ACS患者，只要无禁忌症，双联抗血小板治疗是临床标准治疗，对于急诊PCI患者，均须给予负荷量，注意出血风险，普拉格雷因高出血风险因禁用；

2.高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后，在双联抗血小板和肝素化的基础上。对于血栓负荷重有强适应症加用GPI时，应评估出血风险并调整不同方案或剂量，避免出血并发症；3.对于双联抗血小板治疗无禁忌症，可以置入新一代DES，出血高危者可只行PTCA（经皮腔内成形术）恢复血流，而不置入支架；4.对于PCI成功置入支架的高龄老年ACS患者，术后DAPT持续至少1年；期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血；2)抗凝药物：在抗血小板基础上的抗凝治疗是ACS患者治疗的重要措施之一，主要包括肝素、比伐卢定、华法林和新型口服抗凝剂；建议：1.合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素；使用依诺肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量；磺达肝葵钠只用于不行PCI的患者，且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者；2.对于急诊或择期PCI的高龄老年ACS患者，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症等，应首选比伐卢定（只能静脉注射）；肾功能不全患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量；3.华法林用于ACS合并心房颤动有高危脑栓塞患者的长期抗凝治疗；但因有严重出血高风险，高龄老年不宜长期使用三联抗栓治疗；若必须三联治疗，需减少华法林用量，调低INR目标值，或缩短治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物，但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生。4.新型口服抗凝药（NOAC）：分别是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和阿度沙班等，对高龄老年ACS患者，若合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但出血高危者，如无禁忌症，可参照最新指南使用NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗。3）镇痛类药物：对于剧烈胸痛患者，应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，既镇痛，又抗心肌缺血，还能治疗急性心力衰竭，不良反应有呕吐、低血压和呼吸抑制，高龄老年需注意。4）抗心肌缺血药物：也是ACS患者治疗的基础，药物包括硝酸酯类、b受体阻滞剂、钙拮抗剂、以及代谢调节剂等。5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）拮抗剂：临床首先用于降压治疗。因有拮抗RASS神经内分泌过度激活的作用，能够防治心血管重塑而广泛用于治疗STEMI和心力衰竭，药物包括ACEI和ARB；6）他汀类：是目前常用的降脂药物，对所有无禁忌症的ACS患者应尽早开始使用，且无需考虑胆固醇水平，高龄老年也不例外。有肝功能损害和肌溶解的副作用，大剂量时更常见，需定期监测肝功能和心肌酶。七、出血风险评估及规避策略高龄老年ACS患者急诊PCI术前、术中、术后三联甚至以上抗栓药物的治疗，使缺血事件显著降低同时，并发严重出血风险也明显增加，影响预后，成为高龄老年患者临床救治的热点、难点和刺手的问题。出血风险评估：ACS患者急诊PCI围手术期出血发生率从2.2%-14%不等，病情越重出血发生率越高。

高龄是出血的独立危险因素；年龄每增加10岁，院内大出血风险增加28%。识别出血高危患者并建立有效的预测方法是预防出血的基础，与出血相关的危险因素主要包括：1）不可干预的因素：高龄、女性、慢性肾功能不全、贫血、既往卒中、低体重、糖尿病史、高血压病史、遗传因素等；2）可干预因素：抗栓药物种类、剂量、疗程、围手术因素等；3）出血评分系统：有CRUASDE、ACUITY、HAS-BLED、CathPCI评分表，CRUASDE评分是用于评估ACS、PCI术后患者院内出血风险的主要工具，指标包含：性别、糖尿病、血管病史、心率、收缩压、慢性心力衰竭体征、红细胞压积、eGFR等。一项研究发现，现有的出血评分在老年人ACS患者的预测能力比年轻人差。出血规避策略：对于高龄老年ACS患者，抗栓治疗应重视缺血与出血的平衡，急诊PCI术后预防出血并发症的策略包括：抗凝药的减量与选择，和优化PCI操作技术。对于高龄老年ACS患者出血急救时，应给予紧急止血和输血治疗，并暂时停用抗血小板药物，最好不超过72h，先恢复P2Y12受体拮抗剂单抗血小板治疗，防止支架内急性血栓形成。八、并发症救治（1）心力衰竭：高龄老年ACS患者因大面积缺血、梗死或机械并发症而并发心力衰竭的发生率和病死率均很高，需及时诊断和救治。有研究显示：≤75岁ACS患者急性心衰发生率为22.3%，＞75岁患者高达42.6%，且并发急性心衰的住院病死率高达10-15%，而未并发急性心衰者仅为1-4%；ACS临床发生急性心衰以Killip心功能分级评估严重程度，加上胸片、结合脑钠肽可确诊，一般以急性左心衰为主。急性左心衰救治：

目标：纠正缺氧、缓解缺血、消除肺水肿、增加心输出量、稳定血流动力学状态；

原则：给氧、利尿、扩血管、强心。规范救治措施：1）面罩加压给氧：保持氧饱和度＞95%，尽快纠正缺氧；2）静脉推注吗啡，每次3mg，可重复给药，总量不超过10mg；3）静脉输注硝酸酯类药物：能扩张容量负荷抗心肌缺血，减轻心脏负荷；4）静脉注射袢利尿剂：能减容、降低肺毛压缓解肺水肿，新型利尿剂托伐普坦片用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症患者；5）静脉滴注硝普钠：这是肺水肿合并高血压最佳适应症，能扩张动脉、降低心脏后负荷，增加心输出量、纠正心力衰竭。6）静脉输注rh-BNP:有利尿、扩血管和拮抗RAAS系统的综合作用；7）正性肌力药：当上述药物使用效果不理想时，可考虑使用该类药，理论上能够明显增加心输出量而控制急性心力衰竭肺水肿，可给予多巴酚丁胺，和目前更常用的钙增敏剂左西孟旦，以及两者合用；8）洋地黄制剂：传统强心药，可增加心肌收缩力；ACS并发心衰时，因交感神经已过度激活，血儿茶酚胺增高而无需使用，且有增加室性心律失常危险，一般不使用；早前多有并发快速房颤时使用控制心室率，目前临床上多使用胺碘酮治疗。9）一旦急性心力衰竭、肺水肿得到控制，应尽早开始口服使用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、螺内酯、b受体阻滞剂、以及中成药芪苈强心胶囊等，最新心衰指南推荐加用SGLT2受体抑制剂（达格列净、恩格列净等）联合，且级别强；10)若出现心衰恶化为心源性休克，预后很差，应静滴多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等升压药救治；11）血运重建和辅助器械治疗：高龄老年ACS患者心力衰竭时，有急诊冠脉造影和血运重建的强指征，急诊PCI是血运重建的主要方法，应在IABP循环支持保驾护航下实施，否则死亡风险很大；IABP应在PCI前插入，有助于稳定动力学状态，提高患者术中的耐受力，术后不应过早撤除，应根据心功能状态保留数天有助于心功能恢复，对于严重和顽固性心力衰竭者，有条件考虑体外模肺（ECMO）和心室辅助装置（Impella导管泵）。12）对于利尿剂无效的患者需使用肾脏替代治疗（如严重高钾血症K+≥6.5mmol/L、严重酸中毒PH＜7.2、尿素氮≥25mmol/L、难治性容量负荷过重和无尿等）。13）对并发机械并发症患者，需紧急予IABP循环支持，立即请心外科和介入团队会诊，行手术或介入封堵治疗；（2）心源性休克：高龄老年ACS患者并发心源性休克即循环衰竭，临床属Killip分级IV级，预示病情极其危重，预后极差；须及时诊断和迅速组织规范的救治，AMI并发心源性休克的发生率为3.4-8.6%；≥75岁的患者，并发心源性休克者占7%；住院病死率高达43%，30天的病死率为62.3%；救治原则：升血压、IABP循环支持、急诊PCI恢复冠状动脉供血和抗心肌缺血、增加心输出量和确保组织灌注。救急措施：1）升压维持血压＞90/60mmHg为生命之首要；药物选择肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺；2）立即插入IABP是循环和稳定之急需；3）恢复心肌供血是源头治疗心源性休克之根本；4）在急诊PCI基础上，缺血、顿抑甚或冬眠心肌未恢复功能前，药物治疗是基础；5）有效恢复各脏器特别是心、脑、肾生命器官的组织灌注不仅是心源性休克的目的，也是打破其病理生理恶性循环、逆转循环衰竭和成功的关键。6）及时纠正体内内环境紊乱。（3）恶性心律失常和电交感风暴：若24小时内反复发作恶性心律失常≥3次，则为电交感风暴；病因：缺血、过度紧张、交感神经系统过度激活；治疗原则：应在电除颤复律和药物控制基础上，行急诊PCI缓解心肌缺血、并长期给予心肌缺血和抗心律失常的药物治疗（b受体阻滞剂、胺碘酮），以防复发，并评估是否需要植入ICD，防猝死；（4）心房扑动和心房颤动：ACS合并心房扑动或房颤的比率高达8-21%，其中ACS患者住院期间新发心房扑动或房颤的发生率约为6.3%；与高龄、长期高血压和合并心力衰竭有关；出现房颤提示ACS患者长期预后不良；治疗原则：在抗心肌缺血并行急诊PCI基础上，控制心室率、防治心力衰竭、抗凝；房颤患者脑卒中风险高，需长期抗凝，但年龄因素有一定出血风险，成为国际难题；抗凝首先应用CHA2DS2-VASc评分系统评估抗凝指征，HAS-BLED评估其出血风险；剂量需根据年龄、体重、肾功能等强调个体化，适当调整强度；首选NOAC，若选用华法林，建议INR目标下调至1.5-2.0；九、合并症处理1）高血压、高血糖、高血脂高龄老年ACS患者合并传统危险因素高血压、糖尿病、高血脂比例高、时间长，应强化药物控制治疗；降压药物与ACS抗心肌缺血和抗心力衰竭治疗用药一致，但降压不可太快、不可降太低，以保证心、脑、肾供血；高血脂处理：原则上高龄老年ACS患者，无论高血脂病史，只要无禁忌症，都应给予他汀类降脂治疗；还可同时通过其多效性稳定冠状动脉斑块，保护心肌微血管内皮功能，防治缺血再灌注损伤，缩小无再流和梗死面积；合并糖尿病处理：ACS患者入院时50%以上伴有血糖升高，增加了老年ACS患者住院期间并发症，并影响预后和存活率；若血糖超过10.0mmol/L，可使用胰岛素为基础的治疗方案。将血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L；对于急重症以及心血管晚期、存在多种合并症的患者，可考虑放宽降糖目标，避免低血糖的发生。待ACS病情稳定，只要无禁忌症，二甲双胍为口服降糖药的首选，但冠脉造影及PCI术后需暂时停用48小时；对单用加生活方式调整治疗3个月不达标者，及时联用降糖药或启动胰岛素治疗；对非糖尿病的ACS患者，也应常规进行糖尿病筛查（空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白），对可疑糖尿病者，在ACS病情稳定后7-28天内进行OGTT试验；2）肾功能不全：慢性肾脏病或肾功能异常是老年ACS患者常见的合并症，易进一步受损加重而影响预后；有注册研究，入选39个中心的3589例已接受介入治疗的ACS患者，63.1%患者存在不同程度的肾功能不全，978例70岁以上的患者中，合并肾功能不全高达85.8%；且其住院率及病死率明显升高。处理：RASS拮抗剂和他汀类可保护肾功能，对高龄老年ACS合并慢性肾脏病行P