新版医疗18核心制度项

演讲人：日期：新版医疗18核心制度项目录医疗质量安全核心制度概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度目录疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度01医疗质量安全核心制度概述定义医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用的一系列制度。背景随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益复杂化，为保障患者安全和医疗质量，国家卫生健康委员会于2018年发布了《医疗质量安全核心制度要点》。定义与背景通过规范医疗行为，减少医疗差错和事故的发生，提高医疗服务的质量和效率。提高医疗质量保障患者安全促进医院管理确保患者在诊疗过程中的安全，降低医疗风险，维护患者的合法权益。推动医院建立健全内部管理制度，提高医院的管理水平和服务能力。030201重要性及意义适用于各级各类医疗机构，包括医院、诊所、卫生院等。适用于所有从事医疗工作的人员，包括医生、护士、医技人员等，以及医疗机构的管理人员。适用范围与对象适用对象适用范围02首诊负责制度接诊并详细询问病史进行体格检查辅助检查与初步诊断治疗与处置首诊医师职责首诊医师需要对患者进行全面信息收集，包括主诉、现病史、既往史等。根据患者病情，首诊医师需开具相关辅助检查，并结合检查结果做出初步诊断。首诊医师应对患者进行必要的体格检查，评估病情。首诊医师需根据患者病情制定相应的治疗方案，对于危重患者应立即采取救治措施。患者到医院后，首先进行挂号，并由分诊台根据病情分配到相应科室。挂号与分诊首诊医师接待患者，详细询问病史并进行体格检查。首诊医师接诊首诊医师开具辅助检查，结合检查结果做出初步诊断。辅助检查与初步诊断根据患者病情，首诊医师进行治疗、申请会诊或转诊。治疗、会诊或转诊患者接待与处置流程首诊医师应认真履行职责，详细询问病史，仔细进行体格检查，确保诊断准确、治疗及时。同时，应尊重患者隐私权，保护患者信息安全。注意事项首诊负责制中可能存在的风险点包括漏诊、误诊、延误治疗等。为降低风险，首诊医师应不断提高自身业务水平，加强与相关科室的沟通与协作，确保患者得到及时、有效的救治。风险点注意事项与风险点03三级查房制度目的通过三级查房，确保患者得到全面、细致的诊疗服务，提高医疗质量与安全。要求各级医师需按照规定的时间、频次和内容进行查房，重点关注患者病情、治疗效果及医疗安全等方面。查房目的和要求03主任医师（或副主任医师）查房每周至少查房一次，对主治医师的诊疗工作进行检查和指导，决定重大治疗方案。01住院医师查房每日至少查房两次，了解患者病情变化，处理医嘱，记录病程。02主治医师查房每日至少查房一次，对住院医师的诊疗工作进行指导，解决疑难问题。三级医师查房流程查房记录与整改措施查房记录各级医师在查房时需详细记录患者病情变化、诊疗方案调整及医嘱执行情况等。整改措施对查房中发现的问题，需及时制定整改措施并落实，确保患者诊疗安全。同时，科室应定期组织对查房制度执行情况的自查和评估，不断完善和改进查房工作。04会诊制度包括科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊以及远程会诊等。会诊类型患者病情复杂、疑难，需要多个科室或多个医生共同讨论；患者诊断不明确，需要进一步确诊；患者病情危重，需要及时救治；患者存在医疗纠纷风险，需要第三方评估等。申请条件会诊类型与申请条件会诊流程申请会诊→审核会诊申请→组织会诊→讨论并制定治疗方案→记录会诊结果→执行治疗方案。注意事项会诊前应充分准备，包括患者病历资料、影像学资料等；会诊过程中应充分讨论，尊重每位医生的意见；会诊后应及时记录并执行治疗方案。会诊流程与注意事项VS会诊结束后，应及时将会诊结果记录在病历中，包括会诊意见、治疗方案等。会诊结果执行会诊结果经患者或其家属同意后，应及时执行治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。同时，应对治疗过程进行密切观察和记录，以便及时调整治疗方案。会诊结果记录会诊结果记录与执行05分级护理制度

护理级别划分标准病情轻重缓急根据患者病情轻重、治疗需求及身体状况，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。自理能力结合患者自理能力，对护理级别进行适当调整，确保患者得到适当的照顾。医嘱要求根据医生医嘱，确定患者的护理级别和相应的护理措施。针对病情危重、随时需要抢救的患者，提供24小时专人护理，确保患者生命安全。特级护理一级护理二级护理三级护理适用于病情较重、生活不能自理的患者，提供全面、细致的护理服务，满足患者基本生活需求。针对病情相对稳定、生活部分自理的患者，提供适当的护理帮助和健康指导。适用于病情较轻、生活完全自理的患者，提供基本的护理服务和健康宣教。各级护理职责和要求建立护理质量监控体系，对各级护理工作进行定期检查和不定期抽查，确保护理质量符合标准。护理质量监控定期对各级护理工作进行评估，了解护理工作中存在的问题和不足，提出改进措施并督促落实。护理质量评估定期开展患者满意度调查，了解患者对护理工作的意见和建议，及时改进护理服务。患者满意度调查建立护理不良事件报告制度，对发生的护理不良事件进行及时报告、分析和处理，防止类似事件再次发生。护理不良事件报告与处理护理质量监控与评估06值班和交接班制度010204值班医师职责和要求值班医师必须坚守岗位，不得擅自离岗或私自换班。负责处理值班期间的医疗、护理和行政等临时事宜，确保医疗工作连续进行。对急、危、重病患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。遇有重大问题或特殊情况，应及时向上级医师或医院总值班报告，并妥善处理。03交接班应准时进行，接班者未到，交班者不得离岗。交班者应详细交代患者的病情、治疗、护理及注意事项等，接班者应认真听取并核对相关信息。交接班时应做好书面记录，并双方签字确认，以便出现问题时能够明确责任。交接班过程中发现的问题，应及时处理或向上级汇报，确保医疗安全。01020304交接班流程与注意事项紧急情况下的处理措施01值班医师在紧急情况下应迅速采取必要的医疗措施，如心肺复苏、止血、急救药品使用等。02对于危重病人或突发事件，应及时向上级医师或医院总值班报告，请求协助处理。03在紧急情况下，值班医师有权调用医院内任何科室的人员、设备和药品等资源进行救治。04值班医师在紧急处理完毕后，应及时做好相关记录，并向接班医师详细交代病情及处理经过。07疑难病例讨论制度疑难病例定义和识别疑难病例是指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。识别疑难病例需要综合考虑患者病情、诊断难度、治疗风险等因素，并依据相关标准和指南进行判断。讨论流程与参与人员科室或医疗组提出申请，医疗管理部门组织相关专家进行讨论，讨论前需提前将病历资料整理完善并发送给参与讨论的专家。讨论流程讨论由科主任或医疗组长主持，科室或医疗组相关医师参加，必要时邀请相关科室专家参加。参与人员讨论结果需及时、准确、完整地记录在病历中，包括诊断、治疗方案、手术风险评估等内容。讨论结果需严格执行，如有异议需及时向上级医师或科主任汇报并再次组织讨论。同时，需对患者病情进行持续关注和评估，及时调整治疗方案。讨论结果记录与执行08急危重患者抢救制度由高年资医师、护士和医技人员组成，具备专业的抢救技能和丰富的临床经验。抢救团队明确团队成员的职责和分工，确保抢救工作有序进行。职责分工强调团队成员之间的紧密协作，共同应对抢救过程中的各种情况。团队协作抢救团队组成与职责抢救流程制定科学、合理的抢救流程，包括初步评估、紧急处理、进一步救治等环节。操作规范明确各项抢救操作的技术规范，确保抢救过程的安全和有效。流程优化根据实际情况不断对抢救流程进行优化和改进，提高抢救成功率。抢救流程与操作规范确保抢救设备处于良好状态，定期进行维护和保养。设备管理严格管理抢救药品，确保药品的质量和有效期。药品管理对抢救设备和药品的使用进行详细登记，以便追溯和总结经验。使用登记抢救设备药品管理要求09术前讨论制度评估手术风险对患者病情、手术难度、可能出现的并发症等进行全面评估，制定相应的风险防范措施。促进团队协作加强手术团队成员之间的沟通与协作，确保手术过程中各环节紧密衔接。优化手术方案集合多学科专家意见，制定最佳手术方案，提高手术成功率和患者预后。明确手术指征通过术前讨论，确保手术是治疗患者疾病的最佳选择，避免不必要的手术风险。术前讨论目的和意义讨论流程由主管医生发起，邀请相关科室专家、麻醉师、手术室护士等参与，按照既定流程进行讨论。参与人员术前讨论应包括主刀医生、助手、麻醉师、手术室护士等直接参与手术的人员，以及相关科室的专家或顾问。讨论内容包括患者诊断、手术指征、手术方案、风险评估、术后处理等。讨论流程与参与人员讨论结果记录执行手术方案监测与调整术后总结与反馈讨论结果记录与执行手术团队成员应严格按照讨论确定的手术方案进行操作，确保手术顺利进行。在手术过程中，应密切关注患者病情变化，根据实际情况及时调整手术方案或采取相应措施。手术结束后，应对手术过程进行总结和反馈，评估术前讨论的执行情况和手术效果，为今后的工作提供经验和借鉴。术前讨论结束后，应将讨论结果详细记录在病历中，包括手术方案、风险评估及防范措施等。10查对制度患者信息查对包括患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断等基本信息，确保患者身份准确无误。药品查对核对药品名称、剂量、用法、时间和途径，注意检查药品质量、标签和有效期。血制品查对输血前需核对患者信息、血袋信息、交叉配血试验结果等，确保输血安全。手术查对手术前需核对手术患者、手术部位、手术方式等信息，防止手术错误。查对内容和方法严格执行查对制度医护人员需严格遵守查对流程，确保每一步查对都准确无误。双人查对关键环节如输血、手术等需双人查对，互相监督，共同确认。记录完整查对过程需详细记录，包括查对时间、查对人、查对项目及结果等。定期总结定期对查对制度执行情况进行总结分析，针对问题提出改进措施。查对流程与要求错误处理发现查对错误应立即报告并采取措施纠正，对责任人进行相应处理。加强培训定期对医护人员进行查对制度培训，提高查对意识和技能。完善流程不断优化查对流程，减少查对环节和复杂度，降低出错概率。引入技术手段利用信息技术手段如电子病历、条形码等辅助查对，提高查对准确性和效率。错误处理及预防措施11手术安全核查制度确保手术患者、手术部位、手术方式等信息的准确无误。避免因手术操作失误或患者身份识别错误而导致的医疗事故。提高手术安全性和患者满意度，保障医疗质量。手术安全核查目的和意义123手术前、手术中和手术后的三个阶段进行核查。核查流程手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查。参与人员包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容。核查内容核查流程与参与人员每次核查后，参与人员应在《手术安全核查表》上签字确认，并将表格归入病历中保存。对于核查中发现的问题或异常情况，应立即采取措施予以纠正或处理，并记录在病历中。同时，相关医务人员应及时向上级医师或主管部门报告，以便进一步处理和改进。核查结果记录核查结果执行核查结果记录与执行12手术分级管理制度手术分级标准根据手术的风险程度、复杂程度、技术难度等因素，将手术分为四个等级，即一级手术、二级手术、三级手术和四级手术。手术分级方法结合医院实际情况，采用国际疾病分类标准、手术操作编码等方式进行手术分级，确保分级的科学性和准确性。手术分级标准和方法具备基本手术技能和经验，能够独立完成一级手术，并在上级医师指导下参与二级手术。一级手术医师具备较丰富的手术经验和技能，能够独立完成二级手术，并在上级医师指导下参与三级手术。二级手术医师具备较高的手术技能和经验，能够独立完成三级手术，指导下级医师进行一、二级手术。三级手术医师具备卓越的手术技能和经验，能够独立完成四级手术，并指导下级医师进行各类手术。四级手术医师各级手术医师职责和要求手术质量监控建立手术质量监控体系，对手术过程进行全面监控，确保手术安全和质量。手术质量评估定期对手术质量进行评估，包括手术效果、并发症发生率、死亡率等指标，及时发现问题并采取措施进行改进。反馈与改进建立手术质量反馈机制，及时将评估结果反馈给相关科室和医师，针对问题进行改进和优化，提高手术质量和安全水平。手术质量监控与评估13新技术和新项目准入制度指首次在医院范围内应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、手术方式等。新技术定义指采用新的理念、方法或设备，对现有医疗服务进行改进或创新的项目。新项目定义包括国内外已经开展且效果明确的新技术和新项目，以及医院自主研发的创新技术和项目。范围新技术和新项目定义和范围申请条件申请人需具备开展新技术和新项目的专业背景、技术能力和相关资质；所申请的技术或项目应符合医院发展规划和实际需求；应具备相应的安全保障措施和风险控制能力。0102申请流程申请人需填写《新技术和新项目准入申请表》，并提交相关证明材料；医院组织专家进行初步审核；通过初步审核后，申请人需进行现场答辩或演示；最终由医院决策机构审批。准入申请条件和流程评审标准01医院制定新技术和新项目准入评审标准，包括技术先进性、安全性、有效性、经济性及社会效益等方面。评审流程02医院组织专家成立评审小组，对申请的技术或项目进行评审；评审过程中需对申请人进行质询和答辩；评审结果需报医院决策机构审批。实施要求03经批准后，新技术和新项目需在医院指定范围内开展；申请人需制定详细的实施方案和操作规程，并严格执行；医院对新技术和新项目的实施过程进行全程监管和评估，确保医疗质量和安全。准入评审及实施要求14危急值报告制度危急值是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。识别标准：通常包括检验科、放射科、超声科、心功能科、病理科等科室检查、检验项目中可能出现的危急值情况，以及相应的识别标准和处理措施。危急值定义和识别标准报告流程发现危急值情况后，检查、检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。同时，应立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”详细登记。报告要求报告人应准确、及时地报告危急值，并对报告内容和过程负责。同时，应确保接收人能够正确理解并处理危急值。报告流程与要求临床医生和护士在接到危急值报告后，应立即采取相应的治疗措施，保障患者的生命安全。同时，应与检验、检查科室沟通，了解危急值的详细情况。处理措施医生应在病历中详细记录危急值报告的结果、处理措施和患者的病情变化情况。护士也应在护理记录中记录危急值的相关情况。这些记录应真实、准确、完整，并妥善保存。记录要求危急值处理及记录15病历管理制度病历书写规范和要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。住院病历的保存期不得少于30年，门诊病历的保存期不得少于15年。借阅病历应当严格履行借阅手续，由借阅人和病历管理人员签字确认。病历保存和借阅流程病历保存应当放在专门的病历保存室，由专人负责管理和维护。借阅的病历应当在规定时间内归还，不得私自复制、涂改、毁损病历。医疗机构应当建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行评估和监控。对于存在质量问题的病历，应当及时通知相关医务人员进行整改和完善。病历质量评估应当包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写和管理的培训，提高病历质量和管理水平。病历质量监控与评估16抗菌药物分级管理制度一线抗菌药物通常选用对常见细菌敏感、疗效好、安全性高的抗菌药物。包括青霉素类、头孢菌素类等。二线抗菌药物当一线抗菌药物疗效不佳或产生耐药性时，可选用二线抗菌药物。这类药物通常具有较广的抗菌谱和较强的抗菌活性，但价格较贵或不良反应较多。包括其他β-内酰胺类酶抑制剂等。三线抗菌药物当一、二线抗菌药物均不能控制感染时，可考虑使用三线抗菌药物。这类药物通常具有独特的抗菌机制或针对特殊病原体，但价格昂贵、不良反应多或易产生耐药性。包括氨基糖苷类等。抗菌药物分级标准和方法主治医师可使用一、二线抗菌药物，需在副主任医师或科主任指导下使用三线抗菌药物。副主任医师及以上职称医师可使用所有级别的抗菌药物，但需根据患者病情、细菌耐药情况等因素合理选择。住院医师可使用一线抗菌药物，需在主治医师指导下使用二线抗菌药物。各级医师使用权限和要求定期公布抗菌药物使用情况医院应定期公布各科室抗菌药物使用情况，包括使用量、使用率、使用强度等指标。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估医院应定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，分析抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性、安全性及有效性。对于使用量异常增长或频繁超适应症、超剂量使用的抗菌药物，应开展调查并采取相应措施。加强抗菌药物处方点评医院应加强抗菌药物处方点评工作，对不合理使用抗菌药物的处方进行干预和管理。同时，将点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据之一。抗菌药物使用监控与评估17临床用血审核制度申请条件符合输血指征，包括急性失血、慢性