2024年护理紧急处理计划与程序

护理风险防备预案

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立以人为本日勺服务

理念，全心全意为患者服务。

2.认真执行有关的规章制度和操作规程,不停更新专业知识,提高专业技术

水平。

3.进行各项护理操作均需履行告知程序，必要时需履行签字手续。

4.遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强医、护、患沟通。5A.按护理级别规定

巡视患者,认真观测病情变化，及时规范精确的书写护理记录，急救病人结

束后6小时内据实补记。

6.进行各项技术操作时，要严格执行操作规程和“三查九对”制度。7a.加

强病房药物管理制度，保证患者用药安全，严格执行药疗原则，注意药物

配伍禁忌,观测药物不良反应。必.急救药物、物品、设备要做到“四定”,

定期检查，保证处在良好备用状态。护理人员要纯熟掌握急救仪器的使用

措施和注意事项。

9.按规定认真交接班，对危重患者、新入院、年老体弱、特殊检查及忽然

发生病情变化等的患者，要床头交接班。

10.按医院规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、

潮湿、污染等现象发生。

11.按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。S2•住院期间要保

证患者安全，防止一切意外发生。

13.当出现护理差错或护理投诉时，要按规定及时上报，不得隐瞒。

一、患者发生紧急状态时的I护理应急预案及流程

（一）住院患者忽然发生病情变化时的应急预案及流程

1、应立即告知医生。

2、立即将急救车及急救用品推至床旁。

3、积极配合医生进行急救。

4、患者家眷不在场时告知患者家眷。

5、某些重大急救,应按规定及时告知医务科或院总值班。

(-)患者忽然发生猝死时的应急预案及流程

1、发现后立即急救，祈求旁边家眷或其他患者协助呼喊其他医务人员将

急救车推至床旁，同步立即告知值班医生、值班护士长、病区主任、病

区护士长、医务科或行政总值班等，必要时告知主管领导。

2、告知家眷。

3、如患者急救无效死亡，做好尸体护理，家眷能在短时间到院的，家眷到

院后再告知太平间接运尸体。如无家眷或临时无法联络到家眷时，向医务

科或院总值班汇报后再处理。

5、做好完善日勺病情记录及急救记录。

6、在急救过程中，要注意对同室患者进行保护。

(三)自缢防备预案及应急处理流程

重要急救过程、患者转归状况或死亡。

（二）自缢应急处理流程

呼吸停止

（四）患者坠床/摔倒时的应急预案及流程

1、患者不慎坠床/摔倒，立即推急救车奔赴现场，同步立即告知医生。

2、对患者日勺状况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意

识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行对W、J

处理。

4、如病情容许，将患者移至急救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要口勺检查及治疗。

6、办助医生告知患者家眷，必要时向上级领导汇报。

7、认真记录患者坠床/摔倒日勺通过及急救过程。

协助病人分析跌倒原因，并向病人做宣传

教育指导，提高病人自我防备意识，尽量

五）出走防备预案及应急处理流程

（一）出走防备预案

精神障碍患者是特殊的群体，由于发病期间缺乏自知力，个别患者对住

院不安心而出现出走行为。为防止此类状况的发生或使此意外的损失降到

最低，现制定如下预案。

1、平时要鼓励患者多参与集体活动，以转移患者H勺出走意念。

2、交接班时，必须清点患者数，做到班班交清。

3、患者进出病区时，亲密注意患者动向，须在工作人员视野内，常常

清点患者数。

4、对有出走企图的患者，要及时掌握，重点观测其动态，及时发现出

走先兆迹象,采用措施,谨防患者出走。

5、对出走企图强烈的患者不合适带出病区活动，应安顿在重病室专人

监护或遵医嘱临时约束保护。

6、一旦发现患者出走,值班者应呼喊其他工作人员电告门卫关好大门，

防备患者走出院外，迅速展开寻找，同步汇摘所在病区护士长（或负责医

生）。

7、若判断患者已离开医院,则应采用如下措施。

（1）立即汇报上级部门，逢节假日汇报值班护士长及行政总值班。同

步告知患者也许前去的家眷及亲戚朋友，请他们协助寻找。

（2）同步组织病区工作人员在市内有关车站寻找。

（3）若24小时没有出走患者的信息，则上报所在地区派出所、公安分

局。

(4)若有出走患者的信息，则组织人员派车接回。

(七)患者发生输液反应时的应急预案及流程

1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。

2、及时汇报主管医生或值班医生。

3、积极配合医师对症治疗、急救。如寒战者予以保暖、高热者予以冰

敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。

4、按医嘱留取标本及抽血培养。

5、检查液体质量，输液瓶与否有裂缝，瓶盖与否有松脱；用消毒巾、胶

袋,把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保留，记下药液W、J名称、剂量、

厂家、批号，与药剂科联络，待药剂科转交有关部门抽样检查。

6、如患者或家眷怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家

眷共同封存输液用物，并由医方保管。

7、上述各项均应填写输液反应汇报表，上报药剂科。

（八）患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程

1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输

液,将患者置左侧卧位和头低脚高位，同步予以氧气吸入。

2、更换输液器或排空输液内残存空气。同步告知主管医生及病房护

士长。

3、亲密观测患者病情变化，配合医生积极急救。

4、做好护理记录。

九）输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2、将患者安顿至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏承担。

3、及时与医生联络进行紧急处理。

4、加压给氧,减少肺泡内毛细血管渗出，同步湿化瓶内加入20%〜30%日勺酒

精,改善肺部气体互换,缓和缺氧症状。

5、遵医嘱予以镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮番结扎，每隔5-10分钟轮番放松一侧肢体止血带,

可有效地减少回心血量。

7、亲密观测病情，认真记录急救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

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(+)患者发生噎食时的应急预案及流程

噎食防备预案

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管时狭窄处甚至误入气管，引起呼吸

克制，危及生命。常见因抢食、暴食、药物不良反应所致。因此，从积极

防止着手，根据患者不同样日勺特点，因人而异，制定预案，进行护理干预。

1、精神障碍患者一般采用集体用餐方式,开饭期间护理人员应严密观

测患者进食状况，并劝导患者细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食，或力争对噎

食者早发现、早急救。

2、对暴食和抢食患者。安排单独进餐，劝其放慢进食速度，严禁患者将

馒头带回病室。

3、对年老或药物反应严重、吞咽动作缓慢的患者予以软食或无牙饮

食,必要时予以每口少许喂食,专人照顾。

4、发现噎食者，就地急救，分秒必争,立即有效清除口咽部食物、疏

通呼吸道，同步告知医生。详细采用一枢二置日勺措施或Heim1ic(海姆立克

急救法)手法。

(1)一抠：是用中指、示指从患者口腔中抠出或用食管钳取出异物。

(2)二置:是将患者倒置,用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，向喉

部移动而掏之。

(3)Heimlic(海姆立克急救法)手法:双手围绕患者腰间，左手握拳并

用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳,向后上方用力冲击、挤压。

噎食应急处理流程

如窒息仍未缓和

（十一）患者发生冲动时的应急预案及流程

冲动防备预案

冲动行为是指直接伤害他人日勺躯体或某一物体日勺严重破坏性袭击行

为，给患者及周围环境导致危害性影响。因比在平时工作中应采用恰当H勺

护理措施,防止及终止冲动行为W、J发生。其措施归纳如下。

1、为患者发明一种安静、舒适日勺休养环境,做好分级护理及管理工作。

2、多方面理解患者的心理需求，及时满足患者的合理规定，防止与患者发

生正面冲突,减少诱发原因。

3、鼓励患者以合适的方式体现和宣泄情感,对有冲动趋势H勺患者应明确告

之行为导致的后果，根据患者的爱好、爱好组织合适的娱乐活动，使其旺盛

的精力得到应有的疏泄,转移分散其冲动意图。

4、加强病区的巡视工作，对有冲动倾向的患者，其动态体现应在工作人员

视线范围内，力争将冲动行为控制在萌芽状态。

5、对情绪不稳，、激惹性增高日勺患者及时与医生联络处理，有效控制精神症

状。

6、一旦发生患者冲动，值班护士应立即呼喊其他工作人员协助，同步稳定

患者情绪，疏散围观患者。

7、假如患者手中有危险品，应与其他工作人员协助巧妙夺取。

8、遵医嘱隔离约束患者,并用药物控制患者的情绪，做好约束患者的基础护

理和心理护理。

9、对的及时写好护理汜录。

（十二）住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程

1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧，防止呕出区I血液吸

入呼吸道。

2、即告知医生,备好急救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等急救设

备，积极配合急救。

3、迅速建立有效日勺静脉通路，遵医嘱实行有效输液输血及应用多种止血治

疗。

4、及时清除血迹、污物。

5、予以氧气吸入。

6、注意保暖，做好心理护理。关怀安慰患者。

7、严密观测监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监

护。

8、精确记录出入量。观测呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常

及时汇报医生，并配合处理。

9、纯熟掌握三腔二囊管的操作和插管前后日勺观测护理。

10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4一次灌注250nl1,然后抽

出反复多次,直至抽出液清澈为止。

11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，

即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg,30分钟后抽出，每小时一次，可根

据出血程度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止/夹闭。

12、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

（十三）发现传染病患者时的应急预案及流程

1、根据传染源的性质,立即采用对应的隔离措施。

2、保护同病室的患者。

3、患者应用的物品按消毒隔离规定处理。

4、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

保护同病室日勺患者，必要时应隔离立即告知医

遵医嘱进行多种止血治疗。如应用三腔二囊管

患者应用的物品按消毒隔离规定处

患者出院、转出后，应严格按传

（十四）住院患者用药错误处理应急预案及流程

1、当发现者是医护人员时，立即停止正在使用日勺药物:如停止静脉输液或回

收未曾服完的口服药；当发现者是患者家眷时，要妥善处理和安慰患者及其

家眷;与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家眷意见较大不能处

理时，及时汇报科室负责人。

2、汇报护士长及当班医生，必要时汇报医院有关职能部门及院领导。

3、采用恰当护理措施，亲密观测患者病情及其反应。

4、由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析

讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

5、科室每月组织会议一次,分析讨论本月出现的护理工作关键问题,提出整

改意见和措施，限期整改。

2、评估患者病情，紧急处理烫伤部位c立即告知主管医生或值

班医生，汇报受伤状况，认真及时执行医嘱。

3、记录烫伤通过、部位、面积与深度，以及其他日勺症状和体征

及处理措施

4、向护士长汇报病人烫伤状况。

5、护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理

部。

6、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充对应的液体，同步加用抗生

素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。

（十六）住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程

1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人协助呼喊其他医

务人员。

2、立即予以肾上腺素Img皮下注射或静推,予以高流量氧气吸入，保持呼吸

道畅通。

3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射

或用氢化可日勺松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注.当患

者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱予以升压，

如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

4、迅速准备好多种急救用品及药物（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引

器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等）。当呼吸受克制时，应立即进行口对

口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸

时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。启5、患者出现心跳骤停时,

立即行胸外心脏挤压,直至患者出现自主呼吸和心跳。a6、护理人员应严密

观测患者生命体征,记录急救过程。

癫痫持续状态患者应急预案及流程a1、患者发生癫痫持续状态时.，应

立即让患者平卧，防止摔伤，并告知医生。

2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。

3、取下假牙,尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于患者口腔的一侧，

上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免

骨折、脱臼等。

4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，防止强光刺激。

5、迅速建立静脉通道,遵医嘱予以镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。

6、在发作期,护士需守护在床旁,直至病人清醒。a7、护士应严密观

测患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等,如有异

常应及时告知医师进行处理，做好详细日勺记录。M十八）紧急状态下护理人

力资源调配预案及流程

1、护理单元突发紧急事件时。

2、护士应逐层上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同步告

知行政总值班）。

3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。

4、护士长组织病区内支援，科室人员无法满足需求忖启动后续预案，告知

护理部联络人准备支援人员。

5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，

及时启动护理应急小组组员支援

6、突发紧急事件终止

癫痫持续状态患者应急预案及流程

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护理单元突发紧急事件

十九）急诊科护理人员应急预案和流程

1、引起3人以上死亡或10人以上伤亡日勺重大突发事件：如火灾、地震、

台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊急救室时，立即汇报医院总值

班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长等（夜班）。

2、综合评估事件性质、伤亡状况、目前救治状况，启动呼喊系统，开通绿

色通道。

3、急诊科人员配合医生积极急救

4、急诊科护理人员畛幽流程

鸟：七hlfflA目击鸟谛安一

（二十）门诊患者发生意外事件应急预案及流程

1、门诊病人发生意外事件时，初步评估患者:就地急救，根据病情,妥善安

顿于平车。

2、立即告知门诊部主任、急诊护士长，阐明楼层、科室、病情等。

3、立即告知门诊医生,必要时呼喊急救小组组员。进行对应日勺紧急处理。

（二十一）患者发生压疮的应急预案及工作流程：

（一）应急预案

1、患者发生压疮时，护士应立即汇报医牛.、护士长，进行病情初步判断,

采用对应的护理措施,建立翻身卡,严格床旁交接班并记录。

2、与家眷沟通,院外带入者请家眷在压疮汇报单上签字确认，同步填写《压

疮登记表》报护理部。

3、护士长或护理组长监督护理措施的贯彻状况，并进行评估,分析纠正治疗

护理措施并记录

附件：高危压疮患者汇报途径

（二十二）患者发生中毒应急预案及流程

1、发现患者中毒时，立即告知医生，同步评估患者中毒程度，理解中毒的

物质。

2、护士立即准备急救药物和仪器,积极配合医生进行急救。

3、监测神志、生命体征等变化。

4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。

5、及时记录病情变化及急救过程

（二十三）护理人员职业暴露应急预案及流程

1、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲

洗黏膜。

2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清

洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，严禁伤口局部按压，用75%酒精/0.5%碘伏消

毒包扎伤口。

3、汇报防治科作对应的处理

4、填写意外损伤汇报表

5、呈报防治科立案

（二十四）医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程

1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染日勺锋利

物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和

大量H勺清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎,

并进行血源性传播疾病rJ检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内

抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同步抽患者血对比。同步注射乙肝免疫高价

球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24h内抽血

查HIV抗体，必要时司步抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，

同步口服贺，普丁（拉米吠定）每日1片，并告知防治科、医务科、院内感染

科进行登记、上报、追访等。

护理人员职业暴露应急预案及流程图

发现职业暴露

75%酒精/O.5%碘伏消毒包扎伤

汇报防治科作对应的处理

医务人员针刺伤应急预案流程图:

车十束U伤

（二十五）突发脑疝应急预案及流程

1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一•侧瞳孔进行性散大、意识进行性

障碍、肌力进行性下降时，立即告知医生进行急救，抬高床头15、30c高

流量吸氧，保持呼吸道畅通。

2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、

脉搏慢而有力，伴有不同样程度H勺意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即告

知医生，同步置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速予以氧气吸入，迅速

建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。

3、遵医嘱给脱水、减少颅内压药物，一般使用甘露醇250ml迅速静滴或

速尿20mg静推。

4、及时予以吸痰，同步予以心电、血压、血氧饱和度等监测。

5、严密观测患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及

时汇报医生。

6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采用胸外心脏按压、气管插管、简

易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱予以呼吸兴奋

剂及强心剂等药物治疗。

7、记录急救过程。

突发脑疝应急预案及流程图:

（二十六）急腹症应急预案及流程

1、患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状,

同步腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即告知医生。

2、立即予以禁食、禁/次，按医嘱予以对的用药。

3、严密观测命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时

间、程度、有无放射痛等。

4、作好记录。

（二十七）心跳骤停应急预案及流程:

1、心脏骤停时,护理人员应在保证自身和患者安全的前提下就地进行复苏

急救。

2、判断意识，如无意识，高声呼救,寻求他人协助，记录时间，立即告知医

生。心电监护，推急救车。

3、判断大动脉搏动，时间少于10秒，将病人仰卧于硬板床上，立即进行徒

手心肺复苏。

2、建立静脉通道，准备好有关器械及药物，遵医嘱给药。

3、严密观测心率、心律、血压、呼吸的变化，及时汇报医生。配合医生进

行气管插管准备。

4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家眷。

5、急救结束后，及时精确地记录急救过程。

心跳骤停应急预案及流程:

（二十九）昏迷患者应急预案及流程图

昏迷:是指意识完全消失，施以刺激不也许唤醒。昏迷又分为浅昏迷、

深昏迷。常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射

等）日勺存在或消失作为判断昏迷深度的指标。浅昏迷时对强刺激又反应,

上述反射减弱。深昏迷时对多种刺激均无反应，上述多种反射消失。

1、基础护理：

1.1口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、匚腔溃疡。一般「2次/日，根

据患者不同样状况备开口器、漱口液（长用漱口液有生理盐水、0.02%吠喃

西林液、过氧化氢溶液、1%〜领碳酸氢钠溶液、口灵）。

1.2皮肤护理:重点是防止压疮，与长期卧床有关。一般2h/次翻身，翻身

时不可拖拉以免擦伤皮肤,对于易发生压疮日勺部位更应注意保护，防止长时

间受压，保持床单元的整洁、干燥，潮湿后随时更换。每周擦浴一次。

1.3各引流管W、J护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日

消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根据不同样部位观测引流液W、J颜色、质、

量并记录。保证引流管的妥善固定、密闭、畅通。发现异常及时汇报并处

理。

1.4动、静脉置管口勺护理：昏迷患者需长期留置外周静脉或深静脉管输液,

故1次/日消毒更换敷贴，防止脉管炎发生。

1.5长期昏迷的患者末梢循环不好，冬季时手脚越发冰凉，家眷在用热水袋

给患者取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生

烫伤。

1.6躁动不安的患者应加床档，必要时使用保护带，防止患者坠床、摔伤。

1.7对眼睛不能闭合者,可给患者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜、

角膜炎W、J发生。

1.8多种管道均应按规定贴有标示，昏迷患者需佩戴腕带，并注明床号、姓

名、性别、年龄、诊断等信息。

2、生命体征的监测：一般来说生命体征可直接反应患者全身状况，严密观

测生命体征的变化，发现异常，及时汇报并处理。

2.1体温的监测：（1）体温过高，一般为术后吸取热、感染,神外科患者一

般为中枢性发热或脑干损伤。应及时物理降温并汇报医生。（2）体温过低，

一般为休克患者或脑干损伤。应予以保暖并汇报医生。

2.2心率、心律的监测：是反应心脏功能状态口勺重要指标。（1）中枢性病变

所致日勺心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、

654—2等。（2）心血管病变所致日勺心率变化:在处理上重要以纠正引起心律

变化的原由于主，如低血容量性休克,应考虑补液、输血，而对心排量低的

患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。

2.3呼吸监测：（1）呼吸过快:一般提醒脑缺氧及颅内压增高。（2）呼吸过

慢：在机体代偿状态下，呼吸过慢产生co2蓄积,在失代偿状态下可产生呼

吸性酸中毒。

2.4血压的监测:可作为有效循环状态口勺重要指标。（1）血压过高:根据状况

可酌情予以降压药，如硝酸甘油、硝普钠等。（2）血压过低：有效循环血

量局限性引起的首先扩充血容量，再使用升压药。其他原因引起的应及时

治疗原发病并使用升压药,维持血压的正常范围。

2.5瞳孔的观测：正常瞳孔双侧等大等圆，位居中，边缘整洁,在自然光下直

径为2-5mm.瞳孔直径不不不大于2mm为瞳孔缩小，不不不大于1mm为针

尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡中毒。单

侧瞳孔缩小提醒脑疝初期。瞳孔不不大于5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔散大

见于颅内压增高、颅脑损伤等,单侧瞳孔增大提醒同侧颅内病变所致脑疝发

生。

3、呼吸道的管理：由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼

吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，故保持呼吸道

H勺畅通,维持良好H勺气体互换极为重要。

3.1及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块等，一般2h/次吸痰，

必要忖酌增减，吸痰管应辨别口、鼻腔或气管插管或气管切开处。

3.2应采用侧卧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入

性肺炎，一般2h/次翻身，翻身时叩背使痰松动，有助于痰液排出。

3.3舌后坠影响呼吸者,可采用侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通勺管。

3.4周围性气道梗阻者，可放置口咽通气管或气管切开。

3.5中枢性呼吸障碍者,应行气管插管辅助呼吸。

4、营养管理：由于患者意识不清，不能积极进食，尤其是当机体处在应激状

态下对能量的需要有所增长，故营养管理对于其生存至关重要。

4.1日摄入量:急性期重要依托静脉输液，每日入量一般为2500mIo

4.2除消化道出血者可经鼻饲供应营养物质，但应注意适量缓给，使患者逐

渐适应。

4.3也可经胃肠道灌注要素饮食。

4.4发生应激性溃疡或消化道出血者,不能经胃肠道摄入营养时，则需实行

胃肠外营养。

昏迷患者的应急预案流程图

（三十）急危重症患者优先诊断程序及流程图

为了及时诊断与急救急危重症患者，使其得到优先诊断，保证医疗质量

与医疗安全,特制定本程序。

一、按照优先分检原则，以病人病情轻重为根据实行优先诊断,及时急

救各类型急诊病人。

二、对【类（病情危重如呼吸心跳骤停、严重心律失常、重度创伤大

出血等）、n类（有潜在危及生命口勺也许如心脑血管意外、消化道出血等）

患者实行优先诊断。

三、急诊值班实行首诊负责制。

四、遇危重急症，，直班医生、护士迅速将患者接入诊断室或急救室，立

即投入诊断急救；坚持“先救治、再办理住院手续而后缴费”的原则，待病

情趋稳后再补办有关手续。

五、值班医师在接到急诊分诊后，医生即在住院楼门口等待，病人

送达后，在救护车上简要问询病史（情）、检查生命体征、陪送住院或实行

急诊急救。

六、危重患者在行必要的辅助检查时,应在予以有关紧急治疗等措施的

同步进行，并由医生陪华。对辅助检查后肯定诊断或需行手术的患者，由医

生决定可直接由医技科室处转往住院部，不必再回急诊科。途中由医护人

员陪送并与有关科室做好病情交接。

七、对需急诊急救日勺患者，立即入急诊急救室予以急救，所需急救药物

应用急救柜备用药物。

八、对需要会诊的患者，告知有关科室值班医师来科会诊,受邀科

室应在10分钟内抵达急诊科。

九、对需行辅助检查或住院的危重患者，值班护士应告知有关医技

与临床科室等，以使其提前准备，保证绿色通道畅通。

十、急危重患者接诊后接诊医师应书写急诊病历，急救病人应写急救病

历。因急救未能及时书写急救病历者，应在急救结束后6小时内据实补记,

并注明急救时间和补记时间。

（三十一）口头医嘱执行制度及流程

1、在非急救状况下，护士不执行口头医嘱及告知日勺医嘱。

2、危重急救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需反复一遍，

得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者日勺管床医师或

现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药物名称，剂量

及给药途径，以保证用药安全。

4、急救结束应请医生及时书面补记所下达日勺口头医嘱用药。

5、在接获医嘱或重要检查成果时，接听护士需对医嘱内容或检查

成果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

（三十三）患者咬破体温计应急处理流程图

（三十四）窒息急救护理程序及流程

一、海姆立克自救（急救者环抱患者，忽然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷,

导致膈肌忽然上升，这样就会使患者的胸腔压力骤然增长，由于胸腔是密闭H勺，只

有气管一种开口，故胸腔（气管和肺）内的气体就会在压力H勺作用下自然地涌向气

管，每次冲击将产生450-500毫升的气体，从而就有也许将异物排出，恢复气道日勺

畅通。）

无人的状况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上（如桌子

边缘、椅背、扶手栏杆等），以物体边缘压迫上腹部，迅速向上冲击。反复

之，直至异物排出。独自一人发生窒施行自救。

二、院内窒息日勺急救

1、护士接到求救信号时，首先确定有呼吸道梗阻，立即：启动急救服务系

统,张开患者口腔,察看异物进入的深度，咽以上异物可用二指清除法，并予

以人工呼吸；如不能清除时应立即应用Heinilich冲击手法

2、病人放置合适体位：清醒者：站立位，昏迷者：仰头平卧位躺在平整而

坚实日勺地面或床板上

3、海姆利克氏”是美国学者海姆里斯发明日勺一种简便易行、人人都能掌握

的急救法。运用冲击腹部膈肌下软组织，被忽然的冲击，产生向上的压力，

压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。

4、无意识的患者：急救者面对病人骑跨于病人口勺两大腿外侧，一手掌根

放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身

体重量，迅速冲击压迫病人的腹部。两手用力向内、向上冲击腹部5次，

冲击时动作要明显而分开，间隔清晰。

三、婴幼儿海姆立克手法

使患儿平卧、面向上，躺在坚硬的地面或末板上，急救者跪下或立在其

足侧。你取坐位，并使患儿骑在你的两大腿上、背朝你，用你两手的J中指和

食指，放在患儿胸廓下和脐上出J腹部,迅速向内、向上压迫,动作轻柔,冲击

腹部5次，冲击时动作要明显而分开，间隔清晰，直到异物排出。

四、对故意识孕妇或肥胖患者

站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部围绕起来，一只拳的拇指

则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲

击，把异物冲击出来。

发现患者窒息

食指、中指抠出息者海姆立克法急救

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（三十五）生活不能自理患者的防备预案及流程图

1、生活不能自理患者住重号室，护士应认真做好护理体检与评估。

2、贯彻各项基础护理工作，保持口腔、皮肤等全身清洁，以防感染发生。

3、做好饮食护理，进餐时有专人看护，防拒食、抢食、噎食。需喂食者,

取坐位或半坐位,将头偏向一侧，防止大口及迅速喂食，以防呛咳、窒息发

生。

4、做好排泄护理，每日观测患者排泄状况，发现异常及时处理。保持患者

大小便畅通。

5、需长期卧床者，做好压疮风险评估，贯彻防备措施，防止压疮发生。

6、对能行走但步态欠稳日勺患者，护士要做到心中有数，平时多宣传教育,

及时搀扶,防跌倒。

7、加强对生活不能自理者W、J生命体征及躯体状况W、J观测，防跌倒。

8、加强和患者的沟通，护理体检，评估患者

做好心理安

确定生活不能自理的患

（三十六）触电防备预案及应急处理流程

（一）触电防备预案

1、病区电源设施应妥善安装，以患者触及不到为宜。

2、保持电源设施、电器设备的完好，如有损坏应及时修理。

3、电源设施、电器设备使用完毕应及时切断对应电源。

4、加强巡视，防止患者触摸电灯及其他电器设备。

5、一旦发现患者触电，要立即切断电源。若不能迅速关闭电源，应运用现

场附近一切绝缘体（干燥的竹、木棍棒、橡胶、塑料、瓷器、棉麻毛织品、

皮革、绳子等）挑开电线，以最快日勺方式阻断电流。

6、脱离电源后，触电者一般状况好，呼吸与心跳正常者应卧床12〜24小时,

并予以观测。

7、心脏呼吸停止者取仰卧位，立即进行口对口人工呼吸及胸外心脏按压等

心肺复苏措施。人工呼吸至少4小时或直至自主呼吸恢复。

8、有电烧伤患者应对的处理局部伤口，必要时协助送外院治疗。

9、严密观测病情变化，防止患者清醒后忽然下床奔走引起继发性休克或心

力衰竭。

（二）触电应急处理流程

（三十七）吞服异物防备预案及应急处理流程

（一）吞服异物防备预案

1、病区环境宜清洁、简化，若有杂物及时整顿。

2、病区危险品严加保管，班班清点，做好交接班。

3、患者入院或外出返室时防止患者拾取多种危险品。

4、加强病情观测，对有食异物史的患者要加强看护。必要时对有严重消

极企图、有明显食异物行为的患者及时与医生联络，及时处理，同步可送监

护病室加强看护，必要时遵医嘱予以约束:保护或家眷协同看护。

（二）吞服异物应急处理流程

（二）精神科药物过量应急处理流程

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(三十九)医嘱查对制度与执行流程

一、医嘱查对制度

(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问

必须问清晰后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

(2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大查对两次，并

根据需要进行重整。整顿医嘱后需经另一人查对，方可执行。

(3)对有疑问日勺医嘱必须问清晰后，方可执行。

(4)急救病员时•，医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍，经双方核算无误

后，方可执行。用过於J空安甑，须经2人查对后再弃去。急救结束后6小时内

据实补齐医嘱并签字。

(5)整顿医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。

(6)护士长每周总查对医嘱2次。

二、医嘱执行流程

医嘱执行后，应认真观测疗效与不良反应，必

四十、护理不良事件处置预案及工作流程

1、发现护理不良事件时，立即告知值班医生、护士长、科主任等，做好现

场处理，及时纠正，并保留有关物品。

2、根据护理不良事件严重程度在规定期间内或书面汇报护理部。

3、组织全科护士讨论，发现问题日勺原因，并对原因进行分析，找出对策，

吸取经验教训。采用整改措施，防止再次发生。

4、填写护理不良事件堂昆表，上交护理部。

厂发现护理不良事件，立即告知值班医生、护士长、

四十一、护理投诉应填写护理不良事件登记表，上交护理部

1、患者或家眷投诉时，护士应礼貌接待，倾听投诉状况，与投诉者沟通。

2、如矛盾问题不能处理，汇报护士长或科主任，协助处理。如投诉状况属

实，与被投诉人共同处理矛盾；如投诉状况不符事实，可将事实与患者沟通。

3、如科室不能处理或波及医疗、护理纠纷，及时汇报医务科、护理部。

4、处理后科室对被投诉问题进行整改，吸取教训。

患者或家眷投诉

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四十二、发现患者走失的处理预案

1.对患痴呆、精神病等认知能力差W、J患者,一律佩戴手腕带标识，发现患者

外出不归或走失时，立即告知值班医生及病房护士长,并根据患者住院信息

上的J联络方式进行联络。

2、组织科室人员，迅速在院内其他科室病房寻找。

3.汇报医务科和护理部,夜间告知院总值班。

4、告知患者家眷和保卫科，祈求寻找寻找。

5、通过电视、广播等媒体寻找。

6、必要时在公共场所张贴“寻人启事”寻找。

7、采用以上措施仍无效时，应向公安机关报警。

9、认真记录患者走失过程，填写不良事件汇报单并上报。

四十三、患者外出或外出不归应急预案

1、患者入院时应详细交代住院须知，告知患者住院期间不容许私自外出，

以免贻误治疗,突发病情变化等严重后果。

2、加强巡视，力所能及地协助患者处理困难尽量减少外出机会。如必须外

出，在病情容许口勺状况下，经主管医生同意，患者家眷在请假单上签字方

可离开，并在规定期间内返回病房。

3、一旦发现患者私自外出，应立即告知病房主管医生及病房护士长，组织

人员设法寻找。

4、告知医务科和护理部，夜间告知院总值班,协助寻找患者。

5、联络患者家眷，尽量日勺查找患者去向，必要时告知保卫科协助协助患者。

6、若患者已回家，规定患者家眷立即护送回病房。

7、患者返回后立即告知有关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进

行处理。

8、若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，宝贵物品、钱款应登记并

上交领导妥善保留。

9、认真记录患者外出过程，填写不良事件汇报单并上报。

四十五、患者发生输血反应应急预案

一、临床体现：（1）发热反应:畅通在输血过程中或输血后1-2小时以内发

生反应，患者起初寒战，继而发热，体温升高38-41。C,持续时间不等，轻

者持续L2小时，重者持续数小时，可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等

症状。（2）：过敏反应:反应程度轻重不一，症