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文档简介

口腔门诊病历记录制度第一章总则为规范口腔门诊病历的记录、管理与使用，保障医疗质量与患者权益，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。口腔门诊病历是记录患者就诊过程、诊断结果及治疗方案的重要文书，具有法律效力，是医疗行为的真实反映。第二章适用范围本制度适用于本院所有口腔门诊科室及相关医务人员，包括医生、护士及其他参与患者治疗过程的工作人员。所有人员在日常工作中均需遵守本制度的相关规定，确保病历记录的完整性与准确性。第三章病历记录的基本规范1.记录内容的要求病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、临床诊断、治疗方案及医嘱等。所有记录须真实、准确、完整，所用术语应符合医学规范。2.书写规范病历记录应采用标准化书写，字迹清晰，避免使用模糊不清或易产生误解的词汇。使用医疗术语时应确保患者及其家属能够理解，必要时提供解释。3.时间记录所有病历记录均应注明书写时间，确保记录的时效性。每次就诊后应及时完成病历记录，不得延迟。第四章病历的管理与保存1.病历存档完成的病历应按照规定流程进行归档，病历资料应妥善保管，避免损坏或丢失。每份病历应有唯一编号，以便于查找和管理。2.病历的保密性所有病历信息均为患者隐私，未经患者同意，不得向第三方泄露。医务人员应遵循保密原则，对病历进行妥善管理，防止信息外泄。3.病历保存期限病历保存期限应符合国家相关规定，通常为十年。期满后，须按照规定程序进行销毁，确保患者隐私得到保护。第五章病历的查阅与使用1.查阅权限医务人员在工作需要时可查阅病历，需经科室负责人批准。患者本人可申请查阅自己的病历，需填写相关申请表并提供身份证明。2.借阅流程外部机构如需查阅病历，须提供合法证明并经院方批准。借阅病历时应签署借阅协议，并对病历的使用负责，确保信息安全。3.病历的复印复印病历时应遵循相关规定，确保信息的完整性与准确性。复印件须注明“仅供参考”字样，并在复印记录中注明复印的时间、目的及使用者信息。第六章病历的评估与监督1.定期检查科室应定期对病历记录进行检查，评估病历的完整性与规范性。发现问题应及时整改，确保病历记录符合标准。2.投诉与反馈机制患者对病历记录如有异议，可向医院投诉。医院应设立专门的投诉处理机制，及时反馈处理结果，并对病历记录进行必要的审查。3.责任追究对于违反病历记录制度的行为，医院将根据情节轻重对相关责任人进行处理，包括但不限于警告、罚款、解聘等。第七章附则本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据法律法规及医院实际情况，定期修订和完善本制度，确保其适用性和有效性。所有医务人员应认真学习并遵守本制度，推动医院的持续改进与发展。

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