北大口外课件口腔颌面部肿瘤(总论)

口腔颌面外科大课口腔颌面部肿瘤（总论）2007－7－16,1810-12amUICC1987年头颈肿瘤（解剖部位）

*唇*口腔*上颌窦咽（鼻咽，*口咽，喉咽）*涎腺喉甲状腺

头颈外科：头颈肿瘤耳鼻咽喉科：喉癌口腔颌面外科：口腔癌普通外科：甲状腺口腔颌面部肿瘤唇口腔口咽涎腺上颌窦口腔颌面外科在中国颌面整形外科颌面部肿瘤头颈修复重建外科口腔癌口腔粘膜鳞状细胞癌软组织与颌骨缺损口腔软组织的修复颌骨的功能性重建恢复咬合关系发病率与患病率头颈肿瘤：女性7.7~10.6/10万男性13.3~13.9/10万口腔肿瘤：女性2.5~3.4/10万男性3.2~3.6/10万构成比长江以南：5.18%长江以北：5.6%印度：40％以上病理：口腔颌面部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤8.2%性别和年龄好发于男性，2比1年龄：40～60西方：60岁以上发病年龄上升女性发病增加吸烟和饮酒职业组织来源良性：牙源性上皮源性间叶组织恶性：上皮源性：鳞状上皮（80％以上）腺源性间叶组织：好发部位良性：牙龈，口腔粘膜，颌骨颜面部恶性：舌颊牙龈腭口底上颌窦口腔癌治疗特点：软组织修复累及颌骨时的复合修复修复方法：软组织瓣复合骨组织瓣颌骨肿瘤：骨修复及牙种植体修复发病与发病条件外来因素内在因素肿瘤发生的基因学研究外来因素物理性因素：热，损伤，紫外线，X线，长期慢性刺激残根，锐利牙尖，不良修复体颌骨骨肉瘤有损伤史放射性癌化学性因素：吸烟与酒精生物性因素：鼻咽癌和Burkitt淋巴瘤与

EB病毒有关宫颈癌与口腔癌于

HPV有关营养因素：营养不良或营养过度与肿瘤发生有关微量元素：Se内在因素精神因素：精神紧张，心理平衡失调内分泌因素：乳腺癌宫颈癌患者易患口腔癌机体免疫状态与遗传研究肿瘤发生的基因学研究环境因素与遗传因素癌基因oncogene抗癌基因或肿瘤抑制基因

antioncogene,tumorsuppressorgene转移抑制基因（nm-23）肿瘤发生的多基因多步骤模型（multi-gene,multi-step）口腔癌发生的多步骤、多基因模型正常口腔粘膜上皮不典型增生：轻度、中度、重度白斑，红斑，扁平苔藓原位癌，早期浸润癌鳞癌复发，淋巴转移，血行转移口腔颌面部肿瘤的临床表现分类：良性肿瘤与恶性肿瘤临界瘤：涎腺多形性腺瘤，成釉细胞瘤口腔颌面部良性肿瘤的临床表现生长缓慢：数十年，较大肿瘤间歇生长与生长停止膨胀性生长界限清楚无症状口腔颌面部恶性肿瘤的临床表现原位癌：局限于粘膜或表层，未穿基底膜癌的分类：溃疡型，外生型（乳头型，疣状癌）浸润型恶性肿瘤生长快浸润性生长破坏邻近组织器官造成功能障碍SCC早期发生淋巴转移血行转移：ACC，未分化癌，恶黑，肉瘤晚期出现消瘦，贫血，机体衰竭，恶病质，恶液质良性肿瘤与恶性肿瘤的区别年龄生长速度生长方式包膜症状转移影响组织学结构口腔颌面部肿瘤的诊断早期发现，准确诊断区分：肿瘤与炎症等非肿瘤疾病良性肿瘤与恶性肿瘤恶性肿瘤的组织学类型病史采集临床检查影响学检查：

X线检查（CT检查）：骨组织及软组织

MRI检查：软组织及血管放射性核素：骨病损的显示超声检查：囊肿及软组织肿块穿刺及细胞学检查涎腺肿瘤，软组织肿块，淋巴结（Fineneedleaspirationbiopsy)

B超引导下的针吸活检口腔癌颈部淋巴结转移的诊断临床体检B超CTMRI活组织检查（biospy）

切取或钳取活组织检查吸取活组织检查切除活组织检查冰冻活组织检查口腔癌的TNM分类UICC1987年方案T：tumorN:nodeM:metastasisT分类：Tx:原发肿瘤不能评估T0：原发灶隐匿Tis:原位癌T1：肿瘤最大直径小于2cmT2:肿瘤直径2～4cmT3:肿瘤直径大于4cmT4:肿瘤侵犯邻近解剖部位N分类：Nx:不能评估有无区域淋巴结转移N0：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径小于3cmN2：a:同侧单个淋巴结，直径3～6cmb:同侧多个淋巴结，直径小于6cmc:双侧或对侧淋巴结，直径小于6cmN3:转移淋巴结直径大于6cmM分类Mx:不能评估有无远处转移M0:无远处转移M1：有远处转移口腔癌的临床分期：0期：Tis,N0,M0I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T3，N0，M0T1～3，N1，M0IV期：T4，N2～3，M1口腔颌面部肿瘤的治疗

众多的恶性肿瘤治疗方法：手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、激光治疗、高温治疗、冷冻治疗、中医中药治疗,等等。还有综合治疗、序列治疗、系列治疗，非常容易混淆。？口腔癌该采用何种的治疗方法口腔癌治疗存在的争议Controversiesinthemanagementoforalcancer？治疗方法的选择：各种各样；？放射治疗的地位：主导或辅助；？化学治疗的地位：是否有效；？放射治疗的时机：术前或术后；？缺损修复的时机：同期或分期。本课程结合当前国内外有关口腔癌治疗的大量临床研究结果，阐述了口腔癌治疗的现代观念。

本课程内容基本反映了目前国际上对于口腔癌治疗的最新和共同认识。口腔癌的治疗方法

手术治疗(Surgicaltreatment)放射治疗(Radiotherapy)化学治疗(Chemotherapy)？

研究和试验阶段，治疗效果尚不确定。因此，手术治疗和放射治疗是目前口腔癌治疗的主要方法。口腔癌治疗方法的选择

单一治疗(Singlemodalitytreatment)单纯应用手术或放射治疗的方法联合治疗(Combinedmodalitytreatment)联合应用手术和放射治疗的方法？？采用单一治疗还是联合治疗依据：治疗的临床分期单一治疗(Singlemodalitytreatment)适应证(Indication)：

目前认为：T1和T2的口腔癌，手术和放射治疗同样有效，而且采用单一的治疗方法即可达到根治肿瘤的目的，没有必要采用联合治疗。单一治疗方法的选择：？？

手术治疗放射治疗单一放射治疗的适应证和禁忌症(Indicationsandcontraindicationsforradiotherapy)：1.目前，放射治疗可用于T1和T2舌癌、口底癌、颊粘膜癌、唇癌、软腭癌的治疗。2.但是，颌骨附近的肿瘤不适合放射治疗，因为放疗会造成颌骨暴露和颌骨放射性骨坏死。3.因此，上、下牙龈癌、腭癌及其他累及颌骨的口腔癌不应行放射治疗，应采用手术治疗的方法。

4.放射治疗前必须考虑牙齿和口腔卫生状况：对于口腔卫生差、牙周炎和多个根尖病变的患者，应慎用放疗，因为会引发全口牙蝺坏。5.应充分考虑到放疗的其他并发症：如永久性口干、暂时性味觉丧失、放射性口炎、放射性神经肌肉变性等。6.对于有可能发生多原发肿瘤者，最好不采用放射治疗。7.因此，对于早期的口腔癌患者，应慎用放射治疗。手术治疗的优点(Advantagesofsurgicaltreatment)：简单：大多数T1和T2口腔癌切除均可口内完成。2.快速：手术时间短，失血少，治疗周期短。3.功能影响小：对于功能的影响均为短暂性，一般经过几个星期后即可恢复正常。4.并发症少：没有长期并发症。因此，目前,除有明显有手术禁忌症的患者外，所有早期(T1,T2)的口腔癌都应采用手术治疗的方法。联合治疗(Combinedmodalitytreatment)：适应证(Indications)：颈部淋巴结扩散的口腔癌，T3、T4的口腔癌（晚期口腔癌患者）联合治疗方法的选择？？术前放疗术后放疗术前放疗的优点（Advantagesofpreoperativeradiotherapy)：1.放疗期间，手术前，可以通过鼻胃管或胃肠造口补充营养，改善全身状况。2.通过放疗，使得肿瘤缩小，使得原本无法手术切除的肿瘤可以手术切除，但是，肿瘤的缩小并不能影响肿瘤的切除范围，因为肿瘤的缩小并非向心性，放疗后即使肉眼观察正常的组织内仍有肿瘤细胞团。3.肿瘤的切除范围应在放疗前决定。但是由于放疗后肿瘤缩小，使得很难确定肿瘤的切除范围，影响肿瘤切除的彻底性。4.对于肿瘤切除和缺损重建需分期进行者，术前放疗不会影响二期手术的进行。但是，目前绝大多数的口腔癌修复均为同期进行。5.因此，从目前的情况来看，术前放疗没有任何的优点。术前放疗的缺点（Disadvantagesofpreoperativeradiotherapy)1.耽误手术治疗时机，使得部分肿瘤无法切除。2.影响创口愈合，术后并发症的发生率增加。3.造成血管内膜损伤，增加游离瓣移植时血管吻合难度。4.剂量受限，剂量越大，对正常组织损伤越大。5.放疗剂量增加，对创口愈合的影响也大，术后并发症。发生率也增加术后放疗的优点（Advantagesofpostoperativeradiotherapy)1.不会耽误手术治疗的时机2.没有剂量限制3.手术后有可靠的病理资料（包括原发灶和颈淋巴情况），有利于制定最佳的放疗方案。4.由于放疗在创口愈合后开始，因此放疗对手术及创口愈合没有影响。5.术后放疗剂量：原发灶和颈部：6000cGy，在复发危险性高的区域增加剂量。目前治疗III期和IV期口腔癌的最佳方法：肿瘤根治术＋缺损重建术＋术后放疗(Forpatientswithadvanceddisease,acombinedtreatmentprogramconsistingofsurgicalresectionwithimmediateappropriatereconstructionfollowedbyadjuvantpostoperativeradiationtherapy

iscurrentlyconsideredtheoptimaltreatment)口腔癌切除术后缺损的修复Reconstructionoforalcancerdefect口腔癌切除后：外形和功能严重影响？缺损修复的最佳时机同期修复(immediatereconstruction)

二期修复(secondaryreconstruction)

二期修复的优缺点（传统方法）优点：有确切病理资料，保证安全边界。

缺点：需要两次手术，增加手术风险；两次手术间巨大肉体和精神痛苦；术后瘢痕挛缩，影响手术效果；术后血管损伤，影响血管吻合。口腔癌缺损的同期修复(Immediatereconstruction)1.一此完成手术，减少了手术的风险；2