肝胆疾病病人的护理（外科护理学课件）

肝脏疾病原发性肝癌目录原发性肝癌的病因和病理类型原发性肝癌的临床表现原发性肝癌的诊断原发性肝癌的治疗知识导览知识导览原发性肝癌临床表现治疗症状体征诊断依据和鉴别诊断病因病理诊断本节考点一、考点1——原发性肝癌原发性肝癌

概述原发性肝癌在我国是一种常见的恶性肿瘤，由于发展快，容易转移和复发，因此死亡率高。近年来其发病率有上升趋势，已经升至恶性肿瘤死亡率的第二位。本病多见于40～60岁，在我国以40～49岁的发病率最高一、考点1——原发性肝癌原发性肝癌病因和发病机制尚未明确

病因病理目前已经证明有关的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒与丙型肝炎感染有关。②黄曲霉素：黄曲霉素B1是一种强烈的致癌物质。③水土因素：可能与化学品污染（如亚硝胺、农药等）、某些微量元素（如硒）含量低或缺乏有关。一、考点2——原发性肝癌原发性肝癌

大体病理类型可分为三型：①肿块型：直径5～10cm，有包膜②结节型：直径3～5cm，无完整包膜可为单个或多个结节融合③弥漫型：癌肿很小，弥散分布一、考点2——原发性肝癌原发性肝癌

肝癌组织细胞学类型分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型癌，其中绝大多数为肝细胞癌。一、考点3——原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌主要通过血运转移

转移途径1.最常见通过门静脉形成癌栓向肝内扩散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；2.也可通过肝静脉进入下腔静脉形成癌栓或向全身播散，转移至肺、脑、骨等；3.还可直接侵入胆管形成胆管癌栓，造成胆道梗阻。4.淋巴转移为通过肝门淋巴结向腹腔淋巴结转移。5.肝癌生长快致包膜破溃、腹腔内出血并腹膜种植转移。一、考点4——原发性肝癌原发性肝癌早期缺乏典型症状，可分为亚临床期和临床期。

临床表现亚临床期即存在肿瘤但无临床症状体征，检查可发现肿瘤影像、甲胎蛋白（AFP）升高；临床期肝癌即有症状主要表现有上腹疼痛，较多在右季肋部，多为持续性钝痛、刺痛或者胀痛，可类似溃疡病、胆囊炎，有半数以上的患者以此为首发症状，尚可出现食欲下降、不明原因体重减轻、低热等。如出现肝肿大、黄疸、腹水则多为晚期。一、考点5——原发性肝癌原发性肝癌

并发症1.肝癌破裂时可有腹膜炎征、腹水征、血红蛋白下降等表现。2.远处转移可有咳嗽、咯血、胸痛等肺转移表现；骨转移可有骨痛；脑转移有头痛、视力下降甚至昏迷等。一、考点6——原发性肝癌原发性肝癌

诊断肝癌诊断包括定性诊断和定位诊断。如有明显的临床症状、体征，诊断时多为晚期肝癌。一、考点6——原发性肝癌原发性肝癌诊断1.肝癌血清标志物监测

辅助检查血清甲胎蛋白（AFP）检测是诊断肝细胞癌最常用和最有价值的指标。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖系胚胎源性肿瘤，应首先考虑诊断为肝癌。如有影像学肝脏肿物的证据，则可诊断为肝癌。如AFP持续2个月超过正常值，应密切检测AFP变化并积极作多种影像学检查，注意发现或排除肝癌。一、考点6——原发性肝癌原发性肝癌2.影像学检查

辅助检查包括B超、CT、MRI、血管造影等。B超是无损伤的筛选性检查，是发现细小病变、监测病变的变化、引导穿刺活检和治疗的主要方法。一、考点6——原发性肝癌原发性肝癌

辅助检查CT检查具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达到90%以上，目前多使用螺旋CT，能在短时间内获得肝脏动脉和门静脉期图像，可检测出直径1.0cm左右的微小癌灶。肝癌在CT平扫主要表现为低密度、动脉期为不均匀强化、静脉期显示为低密度。CT延迟扫描对鉴别肝癌和肝血管瘤有重要意义。一、考点6——原发性肝癌原发性肝癌

辅助检查MRI检查肝癌与CT相仿，但对血管瘤的鉴别优于CT，而且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像。由于CT和MRI的发展，现在较少应用动脉造影诊断肝癌，但对于未能确诊或者拟行血管放射介入治疗的患者，动脉造影仍是常用检查方法。一、考点7——原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌需与下列疾病鉴别：

鉴别诊断（1）继发性肝癌：患者有原发肿瘤的病史，AFP不增高，肠道肿瘤有CA19-9、CEA升高。B超、CT检查可作鉴别。（2）肝血管瘤：AFP阴性，B超做出鉴别，CT延迟扫描可见门静脉期逐渐强化为等密度，MRI在T1加权像呈均匀低信号，T2加权像为明显高信号，成为特征的“灯泡征”。（3）肝脓肿：典型病例有寒战、发热、肝痛、白细胞升高并核左移等表现。B超及CT增强都可发现血供不丰富或无血供。肝癌还需要与肝包虫病，右肾上腺、结肠肝曲、胃等处的肿瘤相鉴别。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

治疗与预后早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。外科治疗以手术切除的效果最好，目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方法。综合治疗是防止术后复发、提高生活质量、延长生存期的主要措施。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌治疗术后5年生存率可达40%以上，如为小肝癌可达60％甚至80％以上。

1.手术切除由于肝癌合并肝硬化占60％～80％，因此肝癌切除受到肝脏代偿功能的限制，目前肝癌切除主张局部切除，切除的范围包括肿瘤及周围1cm以上的肝组织，或者作肿瘤所在的肝段或肝叶切除。根治切除需要达到：肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门静脉无癌栓、术后2个月AFP在正常值以下且不增高、影像学检查未见肿瘤残存及再发。

一、考点8——原发性肝癌

原发性肝癌治疗

手术对于超过10cm的大肝癌或明显肝硬化者，可根据情况作其他治疗，然后争取作二期切除，二期切除的5年生存率可达60％。合并门静脉或胆管癌栓的肝癌，仍主张手术切除治疗，术后给予综合治疗。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

其他外科治疗当手术中因肿瘤大小、位置、肝脏硬化程度等判断肿瘤不能切除时，宜施行术中肝动脉栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等治疗，或行肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物治疗。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

3.介入治疗是除手术切除外的有效的治疗方法。对于不能切除的肝癌、切除后复发肝癌，可作X线下经导管肝动脉化疗栓塞治疗；此外，B超导引下的射频、瘤内无水酒精注射、微波固化均有良好的疗效。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

4.其他治疗包括①免疫治疗，如免疫多糖类药物、白细胞介素-2（IL-2）、干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）、淋巴细胞激活杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤细胞疫苗等；②基因治疗，可导入杀伤或抑制肿瘤细胞生长的基因如p53基因、增强肝癌细胞免疫源性或肿瘤对化疗敏感性的基因等，但基因治疗应用于临床仍需继续研究；一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

其他治疗③化学治疗，是肝癌非手术治疗的主要方法，可通过肝动脉灌注及全身治疗，有效率多在10％～20％之间，常用药物有烷化剂顺铂（DDP）、吉西他滨（健择），抗生素类多柔比星（ADM）、丝裂霉素（MMC），抗代谢药氟尿嘧啶（5-FU）等，化学治疗的效果是肯定的，但肿瘤的耐药性和严重的不良反应常常妨碍了化疗的实施；一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

其他治疗④放射治疗，对不能手术的肝癌有作用，多主张作经血管的内放射治疗，也可外放射治疗；一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

其他治疗⑤中医中药治疗根据不同阶段进行辨证施治，早期多为肝气郁结，宜疏肝理气、消结化瘀，合并肝硬化者多为气滞血瘀，宜活血化瘀、行气消结，晚期多为脾虚湿阻或肝肾阴虚，宜益气健脾利湿或滋补肝肾、利水解毒等治疗。此外，临床上已有使用中药介入治疗，取得可喜的疗效。一、考点8——原发性肝癌原发性肝癌

疗效肝癌手术后有较高的复发率，2年内复发率约为60％。术后定期做AFP、超声检查对早期发现复发有重要意义，复发肿瘤应给予积极的治疗。原发性肝癌

思考题1.原发性肝癌的病因和病理类型2.原发性肝癌的临床表现3.原发性肝癌的诊断和鉴别诊断4.原发性肝癌的治疗原则门静脉高压与上消化道出血门静脉高压症的病因、病理病因：根据血流受阻部位，分为肝外型和肝内型，以肝内型最常见。

窦前型：血吸虫病。肝内型：

窦型或窦后型：肝炎性肝硬化。

肝前型：门静脉血栓、先天畸形和外在压迫（肿瘤等）。肝外型：

肝后型：Budd-chiari综合征，缩窄性心包炎等。病理1.脾肿大、脾功能亢进：脾肿大，外周血象减少，最常见：WBC、PLT减少。2.交通支扩张：胃底、食管下段交通支静脉曲张最有意义，曲张静脉破裂，导致致命大出血。直肠上下静脉丛曲张可引起继发性庤。3.腹水：最主要原因---白蛋白合成障碍（1）门脉压力升高，门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液漏入腹腔；（2）肝内淋巴产生增多、输出不畅，淋巴自肝包膜漏入腹腔；（3）

肝功能减退，白蛋白合成障碍

血浆胶体渗透压降低；（4）醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少

钠水潴留。门静脉高压与上消化道出血门静脉高压症的临床表现临床表现：病情发展缓慢，多见中年男性，部分病人有肝炎病史。（一）门静脉高压症的表现：1.脾大、脾功能亢进：早期脾脏充血性肿大。晚期变硬、可达脐下，脾功能亢进。2.呕血和黑便:曲张静脉一旦破裂，立刻发生大出血。由于凝血障碍和血小板减少，出血不易自止。首次大出血死亡率可达25%。3.腹水：肝功能损害的表现。大出血常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水难以消退，病人有腹胀，食欲减退。（二）慢性肝病的表现：

营养不良，面色苍白，肝掌，蜘蛛痣或出血斑点，肝大，黄疸等。门静脉高压与上消化道出血门静脉高压症的治疗治疗：外科治疗主要目的是紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致大出血。⒈食管胃底曲张静脉破裂出血的紧急处理

⑴非手术治疗：对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血，应尽可能采用非手术治疗。

1)防治休克：输液、输血、监测生命体征。

建立有效的静脉通道，扩充血容量。但应避免过量扩容，以防门静脉压力反跳性增加而引起再出血。2)药物治疗：a.血管加压素使内脏小动脉收缩门静脉血流量减少达到止血目的，与硝酸甘油合用可减轻血管加压素的副作用。b.生长抑素

与加压素效果相似，但无后者对心血管系统的副作用。首次剂量0.25mg静注，以0.25mg/h静脉滴注维持，连续3～5天。c.其它：立止血、止血芳酸、vitk、云南白药等。3)三腔两囊管压迫止血：为首选压迫止血方法。

用法：检查气囊膨胀是否均匀和漏气，插入50～60cm抽出胃液，先向胃囊注气150～200ml，向外拉提固定(250g)，如仍出血，食管囊注气100～150ml。观察胃内有无鲜血吸出，如无鲜血，同时脉搏、血压渐稳定，说明出血已基本控制。三腔管压迫止血法注意事项：（1）病人侧卧或头部侧转，以防吸入性肺炎。（2）严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息。（3）三腔管一般放置24h，最多不宜超过3～5天，每隔12h将气囊放空10～20分，以免压迫过久引起食管或胃底粘膜溃烂、坏死、食管破裂。4)内镜治疗：a.局部血管硬化或栓塞止血。b.食管镜下曲张静脉套扎术。以上两种方法对胃底曲张静脉破裂出血无效。5)经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于肝功能失代偿不能手术者。6)紧急手术：上述方法无效时，急诊行脾切除、门奇静脉断流术等。⑵手术治疗：对没有黄疸、没有腹水的病人（childA、B级）大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。手术方法有：

1)脾切除、门奇静脉断流术：临床最常用。

2)门体静脉分流术：易发生肝性脑病，临床少用。a.非选择性分流术：控制出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%～50%。b.选择性分流术：如远端脾肾静脉分流术，手术后肝性脑病发生率少。非选择性分流术选择性分流术肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。⒉严重脾肿大合并明显的脾亢：多见晚期血吸虫病，此类病人单纯脾切除效果良好。⒊肝硬化引起的顽固性腹水：有效的治疗方法是肝移植，其它疗法包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔-上腔静脉转流术。门静脉高压与上消化道出血脾切除的适应症脾切除的适应症

正常脾：长12～14cm、宽7～10cm、厚3～4cm，重100～250g。

脾是一个重要的免疫器官，有极丰富的血液循环。

脾切除术是治疗脾脏原发性和继发性疾病的常用手术方法，包括治疗脾功能亢进、脾破裂、游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。脾切除的适应症

主要适应证有：1.脾破裂：外伤性脾破裂最常见，常用的手术方法有全脾切除、部分脾切除。2.门静脉高压症：脾切除术适于门静脉高压症所致充血性脾大和脾功能亢进。3.血液系统疾病：（1）先天性溶血性贫血：脾切除是遗传性球形红细胞增多症最有效的治疗方法。由于幼儿脾切除后易发生感染，故一般对4岁以下的儿童不宜施行脾切除。脾切除的适应症（2）血小板减少性紫癜：1）免疫性血小板减少性紫癜。2）血栓性血小板减少性紫癜。（3）白血病：1）慢性粒细胞白血病。2）慢性淋巴细胞白血病。3）多毛细胞白血病。脾切除可使血象迅速改善，生存期明显延长。（4）恶性淋巴瘤：脾切除可使患者全身症状如发热、乏力等获得缓解，并可解决脾功能亢进、提高血象、增强对放疗或化疗的耐受性。（5）骨髓纤维化：切脾后有使肝脏迅速增大或血小板急骤增多，以及导致血栓形成的可能，故应审慎。脾切除的适应症4.感染性疾病：急性或慢性感染性疾病如伴有不同程度脾大和脾功能亢进，可考虑行脾切除。5.类脂沉积病：本病可引起脾大和脾功能亢进。行脾切除，对症状改善有帮助。6.脾本身疾病：（1）游走脾。（2）脾囊肿。（3）脾动脉瘤。（4）脾肿瘤：转移性脾恶性肿瘤不适应外科治疗。（5）脾脓肿。外科护理学---门静脉高压与上消化道出血上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则（一）病因1.胃十二指肠溃疡最常见，约占50%。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，由溃疡基底动脉被侵蚀破裂所致。2.门静脉高压症约占25%。出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。3.出血性胃炎约占5%。应激性溃疡多发生在大手术、休克、烧伤等损伤后。4.胃癌约占2%～4%。5.胆道出血临床常见于胆道感染、肝外伤、肝胆肿瘤、医源性损伤等。（二）临床分析临床表现取决于出血的速度和出血量。上消化道大出血的部位大致可分为以下三区：（1）食管或胃底出血（曲张静脉破裂）：一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml以上，常引起休克。临床上主要表现是呕血。（2）胃或十二指肠球部的出血（溃疡、糜烂性胃炎、胃癌）：一次出血量一般不超过500ml。临床上可以呕血为主，也可以便血为主；（3）球部以下出血（胆道出血）：量一般不多，一次为200～300ml。临床表现以便血为主，临床特征是周期性出血，间隔期一般为1～2周。（二）临床分析结合病史、体检和辅助检查等分析可做出正确诊断。胃、十二指肠溃疡出血：多有溃疡病史，典型的上腹疼痛，抗酸解痉药物有效。食管或胃底曲张静脉破裂的出血：常有肝炎或血吸虫病史，体检时可见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等，X线或内镜检查有食管静脉曲张。消化道肿瘤出血：进行性体重下降和厌食等。出血性胃炎：可有服用阿司匹林等非甾体类抗炎药和类固醇类抗炎药病史，或发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态后。胆道出血：多有胆绞痛，寒战、高热和黄疸。（二）临床分析肝功能试验、凝血功能检查等有助于胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。临床主要病因分析应注意以下四种情况：①临床上无症状的溃疡病，多见于十二指肠溃疡；②门静脉高压症出血后食管静脉曲张不明显、无明显肝硬化体征；③出血性胃炎；④无症状的早期胃癌，多为胃角附近的溃疡型癌。（三）辅助检查1.三腔二囊管检查：如无再出血，为是食管、胃底曲张静脉破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。2.内镜检查：是早期上消化道出血诊断的首选方法，可明确出血的部位和性质，并可同时进行止血治疗。3.X线钡餐检查：应在出血停止后36～48小时进行X线钡餐检查，明确出血的部位。4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确出血部位，并可同时行栓塞止血，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。5.核素检查：常用静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描，对确定胃肠道出血相当敏感。

（四）治疗1.初步处理迅速建立两条静脉通道，同时进行血型鉴定、交叉配血，备足量的全血或红细胞。通过补液、输血，将收缩压维持在90mmHg以上，脉率在每分钟100次以下。每15～30分钟测定血压、脉率，同时观察尿量和监测中心静脉压。2.病因治疗（1）胃十二指肠溃疡大出血：经过初步处理后，出血多可自止。中等量出血可经内镜用电凝、激光和微波治疗。50岁以上或病史较长的慢性溃疡，可行胃大部切除术。（四）治疗（2）门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血：肝功能较差患者，采用三腔管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血。对肝功能好的患者，保守治疗无效时，应积极采取紧急手术止血。常用手术方法是贲门周围血管离断术。（3）出血性胃炎：可采用非手术治疗。无效时可急诊行胃大部切除术或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。（4）胃癌引起大出血：根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。（四）治疗（5）胆道出血：多采用非手术疗法，如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。3.对部位不明的上消化道大出血：经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查。急诊手术的主要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。术中探查顺序：（1）常见出血部位胃和十二指肠；（2）有无肝硬化和脾大，同时探查胆囊和胆总管情况；（3）检查空肠上段。术中可行内镜和血管造影检查，以明确出血部位。外科护理学---胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

又称重症胆管炎(ACST)病因常见原因：胆结石(76～88.5%)；胆道蛔虫(22.6～26.6%)；胆管狭窄；壶腹肿瘤；原发硬化胆管炎等。

病理基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能衰竭。细菌进入血流与胆道内压力有关。胆道压力增高，就有发生胆血反流的可能。胆道压力增高血培养阳性率明显高于胆压较低者。血液中细菌主要为G-(大肠杆菌，变形杆菌）和G+（粪链球菌，肠球菌)，合并厌氧菌感染者也常见，多为混合感染。临床表现

多有胆道疾病发作和胆道手术史，起病急、进展快。

Charcot

三联症+休克+神经系统症状→Reynolds五联征。

神经系统症状主要表现为神情淡漠，嗜睡，甚至昏迷。合并休克出现躁动、谵妄等。

查体：T39～40℃或更高，脉快而弱，120次/分以上，血压降低。呈急性重病容。剑突下及右上腹有压痛和腹膜刺激征，肝肿大，肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。临床表现实验室检查：WBC↑＞20×109/L，N↑；PLT↓，最低可达10～20×109/L，表示预后严重。

影像学检查：B超最为实用。了解梗阻部位，病变性质及肝内外胆管扩张情况，必要时做CT。

治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流。

⒈非手术治疗：

既是治疗手段，又可作为术前准备。

⒉手术治疗：目的是抢救病人，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。

⒊非手术胆管减压引流：常用经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）和经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，若病情无改善应及时改行手术治疗。外科护理学---胆道疾病概述胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成1.胆管①肝内胆管

毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管②肝外胆管

左、右肝管→肝总管→胆总管（十二指肠上段、后段，胰腺段，十二指肠壁内段）。胆总管末端膨大称Vater壶腹，有Oddi括约肌围绕。

85%胆总管末端与胰管汇合共同开口于十二指肠乳头。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成2.胆囊胆囊分颈、体、底三部分。胆囊底为左右肝的分界点，胆囊颈部囊状突出称Hartmann袋，常为胆囊结石嵌顿之处。

胆囊（calot）三角：由胆囊管、肝总管、肝脏面下缘组成。胆囊动脉、副右肝管在此三角区经过，手术时应注意，以免误伤胆管。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成3.胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，还可分泌胆汁，成人肝细胞、胆管分泌胆汁800～1000ml/d。

当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压（39cmH2O）时可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成4.胆囊的生理功能：（1）浓缩贮存胆汁。（2）排出胆汁：神经、体液因素。（3）分泌功能：粘蛋白（20ml/d），有保护胆囊粘膜的作用。

胆囊管梗阻时，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊---胆囊积水。一、胆道疾病的特殊检查方法⒈超声检查---首选检查方法。⑴诊断胆道结石：正确率胆囊95%，肝外胆管80%；胆管下端70%。⑵鉴别黄疸：胆管扩张为梗阻性黄疸，不扩张为非梗阻性黄疸。结石呈强回声伴声影，肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。⑶诊断其它胆道疾病：胆囊炎、胆道蛔虫、畸形等。在B超引导下肝胆管造影，引流、取石等。⑷术中B超检查：可提高诊断率一、胆道疾病的特殊检查方法2.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）可清楚显示肝内、外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质，为有创检查，可能发生胆瘘、出血、胆道感染等并发症。PTCD可用作治疗。3.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

了解胆管、胰管及十二指肠乳头有无病变，还可用于括约肌切开取石、取虫、活检等。可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术后应密切观察。一、胆道疾病的特殊检查方法4.CT、MRI、磁共振胆胰管造影(MRCP)

无损伤、安全、可靠、费用高。5.术后经T管逆行胆管造影

了解有无胆管狭窄，结石残留及胆管下端通畅情况。

6.胆道镜检查

了解有无胆管狭窄，结石残留等。

7.低张十二指肠造影

用阿托品使胃十二指肠充分松弛，然后吞钡造影，以了解十二指肠乳头、胆胰管壶腹部及胰头病变。二、常见胆道疾病胆石症：指发生于胆囊、胆管（肝外、肝内胆管）的结石，为常见病、多发病。胆囊结石发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆道寄生虫病：胆道蛔虫最常见。胆道肿瘤：胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌。结石的种类与分布：

⒈胆固醇结石：胆固醇含量为主（70～90%），剖面呈放射状条纹，X线多不显影，80%位于胆囊内。

⒉胆色素结石：胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，剖面呈层状，松软不成形者称泥沙样结石，主要发生于胆管内，常与胆道感染有关。

⒊混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成，含钙盐较多，X线常可显影，混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。外科护理学---胆道疾病胆道肿瘤一、胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的微小病变，多为良性。病理：1.肿瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌2.非肿瘤性息肉：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等临床表现：无症状，多在体检B超检查时发现。少数有胆囊炎症状。治疗：有症状---胆囊切除术。无症状者手术指征：单个病变直径>1cm；年龄>50岁；B超检查逐渐增大或基底宽大；合并胆囊结石。二、胆囊癌

多发生于50岁以上女性，与胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉有关。

多发生于胆囊体部和底部，80%为腺癌，恶性程度高，预后差。

临床表现:早期无特殊症状或与慢性胆囊炎相似。40岁以上女性，长期患慢性胆囊炎、胆囊结石者，应定期行B超检查。

治疗：根治手术最有效。对化疗、放疗均不敏感。三、胆管癌：分为上段（肝门）胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌。

临床表现和诊断：进行性加重的黄疸，肝肿大，伴胆管扩张。有上腹隐痛、胀痛、消瘦等。上段胆管癌肝内胆管扩张，胆囊及胆总管正常。下段胆管癌胆总管扩张、胆囊胀大。B超、CT检查有助于诊断。应与胰头癌、十二指肠乳头癌及胆结石鉴别。

治疗：上段胆管癌行癌肿切除肝胆肠Roux-y吻合术。中下段胆管癌行胰十二指肠切除术。不能手术者行PTCD或U形管引流等减黄手术。外科护理学---胆道疾病肝外胆管结石与急性胆管炎病理

（1）胆管梗阻:梗阻近侧胆管有不同程度扩张，壁增厚。（2）继发感染:梗阻加重形成梗阻性化脓性胆管炎。（3）梗阻并感染可引起胆源性肝脓肿。（4）结石嵌顿引起胆源性胰腺炎。临床表现：

典型症状为charcot三联征⒈腹痛：结石嵌顿引起胆管平滑肌及oddi括约肌痉挛所致。右上腹剑突下绞痛，持续痛、阵发性加重，向右肩背放射，伴恶心、呕吐。⒉寒战高热：驰张热，可高达39~40℃。约2/3病人出现。⒊黄疸：其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否合并感染，有无胆囊等因素。尿色变深，粪色变浅，结石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。临床表现：典型症状为charcot三联征体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如感染严重可发生胆管内胆汁外渗，可出现不同程度和范围的腹膜刺激征，肝区叩痛，胆囊大、触痛。实验室检查：WBC、N↑，血胆红素↑，血转氨酶↑，尿胆红素↑，尿胆原、粪胆原减少或消失。临床表现：典型症状为charcot三联征影像学检查：

B超发现结石和胆管扩张（首选）。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度。CT...必要时诊断：有典型Charcot三联征，B超可确诊。鉴别诊断：1.肾绞痛2.壶腹癌3.胰头癌治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。（一）非手术（围手术期）治疗：

一般胆管结石宜行择期手术，如合并感染应先行抗生素等治疗，控制感染后再手术。若感染不能控制，病情恶化应及时采用手术治疗。术前应纠正水电解质和酸碱平紊乱，加强营养治疗，使用大量维生素护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的病人应注射Vitk。治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。（二）手术治疗原则和方法手术原则：①术中尽可能取尽结石。②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶。③保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。手术方法：

⒈胆总管切开取石加T型管引流术：伴胆囊结石、胆囊炎者同时行胆囊切除术。术后10天夹管1～2天，造影无异常拔管。治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。T型管应用注意事项：①拔管前常规行T管造影。②造影后应开放T管引流24h以上。③宜采用橡胶T管，尽量不用硅胶T管。④长期应用激素、