护理院病历质量检查标准

护理院病历质量检查标准第一章总则为提高护理院病历的质量与规范化管理，确保病历记录真实、完整、及时和准确，结合国家法律法规及行业标准，特制定本标准。病历是患者在护理院期间的医疗记录，包含医生、护士及其他医务人员的观察、诊断、治疗、护理等信息，是评价护理质量和患者安全的重要基础。第二章适用范围本标准适用于护理院内所有病历的记录、管理与检查。涵盖各类患者的病历，包括住院患者、日间患者及临终关怀患者。所有参与病历记录和管理的医务人员均需遵守本标准。第三章病历记录要求病历记录应遵循以下要求：1.完整性病历记录必须包括患者基本信息、入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等内容。所有信息必须详尽，确保无遗漏。2.准确性所有记录的信息需真实、准确，避免错误或虚假信息的出现。护理人员应在观察与记录时，确保信息的客观性。3.及时性护理记录应在护理活动结束后及时完成，原则上应在24小时内记录，确保信息的时效性。4.规范性病历书写应使用标准化的术语和符号，确保信息的统一性和科学性。记录应使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰，排版整齐。第四章病历管理规范病历管理应遵循以下规范：1.保密性所有病历信息均为患者个人隐私，未经患者同意，不得对外泄露。病历保存时应采取加密措施，限制无关人员的访问。2.存档与保存病历管理部门应负责病历的存档与保存，确保病历在规定时间内的保存期限。纸质病历应存放在符合防潮、防火、防盗要求的环境中，电子病历应定期备份。3.查阅与借用病历的查阅与借用须经护理院管理层批准。查阅人员需填写登记表，记录查阅目的及时间，确保病历信息的安全。第五章病历质量检查流程病历质量检查流程包括以下几个步骤：1.自查所有护理人员应定期对自己所负责的病历进行自查，确保病历的完整性、准确性和及时性。自查应至少每月进行一次，发现问题应及时整改。2.部门检查护理院应成立病历质量检查小组，定期对各科室的病历进行抽查。检查应涵盖各类病历，检查结果应形成书面报告，并反馈至相关科室。3.整改与反馈对于检查中发现的问题，相关科室应制定整改计划，并在规定时间内完成整改。整改情况应向病历质量检查小组反馈，并记录在案。4.评估与总结每季度护理院应对病历质量检查情况进行评估，分析存在的问题，制定下一步改进措施，形成书面总结，供全院参考。第六章责任分工明确各岗位在病历管理中的责任：1.护理人员负责病历的记录、修改和维护，确保信息的真实、准确和及时。对自己的病历记录质量负责，参与自查与整改。2.科室主任负责科室内病历的管理与监督，组织病历质量自查，协调整改工作，定期向护理院管理层汇报科室病历质量情况。3.病历质量检查小组负责制定病历质量检查标准，组织病历检查与评估，反馈检查结果，协助科室进行整改，确保病历管理的规范性。第七章监督机制为保障病历质量标准的实施，建立相应的监督机制：1.定期检查护理院应定期组织病历质量检查，形成书面报告，确保检查结果的透明性和可追溯性。2.投诉与反馈设立病历质量投诉渠道，鼓励患者及家属对病历记录提出意见和建议。护理院应及时处理投诉，并反馈处理结果。3.考核机制将病历质量纳入护理人员的考核指标，对病历记录规范、质量高的护理人员给予表