病区病历书写规范制度

病区病历书写规范制度1.前言本规章制度旨在规范病区医生和护士的病历书写，提高病历质量和医疗信息传递的准确性，确保患者安全、医疗质量和医院运营的顺利进行。2.病历书写的基本要求2.1病历书写应符合医学伦理和职业规范，内容真实准确，与患者的实际情况相符。2.2病历应具备完整的诊断过程和治疗记录，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、试验室检查、诊断和治疗计划等。2.3病历书写应采用规范的医学术语和标准缩写，确保信息准确传递。2.4病历应及时记录，避开延迟和遗漏关键信息。2.5病历应具备清楚的排版和书写，方便查阅和理解。3.病历书写的具体要求3.1主诉和现病史3.1.1主诉应包含患者自述的重要症状和病情变动，尽量用患者的原话记录。3.1.2现病史应包含疾病的起始时间、病情发展过程、诱因、相关症状及其变动等认真信息。3.2既往史3.2.1既往史应包含过去的疾病、手术、外伤、输血史等紧要信息，尤其是与当前病情相关的既往史。3.2.2既往史应标明时间、病情描述和治疗情况等认真内容。3.3家族史3.3.1家族史应包含患者近亲属（父母、兄弟姐妹、子女等）的疾病史，尤其是与当前病情有关的疾病。3.4体格检查3.4.1体格检查应包含常规体格检查和系统检查，记录有关身体器官形态、大小、位置、功能和异常体征等信息。3.4.2体格检查应使用正确的医学术语和标准操作技巧，避开模糊或歧义的描述。3.5试验室检查3.5.1试验室检查应包含各项检验项目的名称、指标值、单位和检查日期等认真信息。3.5.2试验室检查结果应与临床情况结合分析，给出明确的诊断看法。3.6诊断3.6.1诊断应依据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和试验室检查结果等综合评估得出。3.6.2诊断应准确明确，采用规范的医学术语描述疾病名称和类型。3.7治疗计划3.7.1治疗计划应包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等具体措施，以及治疗目标、用药剂量、给药途径、疗程、预后评估等内容。3.7.2治疗计划应依据患者的病情特点和医学指南订立，遵从规范的治疗原则。3.8其他内容3.8.1病历应及时记录医生和护士的查房记录、护理记录、讨论与交接记录等紧要信息。3.8.2病历中不得夹杂个人观点、情绪表达等无关内容，保持客观、科学的态度。3.8.3病历中未经患者同意不得透露个人隐私信息，符合相关法律法规和医学伦理要求。4.病历书写流程4.1病历书写应在患者就诊后的第一时间开始，及时记录患者的主诉、现病史和体格检查结果。4.2医生应结合实际情况，及时进行病情变动的增补和修正。4.3护士应及时记录护理过程、患者疼痛评估和用药情况等相关信息。4.4医生和护士应定期与患者就诊信息和病情变动进行核对和更新。5.病历书写质量掌控5.1医院设立病历质量审核部门，对病历书写进行质量抽查和评估。5.2临床科室应定期组织病历规范培训，提高医护人员的病历写作技巧和规范意识。5.3病历质量差或存在严重问题的医生和护士，应进行严厉的问责和矫正。5.4病历质量管理的结果应作为医生和护士考核的紧要参考。6.病历保密和传递6.1病历应妥当保管，确保信息的完整性和保密性。6.2病历传递应符合相关法律法规和医院的制度规定，确保信息传递的安全和可靠性。6.3病历传递的过程中，医护人员应亲自对接，并核对关键信息的准确性。6.4病历传递的记录应及时、准确，并留存备查。