病人护理病历管理制度

病人护理病历管理制度1.前言病人护理病历是医院日常工作中紧要的信息载体，记录了患者的病情、诊疗过程、护理措施等关键信息。为了确保病人护理病历的安全、完整和准确性，保护患者的隐私和权益，提高医疗服务质量，订立本病人护理病历管理制度。2.适用范围本制度适用于医院全体医务人员、病案室工作人员以及涉及病人护理病历管理的相关部门和人员。3.病人护理病历管理原则病人护理病历的管理应遵从法律法规和伦理规范。病人护理病历的编写、保管、归档应准确、完整及时。病人护理病历应保护患者的隐私和权益，并防止信息泄露。病人护理病历必需遵从医院的标准化和规范化要求。4.病人护理病历编写要求4.1病人护理病历应由负责护理的医务人员进行编写，确保病历的准确性和完整性。4.2病人护理病历的内容应包含但不限于以下内容：—病人个人基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等。—病情描述：患者的主诉、病史、体征等相关信息。—诊断和治疗方案：包含医生的诊断看法、治疗方案、用药等。—护理措施和效果：认真记录了护士的护理措施、效果评价等。—医嘱和执行情况：医生的医嘱以及护士的执行情况。—其他相关信息：如病理检查结果、试验室检验结果等。5.病人护理病历保管要求5.1病人护理病历的保管应遵从以下原则：—电子病历：应定期备份，确保数据安全和可靠性。—纸质病历：应分类存放，防火防潮，确保无丢失、损坏等情况发生。5.2病人护理病历保管期限及归档要求：—住院患者：病人护理病历应保管至患者出院后5年，在出院后及时归档。—门诊患者：病人护理病历应保管至患者最终一次就诊后5年，在就诊后及时归档。5.3电子病历的可追溯性：—电子病历应具备完整的操作日志和修改记录，以便对病历的修改和访问进行追溯。6.病人护理病历访问权限管理要求6.1医务人员的权限管理：—医务人员应依照岗位职责和需求，调配相应的病人护理病历访问权限。—医务人员在离职或调离岗位时，应及时收回其访问权限，确保信息安全。6.2病人及其法定代理人的权限管理：—病人及其法定代理人有权查阅和复印病人护理病历，但不得窜改、删除、传播等。—病人及其法定代理人查阅病人护理病历应进行登记，确保访问记录完整。6.3非医务人员的权限管理：—非医务人员无权访问病人护理病历，一律不得查看、复制或传递病历内容。7.病人护理病历安全保密要求7.1病人护理病历的安全保密措施：—病人护理病历应存放在安全、密闭的区域内，防止未授权人员访问。—病人护理病历在传递、储存和处理过程中应采取加密措施，确保信息安全。7.2人员保密责任：—科室及病案室工作人员须签署保密协议，保证个人和病人信息的安全和保密。8.病人护理病历质量掌控要求8.1病人护理病历质量的监督和评估：—医院应定期对病人护理病历进行质量评估，确保病历的准确性和完整性。8.2病人护理病历纠错和追踪：—对于病历中的错误或缺漏，应及时发现、矫正和追踪，确保病历信息的准确性。9.病人护理病历管理的法律责任9.1对于病人护理病历的非法访问、窜改、删除、传播等行为，医院将追究相关人员的法律责任。9.2对于丢失和损坏的病人护理病历，医务人员将承当相应的责任并进行相应的挽救措施。10.附则10.1病人护理病历管理制度的解释权归医院全部，如有需要，医院有权进行修订和增补。10.2本制度自发布之日起生效，并于全院范围内执行。10.3医院管理层应负责病人护理病历管理制度的宣贯和督促执行，确保制度的有效实施。以上为病人护理病历管理制度的内容，医院全体