外科病人的营养支持

外科病人的营养支持治疗

12021/6/27二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery22021/6/27营养支持治疗的发展史1952年，RobertAubaniac：锁骨下静脉穿刺1959年，FrancisMoore

：热量与氮的最佳比（150cal:1g）1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：动物实验到临床应用（静脉内高营养？）

---但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂1972年，ArvidWretlind：包括静脉脂肪乳剂的肠外营养1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃肠”(Artificialgut)概念1957-1984年，HenryRandall等：肠内营养制剂的发展

1980年后，探讨营养的效果及机制，如DouglasWilmore提出TPN时谷氨酰胺、重组生长激素的作用32021/6/27营养支持

营养支持治疗42021/6/27导致病人住院期间营养状况恶化的因素

饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间

环境因素：患者不适应医院和病房的环境

精神因素：焦虑和恐惧

疾病因素：消耗和丢失增加

治疗因素：禁食、饮食控制药物影响食欲和胃肠功能

认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视

不合理应用营养支持52021/6/27营养不良（不足）的定义

营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。表现为人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影响患者的预后。Chest1997;111:769-778

62021/6/27临床专科NRS2002适用率（%）营养不良(BMI)（%）营养风险（%）营养支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内住院患者营养风险的发生率中国临床营养杂志2006,14:26372021/6/27营养不良因素对住院时间的影响营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionReview1996,54:111-12182021/6/27营养干预——缩短住院时间疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率（%）节约医疗费/人/年腹部创伤3113356美圆膀胱切除729__老年骨折730__结直肠手术829__肠瘘747__烧伤7246400美圆难治腹泻2637__ICU新生儿7.514__普通儿科213__骨髓移植381436美圆NutritionReview1996,54:111-121

92021/6/27早期营养支持与住院天数的关系NutritionReview1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P<0.05102021/6/27术前营养不良的判定指标、指标

1个月内体重下降>5%3个月内下降>10%6个月内下降>15%112021/6/27营养支持治疗的适应证术前营养支持需要进行复杂手术并且存在一定消耗反复胆道感染再次手术存在营养不良术前肠道准备术后营养支持术前存在营养不良术后短期内不能正常经口进食术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后严重感染122021/6/27营养支持治疗目的

主要目的:改善病人的临床预后

避免因饥饿所造成的损伤纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍维持机体组织储存及体重

尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量132021/6/27

营养支持治疗处方总能量需求20-35kcal/kg/d蛋白质需求1-1.5g/kg/d

（热氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1营养支持途径EN、PN或EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方142021/6/27人体总能量需求正常人体计算基础能量消耗（BEE）的经典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）病人应用间接能量测定仪测定简易计算：20-35kcal/kg/d152021/6/27总能量分配蛋白质能量：12%-15%非蛋白质能量：碳水化合物：50%-60%

脂肪：25%-30%162021/6/27应激对代谢的影响静息能量消耗增加

(Restingenergyexpenditure，REE)

手术后：5-10%

多发伤：25%

菌血症：7%

全身感染：30-50%

三度烧伤：50-70%

分解代谢增加肌肉蛋白分解葡萄糖异生肝脏尿素合成脂肪分解172021/6/27

危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）

182021/6/27

营养支持处方总能量需求20-35kcal/kg/d蛋白质需求1-1.5g/kg/d

（热氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1营养支持途径EN、PN

或EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方192021/6/27三大营养素

氨基酸供蛋白质热能

葡萄糖

nonproteincalories,NPC

非蛋白质能量

脂肪

202021/6/27

蛋白质

=营养素？

含氮16%

6.25g蛋白质含氮1g

212021/6/27氨基酸——蛋白质的基本组成单位合成蛋白质的原料

——供氮维持机体氮平衡正氮平衡——蛋白质合成增加、分解减少合成大于分

即：氮的摄入量大于排出量222021/6/27氨基酸制剂的发展--四个阶段

-水解蛋白---40年代

-8种EAA+精组甘---50年代

-平衡型复方AA---60年代

-疾病特异型AA---70年代氨基酸制剂232021/6/27氨基酸注射液

名称含氮量特点8.5%乐凡命

Novarnin

14g/L18种平衡氨基酸11.4%乐凡命Novarnin18g/L18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

支链AA（3AA）

3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸

安平10%复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)

15.3g含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要

力太

3.87g丙氨酰-谷氨酰胺

242021/6/27大豆脂肪乳制剂大豆植物油

+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）

+等渗剂（甘油）

+水

+氢氧化钠（pH调节剂，6.5-9.0）中链脂肪乳（M）替代部分LCT—力能®结构脂肪乳替代全部LCT—力文®油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄榄油脂肪乳鱼油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文®MOF替代部分LCT—SMOF®脂肪乳制剂252021/6/27脂肪乳剂注射液

产品名称

浓度

总能量kcal/L

pH值渗透压mOsm/kg.H2O

英脱利匹特Intralipid（LCT）

20%20006.0-8.5350英脱利匹特Intralipid（LCT）30%30006.0-9.0310力能Lipovenis（MCT/LCT）

20%19506.5-8.7273力保肪宁Lipofundin（MCT/LCT）

20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3鱼油脂肪乳）

10％11207.5-8.7308-376262021/6/27常用的糖类制剂葡萄糖：最常用，经济果糖：可替代部分葡萄糖（约占糖供能的10%）

过量中间产物乳酸、尿酸麦芽糖：1分子麦芽糖可产生2分子葡萄糖

一过性高血糖转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成

272021/6/27微营养素等电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷

8种……14种维生素：水溶性9种脂溶性4种其他：水、胰岛素282021/6/27特殊营养素的应用谷氨酰胺肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等细胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率292021/6/27特殊营养素的应用精氨酸参与、促进蛋白质及胶原合成促进细胞免疫功能促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等的分泌精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸

302021/6/27特殊营养素的应用——鱼油(尤文®)尤文®促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻断过度炎症反应312021/6/27特殊营养素的应用生长激素

促进机体蛋白质合成降低蛋白质分解改善氮平衡

322021/6/27

营养支持处方总能量需求20-35kcal/kg/d蛋白质需求1-1.5g/kg/d

（热氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1营养支持途径EN、PN或EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方332021/6/27营养支持途径肠外营养

PN(parenteralnutrition)TPN(totalparenteralnutrition)TNA(totalnutrientsadministration)

[三升袋------全合一（Allinone）、卡文]

（注意电解质对脂肪乳的影响！）肠内营养

EN(enteralnutrition)TEN(totalenteralnutrition)342021/6/27肠外营养(PN)

定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素适应证：

-病人已经存在营养不良

-存在营养风险

-不适合或不能耐受肠内营养

禁忌证：

-内环境紊乱

-休克摄入不足消耗增加丢失增加消化道瘘短肠综合症炎性肠病胰腺炎352021/6/27PN时如何计算所供热氮量先算总热量根据热氮比（100-150kcal:1g氮）计算需氮量根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量根据1g氮相当于6.25g蛋白质计算蛋白质总量根据1g蛋白质产4kcal热量计算蛋白质热量总热量-蛋白质热量=非蛋白质热量根据糖脂比1:1分配非蛋白质热量根据1g脂肪产9kcal热量、1g糖产4kcal热量分别计算出脂肪及糖的用量根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量根据糖的浓度确定糖的用量362021/6/27病例讨论

—重症急性胰腺炎372021/6/27病人的基本情况

男性，65

岁身高160cm，体重70kg

主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张

HR140次/分，呼吸30次/分，

BP90/60mmHg，尿量250ml/24h

诊断：重症急性胰腺炎处理：急诊行剖腹手术382021/6/27Q：术后24h内应该如何处理？

A.积极营养支持

B.透析治疗

C.稳定内环境实验室检查结果392021/6/27Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？）

A.经口

B.通过胃管喂养

C.通过空肠管喂养

D.肠外营养选择依据？402021/6/27

设定配方的依据营养评价：

-病人肥胖

-低蛋白血症

-处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态实验室指标（异常）

-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高构建营养支持方案时注意

-胃肠道不能利用：需TPN-按理想体重计算（理想体重=身高160－105=55kg）

-注意氮的供给量

-减少葡萄糖用量412021/6/27Q：如何计算所供热氮量？（方法1）计算总能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d蛋白质能量：15%/总能量

1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量:

1650－247=1403kcal/d

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d422021/6/27Q：如何计算所供热氮量？（方法2）计算总能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d计算需氮量（热氮比150：1）

1650/150=11g氮=11.4%乐凡命

500ml

+蛋白质热量

11*6.25*4=275kcal非蛋白质热量=1650-275=1375≈1400kcal

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d432021/6/27Q：如何构成肠外营养配方？蛋白质（氨基酸）:61g/d=gN≈

11.4%乐凡命

500ml(白蛋白?)脂肪:71～77g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰岛素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水乐维他

1--2支维他利匹特

10ml钙、磷、镁？微量元素？总入水量：约2300ml总热量：1600kcal总氮量：9.8g热∶氮≈163∶1442021/6/27病例2

患者，男，48岁，169cm,68kg，因直肠癌行肠道准备，现为术前3天禁食期，其营养支持如何？452021/6/27Q：如何计算所供热氮量？计算总能量：22kcal/kg·d

方法1：22*68=1496kcal

方法2：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

结果为：1500kcal计算需氮量（热氮比150：1）氮需要量为10g=62.5g蛋白质

11.4%乐凡命

500ml蛋白质热量

62.5*4=250kcal非蛋白质热量

1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶1

1250/2=625∶625kcal/d=625kcal/9∶625kcal/4

=70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d462021/6/27Q：如何构成肠外营养配方？蛋白质（氨基酸）:62.5g/d=gN≈

11.4%乐凡命

500ml(白蛋白?)脂肪70g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:156～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰岛素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水乐维他

1--2支维他利匹特

10ml钙、磷、镁？微量元素472021/6/27思考？？热氮比150：1？糖脂比1：1？卡文！！482021/6/27不同疾病每日氮损失的高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin和Wretlind,1978492021/6/27应用：正常血糖、血脂？异常血糖、血脂？调整糖脂比例糖：脂=1∶1？502021/6/27肠外营养途径及选择依据CPNPPN输入途径中央静脉外周静脉葡萄糖含量15～25%5～10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全肠外营养补充不足部分可持续时间数周～年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可行可行性差中央和外周静脉营养512021/6/27肠外营养的并发症糖代谢紊乱高血糖高渗透压低血糖氨基酸代谢紊乱高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超载综合征电解质、微量元素和酸碱失衡代谢性骨病

代谢性并发症建议：营养素完全全合一输注定期监测522021/6/27代谢性并发症——消化系统并发症脂肪肝能量摄入过多胆汁淤积肠激素分泌抑制胆汁的肠肝循环受抑消化道并发症肠道粘膜萎缩，细菌移位肠外营养并发症建议：均衡配方尽早肠内532021/6/27肠内营养(EN)肠内营养应用指征

胃肠道功能存在（或部分存在）但不能经口正常摄食的重症病人

只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养!肠内营养的禁忌症

肠梗阻、肠道缺血时严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养542021/6/27肠内营养途径误吸危险有

无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周552021/6/27肠内营养注意事项预防误吸头高位或半卧位严密检查胃腔残留量——经胃营养病人

6小时后抽吸一次腔残留量潴留量≤200ml，可维持原速度潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr

残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度

562021/6/27肠内营养制剂主要成分能量kcal/1000ml

蛋白质g/L

脂肪g/L

碳水化合物g/L特点

安素

10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂

瑞素

10003834138整蛋型肠内营养制剂

瑞能

130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有ω-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能

瑞高