肺栓塞介绍栓子堵塞肺动脉系统临床综合症

肺栓塞介绍栓子堵塞肺动脉系统临床综合症officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX肺栓塞(pulmonaryemboIism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出现。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是最常见的急性肺栓塞类型。以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成并非外周血栓脱落所致肺血管床面积减少25%〜30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%〜40%时肺动脉平均压可达30mmHg以±,右室平均压可升高；肺动脉平均压持续性肺动脉高压肺血管床面积肺血管床面积减少Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm^95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单四卞肢痛31网深静脉触痛和单侧肿胀41辐;>65岁.11年龄以年龄为分数1分（若年龄＞80岁）男性+10分—肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分14慢性肺部疾病+10分171脉搏>110bpm+20分1分拖缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率＞30次/分+20分—阳温＜361+20分—*神状态改变+60分—甘脉血氧饱和度＜90%+20分1分首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I,B）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压应视为高危患者,立即进入紧急诊断流程，给予血液动力学和呼吸支持，起始抗凝首选静脉普通肝素。一旦确诊PE,迅速启动再灌注治疗。进一步评估风险不伴休克或低血压为非高危患者，除合并严重肾功能不全患者外蛋白升高者为中高危皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性PE患者治疗的最佳选择。血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应可能对PE伴休克患者有益。『血管扩彖剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌鮮清除率＜30mL/min）,或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降需考虑更换抗凝药物APTT普通肝素调整剂量<35秒（U.2倍正常对照值）静脉注射80IU/kg,然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35〜45秒（1.2〜1.5倍正常对照值）静脉注射40IU/kg,然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46〜70秒（1.5〜2.3倍正常对照值）无需调整剂量71〜90秒（2.3〜3.0倍正常对照值）静脉滴注剂量减少2IU/kg/h>90秒（>3倍正常对照值）停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子（II、VII、IX、X）的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。推荐初始剂量为1〜3mg,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素磺达肝癸钠重叠应用5天以上,当INR达到目标范围（2.0~3.0）并持续2天以上时停用普通肝素、低分子量肝素或磺认肝癸钠非维生素K依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药(Non~vitaminK-dependentneworaIanticoaguIants,NOACs)用于PE或VTE急性期治疗提供了证据外科血栓清除术近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE选择性的中高危PE,尤其对于溶栓禁忌或失败的患者在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；液压导管装置进行血栓流变溶解；抽吸导管进行血栓抽吸；血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者可以选择静脉滤器植入(Ila,C)非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性早期出院和家庭治疗德选不良事件风验低的急性P患者早期出院和行院外治疗。PES是迄最为有效的多风险预测模型。低PES分级0级的绝作为急性PE出者进行家庭治疗的标准。简化股pPesePES)对于鉴别低危PE具有很高的教感性选择早期出院和家庭台广患者方面的价值尚缺之直要证据。NTprBNP可用于选择适于家庭治疗患者.临床评估为低危PE、国时prr水o的1525患者中,经3华月随访，无-例发生死亡、VTE复发或大出血。PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明：PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗；

6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比，PE复发风险相似；长期抗凝降低