2024传染病和医院感染管理职责及制度(57项)

第一部分医院感染管理各级各类人员职责

医院感染管理委员会职责

一、细致贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本所（院）预防限制医院感染的规章制度并监督实施。

二、依据预防医院感染和卫生学要求，对本所（院）的建筑设计、

重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出看

法。

三、探讨并确定本所（院）的医院感染管理工作支配，并对支配

的实施进行考核和评价。

四、探讨并确定本所（院）的医院感染重点部门、重点环节、重

点流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预

防和限制医院感染工作中的责任。

五、探讨并制定本所（院）发生医院感染暴发及出现不明缘由传

染性疾病或者特殊病原体感染病例等事务时的限制预案。

六、定期召开医院感染管理委员会会议，探讨、协调和解决有关

医院感染管理方面的问题。

七、依据本所（院）病原体特点和耐菌现状，协作药事管理委员

会提出合理运用抗菌药物的指导看法。

八、协调全所（院）各部门、各科室医院感染管理工作。

九、探讨、探讨和决策其他有关医院感染管理的重要事宜。

感染限制管理科工作职责

一、负责制订本所（院）医院感染管理支配，经医院感染管理委

员会审核后组织具体实施。

二、有支配、有目标的对医院环境污染状况、消毒药械运用状况

进行监测，并提出考评看法。

三、对预防、限制医院感染和传染病疫情信息报告管理等规章制

度的落实状况进行检查和指导。

四、调查、收奠、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，刚

好向各科室反馈，并按要求上报。

五、对医院感染及相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问

题提出限制措施并指导实施。

六、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管

理委员会及主管所（院）长报告。

七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物

管理等工作供应指导。

八、协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技

术指导。

九、对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并

协调、组织有关部门进行处理，并向医院感染管理委员会汇报。

十、负责对医务人员进行预防和限制医院感染的宣扬教化及培训

工作，并定期组织考评。

十一、参与本所（院）抗菌药物临床应用的监督管理工作。

十二、负责介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查一次性运

用医疗器械、器具等的购入、运用、处理等状况。

十三、对医务人员供应有关预防医院感染的职业卫生平安防护工

作指导。

十四、组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作，供应有关

医院感染询问。

十五、完成医院感染管理委员会或者主管所（院）长交办的其他

工作。

感控科主任工作职责

一、在分管所（院）长领导下，负责本科的业务及行政领导工作。

二、负责制定医院感染限制方案和工作支配并组织实施，以限制

医院感染的流行、暴发。负责对医院感染管理工作做出阶段性的总结,

定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理的效果。

三、负责各项医院感染管理制度的完善与修订并检查落实状况。

定期深化科室，检查医院感染各种监测和措施的执行状况，做出质量

评价，发觉问题刚好提出整改措施。

四、对传染病管理工作进行质量监督，保证传染病网报工作规范、

有序。

五、负责全所（院）医用消毒药械，一次性医疗用品和卫生用品

选购的监督及质量限制。

六、定期组织筹备医院感染管理委员会例会，将医院感染管理及

传染病管理工作进行总结汇报。

七、参与审定医院新建和改建设施的卫生学标准。

八、组织全体职工开展医院感染管理学问分级培训，普及医院感

染学问并供应技术询问。组织规划本科业务训练、教学、人才培育及

技术考核。

九、引进并组织开展新业务、新技术和科研工作，总结阅历，撰

写论文。

医教科医院感染管理工作职责

一、医教科在医院感染管理中负责帮助组织医师和医技人员进行

预防、限制医院感染学问的培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一

次性医疗用品的运用。

三、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。

四、督促医生刚好上报医院感染病例。

五、发生医院感染暴发或流行趋势时，协同感控科组织相关科室

开展感染调查与限制工作；依据须要进行人力调配，组织对病人的治

疗和善后处理。

六、组织专家刚好对医院感染病例进行会诊。

护理部医院感染管理工作职责

一、帮助感控科组织全体护理人员、保洁人员开展预防、限制医

院感染学问的培训。

二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与

隔离及一次性运用医疗用品的管理与运用。

三、严格执行医院感染管理有关制度和规定。

四、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据须要进行护士人力调

配，协同感控科开展调查与限制工作。

五、监督指导护理人员、保洁人员做好医疗废物的分类收集和转

运工作。

六、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理Q

七、对清洁员和洗衣房人员的工作进行监督管理，符合医院感染

管理要求。

行政办公室医院感染管理工作职责

一、工作人员要严格依据《医疗废物管理条例》，做好医疗废物

的收集、运输及无害化处理工作。

二、负责暂存处管理工作，按规定做好暂存处清洁、消毒工作。

三、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放

标准”要求。

四、加强对洗衣房工作人员的监督管理，细致落实《洗衣房医

院感染管理制度》，使之符合医院感染管理要求。

检验科医院感染管理工作职责

一、负责医院感染常规微生物学监测。

二、发生医院感染流行或暴发时，担当相关检测工作。

三、负责感染管理监测的各种标本的检测。

四、发觉传染性病原体，要细致登记，并刚好反馈相关科室，以

便刚好实行措施，防止发生医院感染。

五、参与医院感染病例探讨。

六、组织开展与物平安学问培训，负责对本单位试验室生物平安

防护、微生物菌（毒）种和生物样本保存、运用和运用后的处置，做

到试验室平安操作。

七、对微生物试验室废气、废水、废弃物进行无害化处理（含菌

种、毒株的培育基等），然后按医疗废弃物处置。

药剂科医院感染管理工作职责

一、依据《医院感染管理方法》和《抗菌药物临床应用指导原则》

等规章制度的要求，修订、完善医院《抗菌药物运用管理实施细则》、

《抗菌药物临床应用管理方法》、《抗菌药物分级管理书目及实施方

法》、《外科手术病人预防性运用抗菌药物指南》的制度。

二、负责本所（院）抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通

报抗菌药物的应用状况。

三、每月向临庆科室供应抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的运

用。

四、督促临床专师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原

则。

五、一次性医疗卫生用品、消毒产品进货前必需索要有效的《卫

生许可证》、《生产许可证》、《产品注册证》等证件。

六、一次性医疗卫生用品、消毒产品由医院统一集中选购，

运用科室不得自行购买。

七、每次购置必需进行质量验收，查验每箱（包）产品的检验合

格证、生产日期、灭菌日期及产品标识和有效期等，专人负责建立登

记帐册，项目齐全。

八、一次性医疗用品和消毒产品应存放阴凉干燥、通风良好的物

架上，距地面225cm,距天花板250cm,距墙壁25cm；不得将包装

破损、失效、霉变的产品发放至运用科室。

九、运用中发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止发放。

设备科医院感染管理工作职责

一、依据医院感染管理委员会关于购置清洁、消毒灭菌器械的审

定看法，全所（院）统一、集中选购O依据国家有关规定进行选购

索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关。购置的器械要

专人妥当保管、维护，建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门

的监督检查。

二、负责对临床运用的清洁、消毒器械定期进行维护、保养（可

参照说明书），并做好记录备查。

三、负责对手术室层流设备定期检查、修理、保养。

1、每周检测空调系统运行状况，每周对初效过滤器、中效过滤

器清洁一次。

2、设备科每三个月更换初效过滤器、每六个月更换中效过滤器,

每三年更换高效过滤网（工程技术人员的要求），并记录备案。更换

前应与感控科和手术室联系，做好必要的打算工作。

3、设备科专人做好层流维护保养工作，建立维护保养日志。

科室医院感染管理小组职责

一、管理小组戌员由主任、护士长、医生和护士组成。负责本科

室医院感染管理的各项工作，组织落实医院感染管理和传染病疫情报

告管理各项规章制度。

二、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低

本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院

感染限制管理科，并主动帮助调查。

四、监督本科室医师严格依据本所（院）合理运用抗生素的相关

规定选择抗生素，以防止耐药菌株的产生。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生

规范。

六、负责科室医院感染限制质量的检查、监督工作和环境卫生学

监测工作。

七、做好对保洁人员、陪护人员、探视人员的医院感染管理。

医生医院感染管理职责

一、在科主任的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度,

正确进行各项无菌技术操作。

二、驾驭抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理运用。

三、驾驭医院感染诊断标准。

四、发觉医院感染病例，马上向科主任报告，刚好送病原学检验

及药敏试验，查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人，照

实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告感控科，并帮助

调查。发觉法定传染病按《传染病防治法》的时限规定报告。

五、参与预防、限制医院感染学问的培训。

六、主动协作感控科进行各种检测和调查。

七、诊疗活动中产生的医疗废物要分类置于包装物内，密闭存放,

避开污染环境。

八、加强自我防护，做到标准预防。

护士医院感染管理职责

一、在护士长的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度,

做好本科各项消毒隔离工作及传染病人的管理。

二、执行手卫生规范，做到标准预防。驾驭无菌操作技术，加强

个人防护，避开锐器刺伤。做好医疗废物分类收集和处置管理工作。

三、做好各项消毒和监测工作。正确运用消毒剂和紫外线消毒车

并做好记录，监管并做好灭菌物品的储存和运用。发觉问题刚好上报

护士长并向感控科进行反馈，以实行有效限制措施。

四、驾驭医院感染诊断标准，发觉病人出现任何感染征兆时，马

上报告医生，以刚好限制病情，填写医院感染报告卡。出现医院感染

流行或暴发时，在感控科的指导下做好各项限制工作。

五、参与预防、限制医院感染学问的培训。

医疗废物管理人员职责

一、负责指导、监督、检查医疗废弃物登记及分类收集、运输、

短暂贮存及各环节处置过程中各项工作制度的落实状况。

二、负责指导、监督、检查医疗废弃物分类收集、运输、短暂贮

存及处置过程中的职业卫生及平安防护工作。

三、负责组织医疗废弃物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的

紧急处理工作。

四、负责组织有关医疗废弃物管理处置的法规规章、理论实践及

技术培训工作。

五、负责有关医疗废弃物登记和档案资料的管理。

六、负责刚好分析和处理医疗废弃物管理中的其他问题及存在问

题的整改落实。

其次部分医院感染管理各项工作制度

感染限制管理科工作制度

一、依据医院感染管理委员会的支配和部署，依据医院感染管理

的法律、法规、规范拟定全所（院）医院感染限制方案及考核标准、

工作支配，制定医院预防和限制感染的规章制度，经批准后，具体负

责组织实施、监督和评价。

二、依据《传染病防治法》，负责制定传染病疫情报告的各项管

理制度并组织实施C负责制定传染病防控应急预案，指导突发性传染

病事务的应急处置工作。

三、依据《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前

瞻性全所（院）综合性监测、目标性监测及漏报率、现患率调查c驾

驭我所（院）医院感染发病率、好发部位、高危因素、病原体特点及

耐药性等，为本所（院）医院感染限制供应科学依据。医院感染发病

率＜7%,医院感染漏报率20%以内。

四、按时开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率

必需达到100%。

五、负责全所（院）各级各类人员预防、限制医院感染学问与技

能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染学问

培训，时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。

六、常常深化科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务

人员职业卫生平安防护、传染病疫情报告管理、医院感染限制、医疗

废物管理等规章制度的落实状况进行检查和指导，发觉问题提出整改

看法，并对整改效果进行追踪评价。

七、依据各项管理考核标准，每月对全所（院）医院感染管理和

传染病疫情信息报告管理进行综合质量考核，发觉问题刚好反馈并赐

予惩罚。

八、对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审

核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、运用及运用

后的处理进行监督。

九、监督、指导污水处理、排放和医疗废物收集、转运及处置工

作。

十、发生医院感染暴发流行时，刚好组织现场调查、采样检测，

分析缘由，实行有效限制措施，并做好信息上报、阅历总结等工作。

十一、每月对医院感染管理状况进行汇总分析，向主管所（院）

长汇报，每季度与医疗、护理质量平安分析汇合，以质量通报的形式

向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和限制感染，降低医院感染

的发生率。

科室医院感染管理小组工作制度

一、在感控科的业务指导下，组织科室人员落实医院感染管理的

各项工作制度，依据本科室工作特点开展医院感染管理学问培训I。

二、负责医院感染病例的诊断把关，督促主管医师刚好填报医院

感染病例报告卡、医院感染病例登记表，定期分析本病区医院感染动

态，做好资料收集和上报工作。

三、定期检查本科室医院感染各项管理制度的落实状况，对无菌

技术操作进行监督与考核。重点监督实施侵袭性操作的医务人员严格

执行无菌技术操作规程，细致做好个人防护。

四、严格做好消毒剂的管理并指导正确运用方法，按时做好紫外

线灯管消毒效果监测工作，帮助感控科做好各类微生物学监测工作，

确保消毒效果。

五、监督本科室无菌物品和一次性医疗用品的存放、运用及运用

后的处理工作，保证各环节要符合规范要求。

六、每周对本科室医院感染管理质量进行一次自查，对存在问题,

制定整改措施并组织落实。

七、协作感控科做好医院感染目标性监测工作，分析医院感染相

关危急因素，指导临床实行主动有效的干预措施，限制医院感染发生。

八、检查科室传染病管理工作各项制度的落实状况，做好传染病

疫情报告工作，细致做好传染病的消毒隔离工作。

九、负责填写科室医院感染管理手册，刚好记录本科室感染限制

方面的问题，以便实行有效的限制措施。

医院感染管理制度

一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感

染限制管理科、科室医院感染管理小组），细致贯彻执行《中华人民

共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、

《医院感染管理方法》及《消毒技术规范》等有关规定，并细致履行

各项职责，制定与完善医院感染管理的各项制度、程序与措施。

二、定期召开医院感染管理委员会会议，制订本单位限制医院感

染的规划，必要时修改完善管理制度。

三、依据有关规定制定医院感染暴发上报及处置预案与流程、清

洗灭菌流程、医疗废物管理工作程序与流程。

四、制定和实施医院感染限制方案和各项管理考核标准，并将医

院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

五、加强消毒隔离工作。做好发热门诊、口腔科、手术室、产房、

母婴同室、检验科和供应室等重要部门的医院感染管理与监测工作。

六、应当依据《医疗废物管理条例》、《医疗废物的分类》的规定

对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事

故的应急方案。

七、加强对消毒产品的购入、运用和运用后处理的监管。

八、加强个人防护，防止职业暴露，制定《职业暴露防护应急预

案》；落实《医务人员手卫生规范》，降低医院感染的发生率。

九、建立全员职工医院感染限制培训教化制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣扬教化与培训。

医院感染管理例会制度

加强医院感染管理，有效限制医院感染发生率，刚好反馈信息，

确保医疗质量与医疗平安，特制定医院感染管理例会制度如下：

一、医院感染管理委员会全体委员会议每半年召开一次，由医院

感染管理委员会主任或副主任主持，全体委员至少2/3人员参与，会

议主要议定的事项有：

1、依据有关的法律、法规，制订全所（院）限制医院感染的规

划和管理制度。

2、参与医院消毒药、械的购入，并尤其购入、运用、保管进行

监督管理。

3、比照医院感染限制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出

建设性看法。

4、对感控科拟定的全所（院）感染管理工作支配进行审定，对

其工作进行考评。

5、遇到紧急问题和突发事务随时召开会议，探讨处理措施及应

急预案。

二、感控科每月召开一次工作会议，对上一阶段医院感染管理工

作中存在的问题进行分析、评价，提出整改看法反馈给科室医院感染

管理小组；对下一阶段的工作做出支配。

三、要求科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，对本小组

上一阶段的工作状况进行回顾，探讨、分析本科室医院感染管理各项

规章制度的落实状况，对存在的问题做出总结分析并提出整改看法。

对感控科反馈的问题进行改正，同时提出整改措施。

医院感染管理培训制度

一、制定年度医院感染培训支配，对全体工作人员进行医院感染

相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术学问的培训。

二、医院感染管理专职人员每年参与不少于6学时的医院感染专

业学问培训，使其不断更新医院感染预防与限制工作的专业学问，并

能够担当医院感染管理和业务技术指导工作。

三、科室医院感染管理小组每年对本科室人员进行2-4次的业务

指导及培训，包括对新规范、新制度的学习和突发公共卫生事务的应

急处理等，并刚好反馈医院感染监测的现状。

四、各科室必需随时组织学习各项管理措施，并签字备检。依据

医院感染发生状况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低医院感

染发生率。

五、对工勤人员进行医院感染基本学问的培训，使其驾驭有关预

防和限制医院感染的基础卫生常识和消毒隔离学问，并在工作中正确

运用。

六、对新入岗人员、实习生、进修生等进行必要的医院感染管理

学问培训，学习时间不少于3小时，培训后进行考核，考试合格后方

可上岗。

七、科室医院感染管理小组不定期对医护人员、清洁人员的医院

感染学问的驾驭及落实状况进行检查考核。刚好发觉问题，针对薄弱

环节再进行有针对性的培训。

医院感染管理质量限制与考评制度

依据卫生部《医院感染管理方法》的规定，为切实加强和落实我

所（院）医院感染管理工作，感控科结合我所（院）实际状况，分别

制定了各科室医院感染管理考核标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；感控科

随时进行日常考评；综合考评每月一次；医院感染管理委员会季度考

评，由分管所（院）长主持，不论何种考评应刚好做好考核记录，发

觉问题刚好反馈，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标：实行100分制，发觉问题依据各项医

院感染管理考核标准进行扣分，并说明扣分理由，提出整改措施，依

据分值进行惩罚。

二、考评内容：

1、实行医院感染管理相关法律法规。

2、科室医院感染管理制度执行状况。

3、科室医院感染管理各项流程及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及报表填写质量与登记状况。

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工

作，重点检查高危科室如手术室、产房、妇产科、儿科、检验科、供

应室、口腔科等。

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。

7、定期检查监控小组的活动状况，如消毒灭菌效果、环境卫生

学监测状况、医院感染管理手册的填写质量。

8、每月检查医疗废物分类收集、运输、贮存工作。

9、随时或定期检查医务人员手依从性执行状况。

10、定期检查医务人员职业防护措施的落实状况，职业暴露后的

上报登记状况。

11、随时提问医院感染应知应会学问，每半年检查一次科内培训

制度执行状况。

三、检查结果与反馈

1、对于检查时存在的问题采纳口头反馈和书面反馈的方法。

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改。科室对反馈的问

题和整改措施记录在管理手册上。

3、依据整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不

符合要求的报分管所（院）长加大惩罚力度。

四、考评结果纳入医疗质量管理体系，每季度全所（院）进行质

量通报公布考评结果，并进行经济惩罚。

手术室医院感染管理制度

一、环境管理

1、进入手术室人员、物品的管理

（1）进入手术室人员必需按规定穿戴手术室所备用的衣、裤、

鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。

（2）手术患者进入手术室穿干净病员服由交换车接送，戴隔离

帽，步行者换鞋。

（3）外来参观手术者，需提前与医教科联系，一台手术参观人

员不超过3人次。

（4）外来参观手术室人员，应提前1日向医教科申请，征得手

术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区，在走廊参观限制区。

需进入限制区的，一般不超过3人。

（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员，

禁止参观手术。

（6）手术过程中保持前、后门关闭，如无人员进出，将门短暂

限制在关闭状态，以避开频繁开关门时空气流淌污染。

（7）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，

所用物品定位放置，削减进出手术间的次数。

(8)有条件时应设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污

物通道。

(9)划分无菌和感染手术间。特殊感染手术必需在感染手术间

施行，感染手术间靠近通道，以便于隔离和消毒。

2、物品管理

(1)严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带

入手术间。

(2)各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后，方可进入

物品库房存放备用。

(3)保证各类物品分类放置，无菌物品包按消毒日期先后依次

摆放且无过期现象。

(4)一次性医疗用品禁止重复运用。

二、卫生清洁要求

1、术后清洁工作，均要在净化系统运行过程中采纳湿布擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，应进入前安装完毕，擦拭干净。

3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手

术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。

4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面

彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

5、每台手术结束后清理各种污物，医疗废物分类装袋密封，从

污物通道运出。

6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周对回风口过滤网拆卸清洗1次。

8、协作感控科每季度对手术室空气、物表、工作人员手进行采

样做细菌培育。

三、手术器械、敷料包灭菌管理

1、严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及运用。

2、耐热、耐湿的手术器械及物品首选压力蒸汽灭菌，包装体积

及存放位置应规范，包内应放置灭菌指示卡，过期包袱重复灭菌时操

作要符合流程。

3、不耐热、不耐湿的器械及物品，要与外院联系实行有效的灭

菌方法。

四、手卫生管理

1、保障洗手与手消毒效果。

2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之

间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽样监测，当

怀疑流行爆发与医务人员手有关时刚好进行监测。

五、手术间的运用管理

1、温湿度一般以22〜25七，相对湿度为40〜60%最为志向。

2、手术间至少应在术前1小时将层流打开，维持低速运行状态,

术前30〜40min调至高速运行。

3、连台手术应间隔15分钟以上，使净化系统连续运行，避开交

叉感染。长时间不运用的手术间启用时应首先清洁回风口滤网，提前

3h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。

4、护士长应监督设备科做好层流手术室的维护保养工作，每3

个月更换初效过滤器、每6个月更换中效过滤器，每3年更换高效过

滤网（工程技术人员的要求），并记录备案；设备科每次保养维护前,

须与手术室联系，以便做好清洁和卫生学监测工作，保障手术平安。

分娩室医院感染管理制度

一、清洁、消毒要求

1、布局合理，严格划分清洁区、污染区、区域标识明确。

2、工作人员进入分娩室，必需穿手术衣裤，戴口罩、帽子。严

格遵守各项无菌操作规程。

3、产妇进入分娩室，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。

4、做好每日的清洁工作，每晨通风30分钟，保持空气簇新，地

面湿式清洁、无血迹。室内每日紫外线照耀消毒，并有记录。

5、每周进行大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其

他物品，空调保持无尘。

6、定期对空气、工作人员手、消毒物品、灭菌物品、运用中的

消毒液进行抽样监测，并有记录。

7、专用拖鞋不得穿出产房，应每周刷洗两次；拖布每次用后用

500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。

二、医疗用品的消毒及管理

1、各种无菌包内应有化学指示卡（注明操作者），包外应贴化学

指示胶带，并注明名称、有效期，按灭菌时间依次摆放在无菌柜内，

每日检查，严防过期。

2、无菌棉球、敷料储槽（或包）打尹后，注明开启时间，超过

24小时不得运用；无菌持物钳、镶及其容器干式保存，每4小时更

换一次，疑被污染，随时更换。

3、婴儿脐带结扎线（气门芯）要高压蒸汽灭菌；碘伏（小瓶包

装）应注明开启日期，7天内运用。

4、氧气湿化瓶、负压瓶运用后，将其消毒一清洗，氧气湿化瓶

包装后干燥保存，注明消毒日期。

5、无菌物品与非无菌物品及消毒剂禁止混放。

6、一次性医疗用品，运用后按感染性废物处理。

三、隔离分娩室

1、患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩，污染的器

械用lOOOmg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再刷洗一保养一灭菌。

2、产妇分娩完毕,需进行终末处理，用1000mg/L的含氯消毒液

擦拭地面、产床等污染物品，室内空气紫外线照耀1小时。

3、运用后的敷料及其他废弃物均放入双层黄色塑料袋内密封，

按感染性废物处理。

处置室、换药室医院感染管理制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标记清晰，设有流淌

洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规

程。

三、医疗卫生月品应去除外包装视无菌程度按区域安放，有灭菌

有效期标记，并避开保存过程中的再度污染。一次性医疗用品不得重

复运用。

四、各种瓶装溶媒启封后，注明时间，超过24h不得运用，抽取

的药液保存时间不得超过2小时。

五、工作人员应驾驭消毒药剂的名称、浓度、配制方法、监测方

法和运用时的留意事项。消毒剂开启后注明开启日期，按期更换。戊

二醛消毒液浸泡持物钳时，应干净、加盖，避光保存，每周更换及灭

菌两次，注明灭菌日期。

六、无菌物品的运用必需一人一用一灭菌。无菌容器（油缸）运

用时要保证清洁、加盖，每周灭菌更换2次，有灭菌日期；棉球、敷

料储槽（包）等无菌物品，一经打开，运用时间最长不超过24小时;

无菌持物钳、镶及其容器干式保存，每4h更换一次，注明开启时间。

七、无菌物品与非无菌物品及各种消毒剂禁止混放在一个物品柜

内。

八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离

伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格

隔离。处置后进行终末消毒，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋

内特殊处理。

九、被胱病毒、气性坏疽和突发不明缘由传染病污染的诊疗器械,

应先消毒，后清洗，再灭菌。

十、氧气湿化瓶、吸引器负压瓶等器具运用后，清洁并在1000鸣/1

含氯消毒液中浸泡30min,清水冲净；湿化瓶包装后干燥保存，注明

消毒日期。

十一、每日做好清洁工作，用500mg/l含氯消毒液擦拭各种物体

表面及台面，地面湿式清扫，保持清洁，室内空气每日紫外线照耀消

毒，并做好记录，定期监测消毒效果。

十二、做好医疗废物的分类处理工作并做好交接登记。

治疗室医院感染管理制度

一、室内布局合理，严格区分清洁区和污染区，并有明显标记；

进入治疗室的人员必需衣帽整齐，凡私人用物不得带入治疗室。

二、室内设流淌水洗手设备，治疗车上配备速干手消毒剂，医护

人员严格执行《手卫生管理制度》，操作前、后细致洗手；集中处置

病人时，每接触一位病人前、后必需手消毒。

三、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。治疗车上层为清洁区，

下层为污染区。运用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。凡是无

菌物品，一经打开，运用时间最长不得超过24小时。

四、消毒液（小瓶装碘伏）应密闭存放，避光保存，7天内运用，

并注明开启时间；无菌容器（油缸、酒精小瓶等）运用时要保证清洁、

加盖，每周灭菌更换2次，有灭菌日期；消毒液瓶内未用完的消毒液

中不得添加新的消毒液。

五、各种治疗注射必需做到一人一针一管一带（含皮试），皮试

液现用现配；加药用的注射器一用一弃，不得重复运用。抽出的药液、

配制的静脉输入无菌液体，必需注明开启时间，超过2小时不得运用；

启封抽取的各种溶酶，超过24小时不得运用。

六、氧气湿化瓶、雾化器、体温计、止血带、剃毛刀等物品一人

一用一消毒，浸泡在浓度为1000mg/L的含氯消毒液中30分钟后，洗

净，晾干备用。长期吸氧者，每晨更换湿化瓶内的湿化液。

七、室内每日湿式清扫、通风、紫外线照耀消毒并有记录，物品

表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭；拖布专用，有标示悬挂保存。

八、医疗废物分类收集到黄色塑料袋内，日产日清，损伤性废物

用锐器盒盛装，每日填写交接记录，要求内容具体，重量精确，字迹

清晰并签名。

病区医院感染管理管理制度

、医务人员必需遵守医院感染管理规章制度，严格执行技术操

作规程。

二、接触病人时，应实行“标准预防”的原则，做好个人防护，

削减因职业暴露导致的医源性感染与损伤。

三、严格执行《手卫生管理制度》，驾驭“六步洗手法”，采纳流

淌水洗手，提倡运用洗手液洗手，运用固体肥皂要干燥保存。

四、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病状

况，对监测发觉的各种感染因素刚好实行有效限制措施。

五、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感

染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

六、消毒灭菌首选物理方法。如选用化学方法消毒灭菌时，必需

了解消毒剂的性能、作用、运用方法及其影响因素，配制时留意有效

浓度，并定期监测。

七、病室内应定时通风换气，进行空气消毒；地面应湿式清扫，

遇污染时即刻消毒。

八、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、被褥、

床垫定时消毒，被血液、体液污染时，刚好更换。禁止在病房、走廊

清点更换下来的衣物。

九、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，

用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单元必需进行终末消毒。

十、加强对雾化器、负压吸引器、手术监护仪等医疗仪器、设备

的清洁与消毒管理。

十一、加强一次性医疗卫生用品的管理，包括运用前的检查、运

用中的视察、运用后的分类收集处理。

十二、便器应固定运用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。一次

性运用的便器，用后统一处理。

十三、对传染病患者与特殊感染患者用过的医疗器材和物品按传

染病管理的有关规定，实行相应的消毒隔离措施。处理原则：先消毒、

彻底清洗、再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入

下水道。

十四、病室、厕所、走廊等应分别设置专用拖布，标记明确、分

开清洗、消毒后悬挂晾干。

十五、医疗废物与生活垃圾分开盛装，对本科室所产生的医疗废

物分类收集处理，置黄色有警示标识的医疗废物塑料袋内，装满容器

的3/4处封口，填写标签后送暂存处。传染病人或者疑似传染病人产

生的生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处理，并运用双层包装袋刚

好密封，按规定进行处理。

母婴同室医院感染管理制度

一、工作人员进入母婴同室要衣帽整齐，检查、治疗前洗手，严

格遵守无菌操作规程。

二、室内应保持清洁整齐，定时通风（每日1-2次），床面和地

面要湿式清扫，每日紫外线照耀消毒房间，地面、物品表面每天用消

毒液擦拭，清洁员随时清理地面垃圾，保持室内卫生。

三、嘱产妇哺乳前应洗手，用温水清洁乳头，人工喂养的婴儿，

哺乳用具一婴一用一消毒。婴儿洗澡物品应一婴一用。避开交叉感染。

四、床单、被套、枕套每周更换一次，固定放置，不在室内清点。

母婴出院后，做好终末消毒。

五、探视者应着清洁服装，必需用肥皂流水洗手后，方可接触新

生儿，防止交叉感染。有感染性疾病者，禁止探视和陪伴。

六、隔离婴儿用具单独运用，运用后消毒或灭菌。遇有医院感染

流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

七、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应短暂停止接

触婴儿。

八、患以下传染病母亲的婴儿喂养方法：

1、母亲患有艾滋病时，提倡人工喂养，避开母乳喂养，杜绝混

合喂养。

2、母亲患甲型肝炎时，急性隔离期暂停母乳喂养，通过挤奶保

持泌乳。婴儿可接种免疫球蛋白，待隔离期过后可母乳喂养。

3、乙肝表面抗原阳性的母亲，婴儿在诞生24小时内注射乙型肝

炎免疫球蛋白与乙肝疫苗，诞生1个月和6个月常规接种乙肝疫苗，

可显著增加阻断母婴传播的效果。在双重免疫下，建议纯母乳喂养6

个月，并在合理添加辅食的基础上，母乳喂养至儿童2岁。

4、母亲患丙型肝炎时，母乳喂养与非母乳喂养垂直传播率无差

异，母乳喂养并不会增加新生儿丙肝病毒感染的概率，可以母乳喂养。

5、母亲患活动性肺结核时不应亲自喂哺，可以给婴儿供应挤出

的乳汁。当患病母亲已经接受至少2周的正规抗结核治疗，并被确证

已不再具有传染性，则可以重新喂哺。

6、母亲患梅毒时，实行孕期母婴阻断，在婴儿除外先天性梅毒

并赐予正规治疗，无乳头皱裂和乳腺炎时可母乳喂养。

口腔科医院感染管理制度

一、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区应分开，单独设

置清洗、消毒室，满意诊疗工作和器械清洗、消毒工作的基本须要。

二、保持室内清洁，每次治疗起先前、后刚好踩脚闸冲洗管腔

30秒，削减回吸污染。每日操作结束后应进行终末消毒处理，室内

每日进行紫外线消毒，并有运用记录和监测记录。每周对环境进行一

次彻底的清洁、消毒。

三、诊室、清洗消毒室必备流淌水洗手设施和手消毒剂等，医务

人员对每位病人操作前、后必需洗手；操作时必需戴口罩、帽子、手

套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

四、依据口腔诊疗器械的危急程度及材质特点，选择相宜的消毒

或灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的全部诊疗器械，必需达到“一人一用一消

毒或灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的

各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、

手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，运用前必需达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、

牙科镶子等口腔检查器械、各类用于协助治疗的物理测量仪器、印模

托盘、漱口杯等，运用前必需达到消毒。

4、限制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干

燥保存备用或运用避污袋一次性运用。

5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作运用

前也必需消毒或灭菌。

6、棉球、敷料储槽等无菌物品，一经打开，运用时间最长不超

过24小时，无菌持物钳、镶及其容器采纳干式保存，每4小时更换

一次，若有污染随时更换，清洗后进行灭菌。

7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应

刚好清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用1000mg/l含氯消毒溶液

刷洗二次。

8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操

作过程中应当做好个人防护工作。

五、按要求配备器械清洗、消毒设备。消毒与灭菌后的口腔诊疗

器械应注明消毒日期、有效期。

六、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护

与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复运用的医疗器械应当

运用加酶洗液清洗，再用流淌水冲洗干净；对结构困难、缝隙多的器

械，应当采纳超声清洗，然后再灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、

气性坏疽等）应单独处置，先消毒后再清洗、灭菌。

七、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、

化学监测和生物监测。灭菌设备常规运用条件下，每月进行一次生物

监测。新灭菌设备和修理后的设备在投入运用前，应当确定设备灭菌

操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后,

方可投入运用。

八、瓶装麻药启封后，注明时间，超过24h不得运用，抽取的药

液保存时间不得超过2小时。一次性医疗用品不得重复运用。

九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当依据《医疗废物管理条

例》及有关法规、规章的规定进行处理。

检验科医院感染管理制度

一、保持各操作间清洁，划分清洁区和污染区；操作台及地面每

日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有血液污染时用1000mg/L含氯消毒

液擦拭；每日紫外线消毒房间30分钟并记录，紫外线灯管每周清洁

一次；室内每周大扫除一次，必要时进行空气细菌培育。

二、工作人员必需严格执行操作规程，衣帽整齐、戴口罩和手套,

无菌操作前洗手或手消毒，操作完毕脱手套洗手或手消毒。

三、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无菌物品如棉签、棉

球等及其容器应在有效期内运用，开启后注明开启日期时间，运用时

间不得超过24小时。爱尔碘注明开启日期时间，有效期为7天。

四、各种检验标本必需用相应指定的容器留取，不得外溢污染；

吸取标本、离心振荡等防止自身和试验室受污染；一旦出现污染应马

上用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

五、静脉和末稍采血应严格执行无菌操作技术，静脉采血做到一

人一针一管一巾一带，末梢采血做到一人一针一管，对每位病人操作

前应手消毒，杜绝交叉污染。

六、传染病病人的血液、体液标本，都视为污染标本，应粘贴上

红色危急标记，放在规定区域内引起警惕，防止扩大污染面。

七、各种废弃的体液、血液标本，未经消毒不得排入下水道。申

请单、报告单消毒后保存、发放出科。

八、操作时应遵循职业暴露的预防原则，防止锐器刺伤，一旦发

生锐器刺伤时，应马上启动《职业暴露防护应急预案》，进行锐器伤

伤口紧急处理并上报感控科。

九、产生的医疗废物，如采血针，注射器、尿杯、载玻片、血红

蛋白吸管等按感染性废物和损伤性废物分类收集，3/4封口并登记、

称重、与转运人员交接并签字。重复运用的物品用1000mg/L含氯消

毒剂浸泡30分钟后清洗，然后消毒或灭菌备用。

门诊医院感染管理制度

一、儿科门诊、一般门诊分开，设单独出入口和发热门诊。

二、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病

不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照《传染病预检分诊制度》，发觉传染病人或疑似传

染病病人，肯定到指定发热门诊诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、全部诊室必需设置流淌水洗手设备，必要时配备速干手消毒

剂等进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每日清洁，

被血液、体液污染后应刚好进行擦拭消毒及理。室内物品摆放要整齐,

每日紫外线消毒空气30分钟并记录，每周清洁灯管，必要时做细菌

培育。

六、与病人皮肤干脆接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒

（或一次性医疗用品）。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;

血压计袖带每周由护士进行清洁、消毒处理。

七、吸氧装置、负压吸引器的负压瓶等做到一人一用一消毒，并

且在有效期内清洁保存。诊疗活动中产生收集的标本和废弃物要经过

消毒方可排入下水道。

八、无菌包由专人负责。器械清洗要按流程操作，包内要放置灭

菌指示卡，包外粘“三M”胶带，注明物品名称、有效期、操作者签

名。无菌包要干燥、干净保存，存放不得超过7天。

九、碘伏棉球、酒精棉球等要适量浸泡，其容器每周灭菌更换二

次，注明有效期。无菌物品持物钳及其容器打开时注明日期时间，在

四小时内运用O

十、工作人员要着装整齐，诊疗操作时必需严格执行无菌操作规

程并做好自我防护，诊疗操作前、后必需细致洗手，必要时手消毒。

十一、发热门诊应按《传染病防治法》的规定，对发热病人应做

流行病学调查并做好登记。传染病患者离开诊室后，视病情实行相应

的措施做好终末消毒。

十二、诊疗过程中产生的医疗废物依据管理标准进行分类收集、

3/4封口、称重、与转运人员交接并签名。禁止与生活垃圾混放°

多重耐药菌感染管理制度

一、各临床医士要有主动搜寻多重耐药菌的意识，刚好采集相关

标本进行多重耐药菌的培育，做到早发觉、早报告、早隔离、早治疗。

二、严格实施隔离措施，防止耐药菌传播。若发觉有多重耐药菌

感染，应马上将该病人转移到单独房间或同类病人房间。并悬挂隔离

标识。

三、感控科应刚好督促多重耐药菌感染患者所在的科室做好消毒

隔离工作。

四、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应将高度疑似或确诊

多重耐药菌感染的患者或定植患者支配在最终进行。

五、医务人员在实施诊疗、护理操作中，严格遵守标准预防原则。

有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排

泄物时，应当戴手套。预料与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，

须要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗

手或用速干手消毒剂消毒双手。

六、临床医师应做好抗菌药物选择，留意抗生素的合理运用，细

致落实《抗菌药物临床应用指导原则》，依据细菌培育和药敏试验结

果正确、合理运用抗感染药物，削减和延缓耐药菌的产生。

七、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架等）

应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、手术对接车、心

电图机等），在每次运用后必需马上消毒公理方可给其他病人运用；

该病人四周物品、环境和医疗器械须每天消毒。

八、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。

九、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗时，都应先电话通知相

关科室，以便他们做好打算，防止感染的扩散。在把该病人转送去其

他科室时，必需由一名工作人员陪伴，并向接收方说明对该病人应运

用接触传播预防措施，接收部门的器械设备在病人运用或污染后同样

应当进行清洁消毒。

十、加强医院环境卫生的管理。病房应当固定运用保洁用具并运

用后进行彻底清洁和消毒，对患者常常接触的物体表面和设备设施表

面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。运用后的抹布、拖布必需消毒处

理。

十一、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小

时）培育均阴性后，方可解除隔离。

十二、多重耐药菌感染的患者产生的全部废物均按感染性废物处

置，装入双层黄色塑料袋里密封，刚好回收。

医院感染病例报告制度

一、各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例监测，以驾驭

我所（院）医院感突发病特点，为我所（院）医院感染限制供应科学

依据。

二、医院感染病例由临床主管医生依据《医院感染诊断标准》进

行初步诊断，刚好进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生

物检测率250%。

三、疑为医院感染病人应刚好采集标本送检，明确诊断后，由经

治医生于24小时内报告感控科，同时在出院病例首页院内感染名称

栏内填写医院感染疾病名称，并且细致填报“医院感染病例报告卡二

四、感控科收卡后到病区调查、核对，填写“医院感染个案调查

表二感控科定期对医院感染病例进行统计分析并进行效果评价，提

出预防措施。监测资料应妥当归档保存。

五、感控科常规进行漏报调查，对于漏报和隐报的主管医生，予

以惩罚，因漏报造成严峻事故的，要追究当事人及科室领导的责任。

六、凡发觉在同一病区三例以上的相同病原体感染的病例，科室

质控员应马上电话通知感控科，刚好查找缘由并实行限制措施，防止

医院感染暴发流行，对不刚好报告的个人与科室视情节另行处理。

七、发觉医院感染暴发或疑似医院感染暴发病例，应刚好上报感

控科和分管所（院）长，组织医院感染管理委员会成员，启动《医院

感染暴发报告及紧急处置预案》。

八、确诊为传染病的医院感染病例，要依据《传染病疫情信息报

告制度》进行上报管理，同时填写“医院感染病例报告卡二严格执

行《手卫生管理制度》，

九、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本所（院）同类

潜在危急因素进行调查并实行相应限制措施。

医院感染暴发报告及处置

管理制度

为实行《医院感染暴发报告及处置管浬规范（2024年）》进一步

加强医院感染管理，有效预防和限制医院感染，制定本制度。

一、本所（院）实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，所（院）

长为第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。

二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，

实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管

理职责。

三、医务人员应当驾驭疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、

报告时限、处置工作及质量管理等要求。一旦发觉医院感染聚集性病

例，刚好报告所（院）长和感控科，开展流行病学调查、监测、检验

和干预，依据调查结果确定是否启动《医院感染暴发报告及紧急处置

预案》。

四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医

院内发觉以下情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报

告，并同时向所在地疾病限制机构报告。

（一）发生10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊或新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严唆后果的医院感染。

五、医院内发觉以下情形时，应当在12小时内向所在地县卫生

行政部门报告，并同时向所在地疾病预防限制机构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时，相关科室

应当刚好实行有效措施，限制感染源，切断传播途径，主动实施医疗

救治，保障医疗平安。

七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以协作，不得

拒绝和阻碍，不得供应虚假材料。

注：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时

间内出现3例以上临床症候群相像、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发

生3例或以上同种同源感染病例的现象。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测与

质量持续改进制度

一、定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必需达到10096,

不合格物品不得进入临床运用。监测时遵循的原则和方法按《医院消

毒卫生标准》执行。

二、运用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物

监测：每季度一次，消毒剂其细菌含量必需＜100cfu/ml,不得检出

致病性微生物；戊二醛不得检出任何微生物。化学监测：各科室应依

据消毒剂和灭菌剂的性能与类别采纳经国家卫生行政部门批准的消

毒剂浓度试纸进行批次监测和运用中监测，如含氯消毒剂、戊二醛，

感控科定期开展监测。

三、感控科对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测。消毒后

干脆运用物品应按季度进行检测，应符合《医院消毒卫生标准》，不

得检测出致病性微生物；灭菌物品每月检测一次，不得检测出任何微

生物。

四、口腔科必需对压力灭菌器进行工艺监测和化学监测。工艺监

测应每锅进行，具体记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学

监测应每包进行，高度危急物品包、大包和难以达到消毒部位中心的

物品包等包内需进行中心部位的化学监测。

五、感控科负责压力灭菌器的生物监测，每季度一次。新灭菌器

运用前及大修后必需进行生物监测，合格后才能运用。

六、对紫外线灯管进行日常监测、照耀强度监测和生物监测。日

常监测包括灯管应用时间、累计照耀时间和运用人签名；对新灯管和

运用中灯管应进行照耀强度监测，新灯管的照耀强度不得低于

90uw/cm2,运用中灯管不得低于70uw/cm2,每月监测一次；生物监测

必要时进行。

七、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监

测。应对手术室、产房、口腔科、儿科、妇产科等部门，每季度进行

监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》。

八、采纳感控科定期采样监测的方法。

九、各科室应刚好对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不

达标之处要分析缘由，马上实行整改措施及整改后复查，并提出持续

改进措施，直至合格为止。以避开以后类似状况发生，确保消毒灭菌

质量和环境卫生学达标。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会对全所（院）运用的消毒灭菌药械进行

监督管理。

二、感控科依据国家有关规定，具体负责对全所（院）消毒灭菌

药械的购入、储存和运用进行监督、检查和指导，对存在的问题刚好

向医院感染管理委员会汇报。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行

审核，并提出改进措施。

三、药剂科应依据临床须要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药

械选购的审定看法进行选购，有相关制度及专人负责，监督进货

产品的质量，建立登记账册，记录每次到货时间及产品名称、数量、

规格型号、批号、卫生许可证号、有效期等。以便出现问题时追查责

任。

四、在选购消毒药械时应索取加盖供货方印章的如下证件并妥

当保存：

1、生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业

卫生许可证（有效期四年，每年复核一次）的复印件；

2、卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件（有效期四年）

的复印件；

3、经过消毒产品检验机构检验合格后出具的检验报告（全国范围

有效，有效期六个月）复印件；

4、核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件。

五、选购进口的消毒药械，应索取加盖经营企业印章的卫生

部颁发的卫生许可批件（有效期四年）的复印件。

六、各科室应精确驾驭消毒灭菌药械的运用范围、方法、留意事

项。驾驭消毒灭菌药械的运用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、

影响消毒灭菌效果的因素等，发觉问题，刚好报告感控科。

七、药剂科和各科室要熟知消毒药械的存放条件，杜绝因保存失

误而造成临床医疗事故的发生以及经济上的奢侈。

八、各科室（包括库房）管理人员要每月检查消毒灭菌药械的有

效期，近三个月失效的消毒灭菌药械，在外包装上粘贴黄色标识并注

明失效日期。禁止运用过期、淘汰和无合格证的消毒灭菌药械。

一次性医疗卫生用品管理制度

一、严把进货关

1、药剂科主任要查验推销人员证件与销售产品的生产企业证件

相一样；订货合同上的供货单位与生产企业相一样；发货地点与生产

企业所在地相一样.

2、严把进货渠道关：应当向供货方索取下列有效证件：

（1）索取所在地省级卫生行政部门发放的生产企业卫生许可证

（有效期四年，每年复核一次）复印件，编号格式为：（省、自治区、

直辖市简称）卫消证字（发证年份）第XXXX号。

（2）索取省级卫生行政部门发给的产品备案凭证复印件。备案

文号格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消备字（发证年份）第

XXXX号o

（3）进口卫生用品和一次性运用医疗用品，应索取卫生部发给

的备案凭证复印件,备案文号格式为：卫消备进字（发证年份）第

XXXX号o

（4）有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。并与供销

商鉴定质量保证合同。

3、质量验收检查：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、

灭菌日期、出厂日期、产品灭菌标识和有效期等，进货时由药剂科严

格把好质量关。

4、建立登记账册：记录到货时间、生产或经营企业名称、产品

名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、有

效期、产品注册证、生产许可证及卫生许可证、供需双方经办人姓名

等，并保留原始订货合同或购买发票，以备出现产品质量问题追查。

二、严把院内贮存关

1、要求一次性无菌用品贮存室内清洁、干燥并定期通风，防止

出现霉变，货物按有效期长短及品种不同分别摆放于距地面25cm,

距天花板50cm,距墙5cm的货架上，打开大包装及中包装进入临床

科室操作间，以单包装存放，一次性运用，避开和削减污染。

2、科室及库房管理员每月对用品进行检查并做好记录，近三个

月失效的用品粘贴黄色标识并注明有效期，过期用品杜绝发放运用。

三、一次性运用无菌医疗用品的运用管理措施：

1、各科室领取的一次性运用无菌医疗用品，应存放于清洁、温

湿度相宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放置于无菌物

品存放间，数量不宜过多，并按日期先后依次排列运用。

2、医务人员在运用一次性无菌医疗用品前，应细致检查小包装

是否破损、失效、产品是否干净、有无霉变、标识是否清晰。如发觉

质量可疑产品时，马上停止运用，并刚好报告感控科、药剂科、医教

科，必要时上报分管所（院）长。

3、在运用一次性无菌医疗用品过程中，严格依据无菌操作规程

进行，临时开启，马上运用，避开放置时间过长；在操作中一次性用

品疑被污染或已被污染，应马上更换，禁止重复运用。

4、运用时若发生热源反应、感染或有关医疗事务，必需按规定

记录发生时间、种类、受害者临床表现、结局、一次性器具的名称、

生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并刚好上报。

5、运用后的一次性无菌医疗用品为医疗废物，应按规定进行收

集处理，严禁重复运用。

6、感控科、医教科、护理