阻断乙肝病毒母婴传播课件

关于乙型肝炎病毒母婴传播

沈阳军大医院肝病科杜建学阻断乙肝病毒母婴传播前言全球有20亿人感染乙肝病毒，其中有3.5亿人为慢性乙肝感染者2我国是乙型肝炎的高流行区，约1.2亿慢性HBV感染者，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播感染的阻断乙肝病毒母婴传播前言3阻断乙肝病毒母婴传播乙型肝炎的传播途径4阻断乙肝病毒母婴传播乙型肝炎的母婴传播母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子60％在两年内可感染上乙肝病毒e抗原阳性的妈妈所生的孩子有95%在一年内表面抗原阳性IntJGynaecolObstet.1998;63:195-202阻断乙肝病毒母婴传播乙型肝炎感染的时间与预后ForeignMedicalSciences(SectionOfPediatrics,2004,31(5):225.阻断乙肝病毒母婴传播乙型肝炎感染的时间与预后MMWRMay10,2002/51(RR06);1-80

阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播途径阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播途径阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播途径NEnglJMed1976;294:746-9阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播途径阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播的预防NSMedJ.1987;100:412-4.Hepatogastroenterology.1985;32:658.AmJDisChild1993;147:1316-20.阻断乙肝病毒母婴传播我国乙肝预防，任重道远阻断母婴传播是预防乙型肝炎感染最重要的环节阻断乙肝病毒母婴传播2000年我国乙肝疫苗接种情况16阻断乙肝病毒母婴传播2000年我国乙肝疫苗接种情况17阻断乙肝病毒母婴传播乙肝宝宝疫苗免疫的失败率14疫苗预防失败率各家报道不一阻断乙肝病毒母婴传播乙肝宝宝疫苗免疫的失败率HBVDNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率＞20%联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的婴儿阻断失败这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的，而宫内感染与母亲血清HBVDNA水平密切相关6阻断乙肝病毒母婴传播HBVDNA水平与母婴传播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.15在没有疫苗预防的情况下阻断乙肝病毒母婴传播HBVDNA水平与母婴传播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.16如果将血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母婴传播率将下降大约30%阻断乙肝病毒母婴传播抗病毒治疗的益处抗病毒药物可以有效地降低母亲体内的HBVDNA水平，起到：治疗慢性乙型肝炎减少宫内感染所致的乙肝母婴传播乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白对HBV宫内感染无预防效果阻断乙肝病毒母婴传播1995与2002年全国一般人群HBsAg流行率年龄分布12HBsAg流行率(%)1992~1995、2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查11.31~5~10~15~20~30~40~50~60~02468102002年1992~1995年3.14.87.19.710.29.710.511.59.2阻断乙肝病毒母婴传播一级预防:乙肝疫苗接种

显著减少围生期和水平传播12345678024681012HBsAg阳性率(%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11.810.710.510.19102.52.519921992、2006年10岁以下儿童HBsAg阳性率1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查2006年龄(岁)阻断乙肝病毒母婴传播感染现状约30~50%的HBV感染者是通过母婴传播儿童感染均为母婴传播经阻断治疗仍有10~15%婴儿成为慢性HBV感染阻断乙肝病毒母婴传播产时传播：分娩过程中与母体液接触而传播水平传播：出生后母婴接触传播垂直传播种系传播：通过卵子传播，少见围产期传播宫内传播：胎儿于分娩前发生的宫内母婴传播母婴传播阻断乙肝病毒母婴传播HBeAg通过胎盘引起新生儿T细胞免疫耐受HBVXThcell胸腺HBeAg胎盘Ferrari,etal.JHepatology2003;39:S36-S42.阻断乙肝病毒母婴传播HBeAg通过对免疫系统的作用导致HBV感染持续存在Th1主导的免疫应答:在清除HBV感染中起到重要作用Th2主导的免疫应答:导致HBV感染慢性化Roitt-Brostoff-Male.Immunology6thEdition.2001.Ferrari,etal.JHepatology2003;39:S36-S42.CD4+TTh1Th2IFN-γIL-2TNF-βIL-4IL-5IL-10HBeAgFas-FasLCD8+T(CTL)HBV感染的肝细胞HBeAg阻断乙肝病毒母婴传播母婴传播阻断方法对HBV阳性孕妇于晚孕期HBIG肌注＋新生儿主动、被动联合免疫仍有10-15％成为AsC，均为宫内感染孕期抗病毒治疗＋新生儿主动、被动联合免疫本院最近统计HBVDNA>106copies/ml所生婴儿宫内感染发生率为16.67％，95%宫内感染发生在HBVDNA>106copies/ml的孕妇。宫内传播是母婴阻断的瓶颈

阻断乙肝病毒母婴传播乙肝病毒宫内传播的高危因素血清HBV-DNA高滴度血清HBe-Ag阳性HBs-Ag高滴度胎盘毛细血管内皮细胞HBV感染PBMC中HBV-DNA阳性等阻断乙肝病毒母婴传播慢性HBV感染育龄妇女和婴儿

的随诊和管理生育前的咨询、评估、制定生育计划孕期的监管婴儿的动态管理和随访心理的关怀阻断乙肝病毒母婴传播生育前的咨询、评估、制定生育计划咨询内容HBV感染及传播家庭成员及性伴侣的预防生活方式及建议心理因素阻断乙肝病毒母婴传播生育前的咨询、评估、制定生育计划评估能否妊娠家族史HBsAg(+)时间既往有无肝炎活动既往治疗情况目前肝功能、HBV-DNA的滴度配偶是否感染阻断乙肝病毒母婴传播生育前的咨询、评估、制定生育计划妊娠风险对妊娠的承受能力对婴儿的传染性孕期方案的制定保护肝脏、维持妊娠母婴阻断阻断乙肝病毒母婴传播孕期的监管HBV-DNA阴性和HBV-DNA＜

107、肝功能正常b)HBV-DNA≥107c)合并肝功能异常HBV-DNA≤104保肝治疗HBV-DNA＞105

抗病毒或保肝治疗d)抗病毒治疗中（or配偶）怀孕告知风险，终止妊娠告知风险，继续妊娠B类用药阻断乙肝病毒母婴传播妊娠期HBV感染的管理第一孕期检测HBsAg,anti-HBc,anti-HBsHBsAg,anti-HBc,anti-HBs阴性孕妇接受疫苗注射婴儿出生时接受疫苗HBsAg阳性检测HBVDNA定量HBeAg定量阻断乙肝病毒母婴传播妊娠期HBV感染的管理HBsAg阳性既往子女感染否监测是抗病毒治疗（LAM,LTD,TDF）HBVDNA<107to108Copies/mLHBVDNA>107to108Copies/mLHBVDNA>106Copies/mLHBVDNA<106Copies/mL婴儿出生时接受HBIG+HBVVaccine阻断乙肝病毒母婴传播妊娠期HBV感染的管理孕期肝炎活动HBeAg(+)HBeAg(-)HBV-DNA≥107HBV-DNA>105HBV-DNA≤104抗病毒保肝治疗阻断乙肝病毒母婴传播妊娠期HBV感染的管理抗病毒治疗中妊娠告知相关风险终止妊娠继续妊娠（B类用药）阻断乙肝病毒母婴传播个体化的治疗适应症优点/缺点风险/效益患者沟通和指导治疗费用阻断乙肝病毒母婴传播婴儿的动态管理和随访婴儿HBVm、DNA的动态解读及意义HBsAg、HBeAg、DNA、抗-HBs的消长婴儿联合免疫治疗再干预免疫失败儿童的长期随访抗病毒治疗孕妇及婴儿的登记和随访阻断乙肝病毒母婴传播心理的关怀社会及周围的歧视，病人的心理压力有人丢了工作不愿让人知道家庭的压力担心传染给孩子孩子上幼儿园、上学的问题阻断乙肝病毒母婴传播最终的目标婴儿清除病毒产生保护性抗体母亲（孕妇）安全度过孕期后续的治疗阻断乙肝病毒母婴传播面对病人---我们的思考反复肝功异常无法妊娠妊娠过程中肝炎活动甚至发生肝衰竭抗病毒治疗中妊娠长期高病毒载量非常恐惧传给胎儿既往有小孩被感染，发病、死亡阻断乙肝病毒母婴传播孕期抗病毒的动因高病毒载量是乙肝母婴阻断失败的独立危险因素，降低病毒负荷、减少宫内传播妊娠合并乙型肝炎孕期合并症及并发症均明显升高，重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高且围生儿患病率，死亡率高内科治疗的进展，促进了围生期的抗病毒治疗阻断乙肝病毒母婴传播抗病毒治疗在产科的应用拟怀孕的妇女妊娠妇女围产期妇女产后妇女阻断乙肝病毒母婴传播面临的挑战

药物的选择对胎儿的影响何时应用、疗程效果是否优于非围生期持续应答、病毒变异妊娠期重肝的应用个体化治疗阻断乙肝病毒母婴传播特殊的意义治疗慢性肝炎维持妊娠的稳定降低母婴传播阻断乙肝病毒母婴传播特点一组特殊的群体女性，生育年龄（20-30岁）为高发病人群容易肝炎活动，病毒高复制多数病人处于免疫耐受期或清除期妊娠期、围产期处于特殊的免疫状态导致母婴传播（产前、产时、产后）阻断乙肝病毒母婴传播我们如何选择？先治疗？先妊娠？治疗期间能否停药？这些药物是否安全？治疗药物该如何选择？是否能借助抗病毒治疗减少母婴阻断的失败率？阻断乙肝病毒母婴传播乙肝育龄女性抗病毒治疗策略HepatitisMonthly2008;8(1):71-74阻断乙肝病毒母婴传播药物对不同孕期胎儿的影响受孕-胚胎14天(妊娠1个月)：全或无的影响胚胎14天-12周：致畸期胎儿期15-16周：各重要器官发育成型胎儿期20周：生长已趋于平稳阻断乙肝病毒母婴传播药物的妊娠分类A类：早孕期用药，经临床对照研究未见对胎儿有损害，其危险性极小，如多种维生素。B类：动物实验中未见对胎儿有害，但尚缺乏临床对照研究；或动物实验中观察到对胎儿有损害，但临床对照研究未能证实。如一些抗生素，青霉素族、头孢类等。C类：动物实验中发现对胎儿有不良影响，但在人类还缺乏充分证明或动物实验中亦缺乏充分的对照研究。如阿司匹林等。D类：有证据表示对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物时，应充分权衡利弊后使用。如一些抗生素、激素类药物。X类：对动物和人类均具明显的致畸作用，其危害性远超过其可能获得的任何有利效果，这类药物在妊娠期禁忌使用。如抗癌药物、避孕药等。

阻断乙肝病毒母婴传播目前治疗方法对于孕前已开始抗病毒治疗的有生育要求的患者可待血HBV载量明显降低，最好HBVDNA转阴后再考虑妊娠对于治疗过程中妊娠而又不愿终止妊娠者，2008年亚太肝病年会上专家指出，继续抗病毒治疗，最好换用妊娠哺乳期用药分类的B类药物，既往未曾治疗HBV感染孕妇，