PDCA医院品质管理改善项目-手术患者VTE防控健康教育改善案例

PDCA医院品质管理改善案例构建手术患者VTE防控健康教育体系的护理专案改善2022.10护理质量改善案例大赛目录CONTENTS01专案改善简介02案例背景03案例介绍04主要成果05总结与探讨专案改善简介01质量管理的方法ABDCEPDCA——戴明环最基础、最有效、最简便、最常用的方法专案改善用于某个特殊项目或方案的管理，强调系统的改善6S管理通过规范现场、现物，营造一目了然的工作环境，培养良好的工作习惯，提升人的品质。品管圈用于解决工作中原因、对策不清楚的等较小的问题根本原因分析（RCA）常用于分析不良事件护理专案改善的方法和步骤护理专案改善——用于某个特殊项目或方案的管理，强调系统的改善。

适合于改善多个科室中等程度以上的护理质量问题：VTE基本预防执行率降低压疮的发生率提高患者对基础护理服务满意度

降低跌倒的发生率确立主题现况调查设定目标分析原因确定要因制定对策实施对策效果评价巩固及标准化案例背景02案例背景静脉血栓栓塞症（VTE)包括深静脉血栓形成（VTE）和肺栓塞（PE），是外科围手术期常见并发症,不仅增加患者的住院时间和经济负担，甚至危及患者的生命。继急性心肌梗塞和脑卒中后，VTE成为第三大代表性血管性疾病。据相关文献报道[1,2]，住院患者中发生下肢VTE的风险高达20%~70%。参考文献：[1]GirardP,SanchezO,LeroyerC,etal.Deepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism:prevalence,riskfactors,andclinicalsignificance[J].Chest,2005,128(3):1593-1600.[2]GrantPJ,GreenMT,ChopraV,etal.Assessingthecapriniscoreforriskassesswentofvenousthromboembolisminhospitalizedmedicalpatients[J].AmJMed,2016,129(5):528-535案例背景我院区开放床位500张，有16个临床科室，年病人量在15000人左右。2015年1月1日-2017年12月31日三年下肢深静脉血栓共672例，肺栓塞猝死1例，且深静脉血栓的发生例数、发生率在逐年增长。VTE发生率的增长除了与彩超检查增加相关以外，它的高发生率也是不容忽视的客观存在。案例背景外科系统静脉血栓的发生例数比内科系统多，总体风险较高。有文献报道：有效的早期预防，可使DVT发生率降30%~80%[4,5]本院区外科系统与内科系统静脉血栓发生例数的比较参考文献：[4]RaskobGE,AngchaisuksiriP,BlancoAN,etal.Thrombosis:amajorcontributortoglobaldiseaseburden[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2014,34(11):2363-2371[5]CascianoJP,DotiwalaZ,KempR,etal.Economicburdenofrecurretvenousthromboembolism:analysisfromaU.S.hospitalperspective[J].AmJHealthSystPharm,2015,72(4):291-300VTE防控体系案例背景基本预防护士药物合理使用药剂师物理预防药物预防医生准确的辅助检查检验师、彩超师医技药护

基本预防是预防VTE的基础形式和有效方法,实施中要结合患者个体化情况，注意落实的准确性、依从性和有效性。通过临床观察发现，不同科室、不同疾病人群对VTE的认识不足，存在基本预防不能有效落实、依从性不高的现象。案例背景如何提高患者的依从性，保证VTE基本预防措施准确落实，有效减少下肢深静脉血栓的发生，改善患者的不良结局是我们迫切需要解决的问题。依从性准确性有效性案例介绍03案例介绍1.成立院科两级VTE专案改善项目小组，明确小组职责和工作任务院级VTE专案改善小组共12人，由1名护理部副主任担任组长，所有外科护士长为副组长，其余5人由科室1名护理骨干组成。各科室成立VTE专案改善小组，护士长为主要负责人。小组成员通过讨论确立本次专案改善主题为“提高手术患者VTE基本预防依从性”，制定小组工作职责和工作任务。院级VTE小组护理部副主任护士长科级VTE小组护理骨干护理骨干护理骨干护理骨干护理骨干案例介绍2.现况调查：自行设计调查问卷问卷以《卧床患者常见并发症护理专家共识》[6]为指导内容效度I-CVI在0.78-1.00之间，平均S-CVI为0.958，格朗巴赫系数α为0.770。对2019年4月-7月166名手术患者预防行为、阻碍因素进行调查，结果发现VTE基本预防运动措施执行率64.92%，依从性较差。参考文献：[6]中华护理学会行政管理专业委员会.卧床患者常见并发症护理专家共识[J]中国护理管理，2018,18（6）：740-747案例介绍3.目标设定：“床上运动”和“早期下地”是VTE基本预防的核心措施结合现况调查的实际情况，本专案改善主要针对床上运动情况和早期下地进行改善。根据柏拉图分析法，计算改善目标值，即手术患者VTE基本预防运动措施执行率由64.92%提高至85.51%。目标值=现状值-（现状值×改善重点×小组能力）=64.92%—（64.92%×76.73%×89%）≈20.59%案例介绍4.原因分析及要因确定头脑风暴快速康复理念找到根因鱼骨图人物法环患者护士手术患者VTE基本预防行为依从性差的鱼骨图分析虚弱知识缺乏科室无规范的健康教育流程人依从性差疼痛遗忘医生对患者指导不具体未督导落实健康教育资料缺乏VTE预防护理常规欠完善无早期活动方案科室对VTE工作不重视护士经验性判断运动指征对护士培训不到位对VTE科普宣传不够家属配合差宣教形式单一缺少多媒体信息化支撑物法环认知不足管路工作繁忙宣教能力不足健康教育内容不统一科室VTE质控落实不到位VTE质控标准不完善医护沟通不顺畅

案例介绍5.对策制定及实施：按照“5W1H”的原则制定干预对策，规范各科室VTE健康教育工作流程，形成有专科特色的健康教育护理专案。例：骨科专案改善对策表项目主要原因改善对策负责人患者1.知识缺乏：未正确掌握动作要领、运动时间、运动次数等录制“骨科卧床患者康复操”视频进行示教康复操小组2.住院时间长，忘记运动将录制好的康复操视频每天定时播放，每天带领患者一起运动责任护士3.对VTE理解存在误区录制《可怕的并发症》《了解VTE》微视频，增加患者对VTE的理解VTE视频录制小组护士1.对康复运动知识掌握较少对护士进行快速康复、VTE血栓预防与护理等知识的培训护理部、护士长2.健康教育形式单一根据入院、术前、术后、出院等不同时机，采用口头、书面、多媒体相结合的形式进行宣教。护理部、护士长3.缺乏对患者的督促和观察对护士进行健康教育效果评价反馈的培训，提高健康教育能力对已经发生VTE患者佩戴脚腕带，纳入交班内容，便于护士进行重点观察及宣教。护理部、护士长医生1.工作量大，不能对患者的运动康复做督导和检查开展医护一体化管理，加强医护沟通，医生明确患者活动内容，护士负责督导落实及反馈。护理部、科主任、护士长物1.健康教育资料缺乏梳理健康教育资料，制作“骨科卧床患者康复操”、《可怕的并发症》《了解VTE》微视频、《卧床患者常见并发症》纸质版+微信版。康复操小组、VTE视频录制小组法1.缺少VTE预防健康教育工作流程及路径在有效落实改善措施的基础上，完善健康教育工作流程及路径护士长2.科室VTE质控检查标准不完善完善VTE质控标准，督导改善措施落实到位护士长、质控小组环1.护士经验性判断运动指征，医护沟通不顺畅在责任制整体护理的基础上，开展医护一体化管理，医护共同查房，医生明确患者活动内容，护士负责督导落实及反馈。护理部、科主任、护士长表1骨科患者VTE基本预防专案改善对策表骨科：对医护进行培训——ERAS、VTE预防知识、医护一体化管理骨科专案骨科：建立医护一体化管理模式医生指导，护士督促，更好的指导患者康复锻炼普外科、妇产科：术前集体教育发挥同伴教育的优势、充分理解早期下地的重要性、术前学会踝泵运动、深呼吸、有效咳嗽普外科：录制运动音频——冥想训练+踝泵运动妇产科：录制运动音频——冥想训练+踝泵运动+排气操指导患者术后跟着音频做运动，保证运动时间和频次。

减轻术后疼痛、焦虑帮助尽早排气普外科：建立术后早期活动方案+“首次下床护士协助”制度

案例介绍6.效果确认：外科手术患者VTE基本预防执行率、术后首次下床时间、活动时长均有显著性提升（P<0.05），差异有统计学意义。观察指标①手术患者VTE基本预防行为②患者术后首次下地时间、活动时长、术后第一天下地活动时长统计学方法：应用SPSS19.0软件包进行统计分析。采用χ2检验、秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。表2

VTE专案改善前后两组患者基本预防运动措施执行率条目改善前标准化得分率(%)（实际得分/可能的最高分）改善后标准化得分率(%)（实际得分/可能的最高分）1.深呼吸方法正确81.799.72.每日坚持练习踝泵运动79.095.03.踝泵运动动作正确75.793.34.股四头肌运动动作正确66.062.75.每日早、中、晚运动3次或以上65.391.06.有效咳嗽方法正确58.787.37.每日坚持练习股四头肌运动58.363.08.每次练习床上运动6-10分钟或以上51.393.79.每日坚持练习深呼吸和有效咳嗽48.390.3平均得分率64.9286.22表3

VTE专案改善前后两组患者基本预防行为、下地时间及时长的比较组别例数无疾病限制可下地患者例数DVT基本预防运动执行率（%）术后首次下地时间（h）M(Q1~Q3）首次下地活动时长(min)M(Q1~Q3）术后第一天下地活动时长(min)M(Q1~Q3）观察组1468686.2219.00(11.00~20.0)10.00(10.00~20.0)30.00(10.00~52.50)对照组1669264.9220.00(19.00~25.75)8.00(5.00~10.00)15.00(10.00~20.00)统计值----X2=18.692Z=-5.20Z=-4.36Z=-3.66P值----0.000.000.000.00

案例介绍外科手术患者VTE基本预防执行率、术后首次下床时间、活动时长均有显著性提升（P<0.05），差异有统计学意义。基本预防运动执行率64.92%86.22%患者术后首次下地时间（均数/中位数）16.28h(19.00h)22.86h(20.00h)术后首次下地时长术后第一天活动时长（均数/中位数）（均数/中位数）

8.16min(8min)16.80min(15min)14.27min(10min)44.76min(30min)7.巩固及标准化：案例介绍VTE健康教育路径化各科室将提高VTE基础预防依从性的各项对策，纳入到科室健康教育路径，形成标准化的VTE健康教育路径。VTE健康教育规范化完善VTE的护理常规、质控标准及各项制度。VTE健康教育内容纳入新护士规范化培训中，提高新护士健康教育能力。VTE健康教育系统化纳入外科各科室VTE标准化健康教育路径构建VTE健康教育体系，定时更新主要成效04主要成效由于VTE的发生受多种因素的影响，因此静脉血栓发生率的数据并不能作为本次改善的统计指标，容易发生偏倚。收集了改善后3个月与去年同期科室VTE