PDCA改善案例-降低ICU血管导管相关感染率改进方案

PDCA医院品质管理改善案例降低ICU血管导管相关感染PDCA改进方案目录|CONTENTS执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准成效体会和建议执行标准背景国内背景

在危重症患者的抢救和治疗过程中，静脉通路是生命线，是保证危重症病人的基本治疗和抢救监护需要,而重症患者多数住院时间较长，营养状况及血管条件较差，需要长期输液，同时病情变化快，使用药物具有多样性。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)不仅可以为患者提供一条稳定安全便捷的输液管路，减少药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，减轻患者因反复穿刺而带来的痛苦，同时减轻重症病房和隔离病房护士的工作量，减少护理人员发生职业暴露的机会。国内环境机构简介

重症监护治疗病房（ICU）依托医院整体实力，集中收治各类急危重症病人，如休克、呼吸衰竭、严重感染、中毒、手术后生命体征不稳定或并发症、多脏器功能障碍综合症等。ICU设置床位12张。现有医生6名，其中高级职称人员4名。护士配备比例也远高于临床一般科室。科室装备有一流的监护、治疗设备。ICU医护人员应用先进的监护、治疗手段，动态观察病情的细微变化并给予及时处理，力争通过短时间强化治疗使病人的病情得以改善，挽救生命。ICU为了利于病人的治疗、减少感染、保持安静，会对病人采取一些保护性措施，制定有严格的管理制度。手卫生及消毒隔离措施落实不到位院感制度成熟

形成了完善的防控体系重症患者增多。S优势O机会W劣势T威胁团队整体素质高，获得全院多学科的支持医院支持力度强年轻医护、新入职人员院感防控意识差SWOT分析科室医护人员配备不足PICC植入技术成熟目前我院争创三甲专科医院，规范化工作易于开展。PICC导管感染在我科仍处于高发生率（千导管日感染率5.68‰）

ICU是危重症患者集中的区域，各种侵入性操作广泛应用，大剂量激素及广谱抗菌药物在治疗中使用，是医院感染管理的重点部门，根据《医院感染管理办法》，为有效预防和控制ICU医院感染，对ICU“三管”相关感染发生率进行目标监测。

标准执行的现状执行标准计划执行标准计划明确定义血管导管相关感染(VesselCatheterAssociatedInfec-tion，简称VCAI)是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热(>38℃)、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果:外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管导管相关感染发病率=新发生血管导管相关感染的例次数/同期住院患者导管总置管天数×1000（人次/千导管日）。目标值：血管导管相关感染发病率≤千导管感染率（3.0‰）WHATWHEN（2021年）WHOHOW时间

对策项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月负责人QC工具123412341234123412341234123412341234123412341234成立小组

全体组员

拟定活动计划

全体组员小组讨论甘特图现状把握

查检表柏拉图解析

头脑风暴鱼骨图对策拟定

小组讨论对策实施与讨论

头脑风暴法、小组讨论、PDCA效果确认

查检表柏拉图柱形图标准化

小组讨论头脑风暴法检讨与改进

小组讨论头脑风暴法拟定活动计划——甘特图虚线表示计划进度实线表示实际进度制图人：李倩时间：2021.01制作甘特图找到真因SOP、制度现状把握——改善前查检表对象：2021年2月PICC置管患者（20例）时间：2021年2月来源：重点环节查检表方法：数据收集项目发生次数累计百分百手卫生依从性、正确性低722.5%未严格无菌操作538.7%输液附加装置污染451.6%隔离措施落实不到位464.5%清洁消毒不规范477.4%对VCAI知识掌握不够387.1%抗菌药物不合理使用293.5%未按更定进行维护2100.0%合计31现状把握——改善前柏拉图分析：根据查检数据表明，手卫生依从性及正确性低、未严格无菌操作及输液附加装置污染、隔离措施落实不到位、清洁消毒不规范占77.4%，依柏拉图二八定律，将此五大情况列为本次主题改善重点

。77.4%人方法护士床位周转快观察要点患者人力不足不了解导管感染危害抵抗力低积极主动性差营养差病重备用药品不充足交接班不到位未按消毒隔离制度执行依从性差未及时更换属于我附加装置料环为什么发生感染病区床位环境嘈杂报警频繁病情变化快维护不熟练依赖高年资护士消毒不到位不知正确方法未正确指导患者不配合护士未掌握相关指南及标准无菌物品污染科室负责人监管力度小确定主要因123456培训不到位、形式单一、频次不够科内医护人员配备不足科内制度不完善医护人员知识欠缺质控人员数量少，查检流于形式科室领导及部分职能部门未参与质控过程全体成员通过列举法对原因进行投票，最终确定主要因确定真因01培训不到位、形式单一、频次不够02科室领导及部分职能部门未参与质控过程03科内医护人员配备不足04护士安全意识差对策拟定真因why解决对策how负责人who时间when（月）对策编号培训不到位、形式单一、频次不够1、采取多种形式培训：微信、内网、工作指导、现场演练6-10对策一2、针对不同人群开展培训，如：医护、实习生、、新入职人员6-10对策一3、重视操作培训，理论与实际相结合6-10对策一4、重新制定培训计划，增加培训频次，对未参加培训人员进行二次培训6-10对策一5、培训后进行考核，巩固培训效果6-10对策一真因why解决对策how负责人who时间when（月）对策编号科室领导及部分职能部门未参与质控过程1、将主任、护士长纳入质控小组，按时质控6-10对策二2、将查检纳入护士长、主任工作日常质控计划6-10对策二3、将质控结果与职能部门绩效挂钩6-10对策二科内医护人员配备不足1、科内实行弹性排班，进行科内一级调配6-10对策三2、护士长、主任向医务科及护理部申请增加医护人力配备6-10对策三3、医科室成立紧急人员应急小组，进行紧急状态下人员调配6-10对策三4、医院增加重症人员储备，增加招聘人员数量对策拟定执行标准过程对策一对策名称开展针对性培训，培训形式多样化，内容多元化主要因培训不到位、形式单一、频次不够改善前：培训内容与临床结合不够对策内容：1、整理科室PICC及VCAI相关资料，采取多种形式培训：微信、内网、工作指导、案例培训2、针对不同人群开展培训，如：医护、实习生、新入职人员3、重视操作培训，理论与实际相结合4、重新制定培训计划，增加培训频次，对未参加培训人员进行二次培训二次培5、培训后进行考核，巩固培训效果对策实施：负责人：实施时间：202106-2021.07实施地点：ICU病区对策处理：1、经效果确认为有效对策2、将手卫生、VCAI防控知识列入院感培训内容

对策效果确认：知识知晓率改善前92%比改善前75%提高了17%延时符执行标准过程——对策实施与讨论对策一：培训与考核对策二对策名称加强相关质量督导真因科室领导及部分职能部门未参与质控过程改善前：病区质控组未有效履行职责对策内容：1、主任、护士长将查检内容纳入日常质控计划，将主任、护士长列入查检小组人员名单2、病区开展质量培训，提高每位医护人员的质量意识，要求每位医护都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。3、将质控结果与职能部门绩效挂钩4、感染管理科每季度针对周围环境进行环境卫生学监测对策实施：负责人：XXX、XXX实施时间：2020.06.-2020.10实施地点：ICU病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将质量考核结果放入绩效考核表中

对策效果确认：1、VCAI防控落实率执行标准过程——对策实施与讨论手卫生检查表落实情况检查表质控报告敏感指标统计对策二：质量管理对策三对策名称优化人员调配机制主要因科内医护人员配备不足改善前：科内医护人员配备不足对策内容：1、科内实行弹性排班，进行科内一级调配2、护士长、主任向医务科及护理部申请增加医护人力配备3、科室成立紧急人员应急小组，进行紧急状态下人员调配对策实施：负责人：XXX、XXX实施时间：2020.06.-2020.10实施地点：ICU病区对策处理：经效果确认为有效对策

对策效果确认：护士人数与床位数比：2.5：1

医师人数与床位数比：0.8：1，均已达标执行标准过程——对策实施与讨论对策四对策名称提高护士安全意识主要因护士安全意识差改善前：护士认为PICC导管感染后，拔出重置即可对策内容：1、换位思考。为患者治疗及经济考虑。2、讲解PICC导管重要性3、加强护士安全意识，一旦患者导管感染，将会对患者的生存率产生影响。对策实施：负责人：XXX、XXX实施时间：2021.06.-2021.10实施地点：ICU病区对策处理：经效果确认为有效对策

对策效果确认：护士对PICC导管的认知有进一步提高。执行标准过程——对策实施与讨论执行标准成效效果确认——改善后查检表对象：2021年11月接受PICC置管的患者（23例）时间：2021年11月来源：重点环节查检表方法：数据收集项目发生次数累计百分百手卫生依从性、正确性低430.7%未严格无菌操作246.0.%输液附加装置污染261.3%抗菌药物不合理使用276.6%清洁消毒不规范183.1%对VCAI知识掌握不够189.