品管圈PDCA改善案例-产科联合多部门降低阴道分娩产后出血发生率

PDCA医院品质管理改善案例

降低阴道分娩产后出血发生率汇报医院：**医院汇报人：XX01组建品管圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握目录05目标设定

07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认11检讨与改进06解析

10标准化12下期主题组建品管圈品管圈简介圈徽选定过程圈员介绍圈徽解释与意义01组建品管圈圈名：守护圈成立日期：2023年09月25日成员：10人平均年龄：38岁圈长：XX辅导员：

活动时间：2023年09月25日-2024年5月31日圈员合计：10人主要工作：利用品管圈降低阴道分娩产后出血发生率序号圈员姓名年龄圈内职务职务/职称学历工作年限圈内工作1XX38圈长副主任护师本科18协调、组织活动244圈员副主任护师本科18督察、制作幻灯片339圈员副主任护师本科17数据汇总、分析、图表制作443圈员副主任医师本科22协调544圈员主管护师本科15协调协调照片采集、视频制作637圈员主管护师本科15查找资料、数据收集740圈员主管护师本科18查找资料、数据收集839圈员主管护师本科12记录、数据分析930圈员护师大专2记录数据分析1032圈员护师本科4记录数据分析制表人：XXX制表时间：2023.09.25关于守护圈—讨论圈徽候选圈名圈徽得票结果守护圈5爱心圈3呵护圈2注：采用头脑风暴法，共征集3个圈名及圈徽，由10名圈员举手表决，每人只投一票，票数最高的确定为圈名及圈徽关于守护圈—圈名、圈徽意义守护圈圈名释义圈徽释义守护生命，与爱同行心形：由母婴组成，代表鲜活的生命Y性的双手：我们的双手承载着生命，托举着祖国的未来和家庭的幸福外圈双手：代表着产科团队心手相连，用精湛技术保障母婴顺利分娩，为母婴安康保驾护航，为和谐社会贡献力量主题选定开会讨论定义与衡量指标选定理由选题理由02主题选定

评价项目

主题领导重视程度重要性圈能力需达成总分顺序选定降低阴道分娩产后出血发生率505050481981降低阴道分娩会阴侧切率405036361622提高产妇产后健康宣教知晓率501336361353提高产房各种并发症的预见性501320361194提高早接触早吸吮执行率501416361165评价方法分数领导重视程度重要性迫切性圈能力1没听说过不重要以后再说需要多部门配合3偶尔告知较重要下次解决需一个部门配合5常常提醒很重要尽快解决自行能解决注：以评价法进行主题评价，共10人参与选票过程，票选分数，5分为最高，3分普通，1分最低，各项目成绩相加得到总分，总分第一顺位为本次活动主题制表人：XXX制表时间：2023.09.25

主题选定—选题背景医院现状统计我院2020年1月-2022年12月阴道分娩总量1791人，其中，产后出血发生例数78例；会阴Ⅱ°、Ⅲ°裂伤发生例数35例；胎盘早剥发生例数5例；子宫破裂发生例数1例；羊水栓塞发生例数0例。阴道分娩并发症占比12.17%；其中产后出血占比35.77%阴道分娩并发症2020年2021年2022年产后出血（500ml以上）261636产后出血（300-500ml）262449会阴ⅡⅢ°裂伤12149胎盘早剥212子宫破裂010羊水栓塞000阴道分娩总量707660424并发症占比9.30%7.70%22.17%降低阴道分娩产后出血发生率主题选定—定义与衡量指标主题定义产后出血(postpartumhemorrhage.PPH)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时

超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡首位。衡量指标产后出血发生率=产后出血≥500ml（剖宫产≥1000ml）例数/同期分娩总数×100%阴道分娩产后出血发生率=阴道分娩产后出血≥500ml例数/同期阴道分娩总数×100%参考文献：妇产科学第九版

主题选定—选题背景全球每年孕产妇死亡529,000例（每7分钟死亡1例），其中99%在发展中国家！在可避免的死亡中，产科出血占50%-55%参考文献：徐晓楠，赵扬玉《产科输血》1003-6946（2018）07-0485-03刘兴会，杨慧霞

《产后出血预防和处理措施评价》1007-9408.2013.08.001主题选定—选题背景参考文献：【1】国家卫生健康委员会.2021年国家医疗质量安全改进目标【Z/OL】.【2021-02-22】.【2】国家统计局.孕产妇死亡率【R/OL】.【2020-04-21】【3】石慧峰，陈练，王晓霞，等.2016-2019年中国严重产后出血的流行病学现状和变化趋势【J】.中华妇产科杂志，2021,56（7）:451-457在我国，阴道分娩并发症发生逐年上升，其中以产后出血和产科裂伤最为多见，而产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因主题选定—选题背景政策解读：国家医管局连续3年将《降低阴道分娩并发症发生率》列入国家医疗质量安全改进目标主题选定—选题理由：减少产后出血发生事件降低孕产妇死亡率提高产妇生活质量对产妇而言对同事而言对科室而言对医院而言操作方便工作效率提升减少护理不良事件发生提高科室团队协作能力及反应能力增强团队凝集力改善工作效率和品质提高病区整体形象提高患者满意度增加社会效应提升医院整体品牌形象改善前无形能力序号评价项目评价分数平均1责任心43322232112.32积极性44322233222.73团队精神43322222112.24发掘问题能力33222221111.95沟通及协调32221222111.86品管手法认识21121111111.2制表人：XXX制表时间：2023.09.26活动计划拟定活动计划表03活动计划拟定现状把握明确现行流程05数据收集数据分析结论现状把握-明确现行流程孕期产检初评估入院待产临产入产房接产产房2小时观察无出血有出血汇报处理病情平稳回休养室改善前孕产妇入院分娩流程图制表人：XXX制表时间：2023.10.10现状把握-数据汇总分析缺陷项目缺陷数量百分比累计百分比产后出血（300-500ml）9945.41%45.4%产后出血7835.78%81.2%会阴Ⅱ°Ⅲ°裂伤3516.06%97.2%胎盘早剥52.29%99.5%子宫破裂10.46%100%羊水栓塞00%100%合计218100%/根据柏拉图分布结果显示：产后出血（含300-500ml）在所有的阴道分娩并发症中占81.2%,故将产后出血列为本期活动的重点调查项目统计我院2020年1月-2022年12月阴道分娩并发症现状显示，如下：制表人：XXX制表时间：2023.10.10现状把握-数据收集What查检内容孕产妇产后出血发生率高的原因Why查检原因产妇阴道分娩产后出血≥500ml的原因Who查检负责人XXXXXWhen查检时间2023年10月10日-11月20日Where查检地点产房How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录Houmuch查检数量共查检了2023年1月-2023年5月共178例分娩产妇，共发生6例产后出血≥500ml，其中≥500ml共5例，≥1000ml共1例，未发生产妇死亡事件产后出血率为3.37%现状把握-数据收集降低阴道分娩产后出血率查检表(why)

检查者(who)：检查时间科室

(where)产妇姓名是否产后出血检查项目(what)（产后出血原因）子宫收缩乏力软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍产妇精神因素其他检查时间段(when)：2023.10.10--2023.11.20

检查方法(how)：查阅资料+现场调查

收集数量(HowMuch):1.回顾性查阅2023.01.01-5.31共205例分娩产妇

制表人：XXX2023.11.15现状把握-数据汇总分析缺陷项目缺陷数量百分比累计百分比子宫收缩乏力350.00%50.0%软产道裂伤233.33%83.3%胎盘因素116.67%100.0%凝血功能障碍00.00%100.0%产妇精神因素00.00%100.0%其他00.00%100.0%合计6100%/根据80/20法则，结合柏拉图分布结果显示：子宫收缩乏力、软产道裂伤在所有的原因中占83.3%,故将此2项列为本期活动的改善重点制表人：XXX制表时间：2023.11.17现状把握-明确重点改善流程孕期产检初评估入院待产临产入产房接产产房2小时观察无出血有出血汇报处理病情平稳回休养室改善重点改善前孕产妇入院分娩流程图目标设定设定理由05改善前数值圈能力圈能力序号姓名工作年资（A）60%学历改善能力（B）40%经验值改善能力工作年限能力值学历能力值圈长1854本科321096圈员1854本科3210961754本科320862260本科320921545本科320771545本科320771854本科320861236本科3206826大专24030412本科32044平均值14.14231.275.2%备注：工作年资每年5分，＞20年均为100分计算公式：改善能力值=AXa+BXb+经验值经验值：有参加品管圈1次者，在能力值基础上加10分，以此类推制表人：XXX制表时间：2023.12.01目标设定改善前阴道分娩产后出血率为3.37%设立总目标值=1.26%改善幅度=62.61%制表人：XXX制表时间：2023.12.0262.61%（一）目标设定目标设定现状值=3.37%目标值=现况值-现状值×改善重点×圈能力

=3.37%-3.37%×83.3%×75.2%

=1.26%改善幅度=（目标值-现状值）÷现状值=(3.37%-1.26%)÷3.37%=62.61%

改善重点值=83.3%圈能力值=75.2%（二）设定理由解析06要因评价确定要因真因分析鱼骨图分析解析-鱼骨图（一）分析制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX人员医护人员未做好防护措施555555555550不重视113135311120工作繁忙313111531322未及时倾听患者需求353333355336评估不足555355553546未持续宣教355533555541产妇分娩过程配合低555335555546自身体质原因331111131116思想准备不充分333311131322多胎妊娠331133111118巨大儿113333131322药物因素333113311120胎盘胎膜残留311333113120解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX物品产前宣教开展少311333113322形式单一535355335340形式主义333111133120孕妇未定期参加113313135122分娩宣教资料内容少333113313324未说明重要性331133313122形式单一353355535542方法产前沟通单纯口头沟通311333113322未告知注意事项333113511324产程指导指导错误511313133324技巧不明确335313131326难理解15.3.313513328解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX环节产程观察未及时明确313335113124无动态观察555535353342医护患沟通不了解311313333526未及时沟通133313351124监管制度未培训553555333542领导不重视555333553340注：10名组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，进行评分，最高总分50分，依据二八法则，总分40分以上为主要原因。制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-要因评价注：10名组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，进行评分，最高总分50分，依据二八法则，总分40分以上为主要原因。制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-确定要因根据二八法则，选定八项要因序号要因1未做好防护措施2评估不足3未持续宣教4分娩过程配合低5宣教形式单一6无动态观察7制度未培训8领导不重视解析-鱼骨图（二）分析制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX人员医护人员宣教不到位331531331124接产手法不熟练553355535342评估不足355555335342接产经验缺乏311335331124产妇分娩过程配合低335531353334自身体质原因311311333123方法错误331153115326理解能力差311531113322精神紧张535555333542解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX物品产前教育开展少331135335128形式单一553353355340形式主义331113353528孕妇未定期参加513133115124宣教资料宣传资料缺乏331135133326图文少353313311326方法分娩方式产前未演练353551111328未确认产妇已掌握511311333324产程指导未定期交流经验353131135126未开展预防措施535555353342宣教沟通分娩过程安抚少331133513325不重视311353333126未换位思考355131331328解析-要因评价大原因中原因小原因组员打分总分选定XXXXXXXXXXX环节产妇情况焦虑531331153328不知晓重点311333315326产程用力错误311531535128产房环境气氛紧张353133331530产床功能单一133335533529注：10名组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，进行评分，最高总分50分，依据二八法则，总分40分以上为主要原因。制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-要因评价注：10名组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要，进行评分，最高总分50分，依据二八法则，总分40分以上为主要原因。制表人：XXX制表时间：2023.12.12解析-确定要因根据二八法则，选定五项要因序号要因1接产手法不熟练2评估不足3精神紧张4宣教形式单一5未开展预防措施解析-真因验证产后出血真因验证查检表(why)

检查者(who)：要因12.1112.1212.1312.1412.1512.1612.17合计百分比累计百分比未做好预防措施33453432519.84%19.84%评估不足32334232015.87%35.71%无动态观察23232431915.08%50.79%接产手法不熟练10233431612.70%63.49%未持续宣教11324221511.90%75.40%分娩过程配合低11236101411.11%86.51%产前宣教形式单一112020064.76%91.27%精神紧张121000043.17%94.44%领导不重视000101032.38%96.83%制度未培训100110143.17%100.00%合计126检查时间段(when)：2023.12.13--2023.12.17

检查方法(how)：查阅资料+现场调查

收集数量(HowMuch):1.查阅产前宣教资料；2.现场调查2023.12.11-12.17孕妇学校开展情况，待产及分娩过程共30人

制表人：XXX制表时间：2023.12.17解析-真因验证制表人：XXX制表时间：2023.12.18于12.11-12.17对我院产科30名孕产妇产前产时过程，结合“三现”原则，进行真因验证，合计发生126项，确认五大真因：未做好预防措施、评估不足、无动态观察、接产手法不熟练、未持续宣教。未做好预防措施评估不足无动态观察接产手法不熟练未持续宣教解析-确定真因五大真因对策拟定07对策整合对策拟定评价表对策拟定-真因验证whyhow评价选定whenwherewhowho对策编号真因分析对策方案可行性经济性效益性总分实施计划时间地点提案人负责人未做好预防措施建立健全制度，如：孕产妇五色管理制度、高危孕产妇管理制度。403849127√12/20-12/31产科XX科主任（一）成立危重孕产妇抢救专家小组，为救治提供技术保障504036126√产科XXX主管院长（一）落实院科两级监管465038134产科质控办、科主任护士长（一）人员、物品、药品，分娩前及时就位503045125√产房科护士长（二）孕妇临产进入待产室后备血待用504038128√产房血库（二）开展导乐陪伴分娩，积极推广分娩镇痛503750137√产房科护士长（三）积极处理第三产程404543128√产房科护士长（二）开展产后2小时低频电刺激子宫复旧384947134√产房产康负责人（三）评估不足制定产房分娩安全核查制度及核查表504526121√2024/01/01-01/14产科科护士长（一）组织医护人员对产后出血高危因素培训，提高产后出血识别能力504142134√产科科主任、科护士长（二）正确评估分娩出血量，采用分段称重计量法503844132√产房科主任、科护士长（二）对策拟定-真因验证whyhow评价选定whenwherewhowho对策编号真因分析对策方案可行性经济性效益性总分实施计划时间地点提案人负责人无动态观察改变排班模式，采用一对一助产士接产服务504239131√2024/01/15-01/31产房XXX科护士长（三）落实产程观察护理常规，制定四产程标准化作业规范473945131√产房科护士长（一）落实产后24小时访视工作483341122√产房科护士长（三）接产手法不熟练专科助产士培养，树立标杆502150121√02/1-02/28产房科护士长（二）组织全体助产人员进行阴道分娩接产技术培训并考核503535120√产房科主任、科护士长（二）开展科内产后出血应急演练504046136√产科科主任、科护士长（二）积极参加相关技能竞赛394446129√产科科主任、科护士长（二）未持续宣教开设助产士门诊453649130√03/1-03/31产科科主任、科护士长（三）丰富孕妇课堂内容，开展产前运动，WAFF孕产整合运动504843141√孕妇学校孕妇学校负责人（三）通过图文、视频等形式、全方位展示自然分娩的过程403446120√产房科护士长（三）现场进行示范让孕妇了解并掌握相关动作与技巧464138125√产房科护士长（三）制作产房温馨提示卡，利用图文二维码扫描形式为产妇提供产后宣教等相关内容423051123√产科科护士长（三）注：全体组员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，组员共10人，单项总分150分，依据二八法则，120分以上为实施对策

制表人：XXX制表时间：2023.12.28010203对策整合对策一：强机制、建体系、制度先行对策二：抓业务、重内涵、标杆带头对策三：全程多元化宣教模式，“多措并举”五项并列关系图表对策拟定-对策整合对策实施与检讨对策一08对策二对策三对策实施与检讨对策一对策名称强机制、建体系、制度先行真因未做好预防措施改善前：未做好预防措施对策内容：1.建立健全制度，如：孕产妇五色管理制度、高危孕产妇管理制度。2.成立危重孕产妇抢救专家小组，为救治提供技术保障3.制定产房分娩安全核查制度及核查表4.落实产程观察护理常规，制定四产程标准化作业规范5.落实院科两级监管对策实施：负责人：主管院长、科主任、护士长实施时间：2023/12/20-2024/01/31实施地点：产科实施内容：1.医院主管副院长牵头组织成立危重孕产妇抢救小组，明确相关部分及各级人员职责。2.制定孕产妇五色管理制度、高危孕产妇管理制度、产房分娩安全核查制度及核查表。3.落实产程观察护理常规，制定四产程标准化作业规范。4.由产科护士长对全员进行制度规范培训。5.由质控办、科室负责定期监督检查并纳入绩效。对策处置：1.健全了院科两级监管体系，完善了孕产妇五色管理制度及分娩安全核查制度2.通过培训检查，使助产士掌握了产前预防措施，并应用到实践中3.经效果确认，降低了产后出血（300-500ml）的发生，故对策继续实施

对策效果：2023年12月20日-2024年1月31日PDCA对策一：建全院-科两级管理体系主管院长医务科护理部质控办危重症孕产妇救治小组医生护士助产士麻醉师对侧实施与检讨对策一对策名称强机制、建体系、制度先行真因未做好预防措施改善前：未做好预防措施对策内容：1.建立健全制度，如：孕产妇五色管理制度、高危孕产妇管理制度。2.成立危重孕产妇抢救专家小组，为救治提供技术保障3.制定产房分娩安全核查制度及核查表4.落实产程观察护理常规，制定四产程标准化作业规范5.落实院科两级监管对策实施：负责人：主管院长、科主任、护士长实施时间：2023/12/20-2024/01/31实施地点：产科实施内容：1.医院主管副院长牵头组织成立危重孕产妇抢救小组，明确相关部分及各级人员职责。2.制定孕产妇五色管理制度、高危孕产妇管理制度、产房分娩安全核查制度及核查表。3.落实产程观察护理常规，制定四产程标准化作业规范。4.由产科护士长对全员进行制度规范培训。5.由质控办、科室负责定期监督检查并纳入绩效。对策处置：1.健全了院科两级监管体系，完善了孕产妇五色管理制度及分娩安全核查制度2.通过培训检查，使助产士掌握了产前预防措施，并应用到实践中3.经效果确认，降低了产后出血的发生，故对策继续实施对策效果：通过制定产房安全核查制度，落实产程护理常规，制定标准化作业，组织业务学习3次，质控检查1次后，在对2023.12.20-2024.01.31间分娩的产妇进行调查，产后出血发生率从3.37%下降至2.94%PDCA对策有效对策二对策名称抓业务、重内涵、标杆带头真因评估不足；接产手法不熟练改善前：评估不足；接产手法不熟练对策内容：1.人员、物品、药品，分娩前及时就位2.孕妇临产进入待产室后备血待用3.积极处理第三产程4.组织医护人员对产后出血高危因素培训，提高产后出血识别能力5.正确评估分娩出血量，采用分段称重计量法6.专科助产士培养，树立标杆7.组织全体助产人员进行阴道分娩接产技术培训并考核8.开展科内产后出血应急演练9.积极参加相关技能竞赛对策实施：负责人：科主任、护士长实施时间：2024/2/1-2024/02/29实施地点：产科实施内容：1.由护士长对全体助产士进行阴道分娩技术培训并考核。2.培养专科助产士，并对其他助产士进行业务培训。3.由科主任组织学习(2023版)《产后出血预防与处理指南》并进行应急演练。4.科内组织团队参加相关技能竞赛。对策处置：1.通过培训考核，助产士阴道分娩接产技术均考核合格，并对最新版《产后出血预防与处理指南》有了新的认识2.通过参加技能竞赛，使助产士的应急处理能力和心理素质得到有效提升3.制定了《孕妇四产程观察标准作业规范》，并形成标准化4.经效果确认，降低了产后出血的发生，故对策有效，继续实施对策效果：2024年2月1日-2024年2月29日PDCA对策实施与检讨对策二对策名称抓业务、重内涵、标杆带头真因评估不足；接产手法不熟练改善前：评估不足；接产手法不熟练对策内容：1.人员、物品、药品，分娩前及时就位2.孕妇临产进入待产室后备血待用3.积极处理第三产程4.组织医护人员对产后出血高危因素培训，提高产后出血识别能力5.正确评估分娩出血量，采用分段称重计量法6.专科助产士培养，树立标杆7.组织全体助产人员进行阴道分娩接产技术培训并考核8.开展科内产后出血应急演练9.积极参加相关技能竞赛对策实施：负责人：科主任、护士长实施时间：2024/02/1-2024/02/29实施地点：产科实施内容：1.由护士长对全体助产士进行阴道分娩技术培训并考核。2.培养专科助产士，并对其他助产士进行业务培训。3.由科主任组织学习产后出血(2023版)《产后出血预防与处理指南》并进行应急演练。4.科内组织团队参加相关技能竞赛。对策处置：1.通过培训考核，助产士阴道分娩接产技术均考核合格，并对最新版《产后出血预防与处理指南》有了新的认识2.通过参加技能竞赛，使助产士的应急处理能力和心理素质得到有效提升3.制定了《孕妇四产程观察标准作业规范》，并形成标准化4.经效果确认，降低了产后出血的发生，故对策有效，继续实施对策效果：

通过对全体助产士进行阴道分娩技术培训并考核，培养专科助产士，提高助产水平后，在对2024年2月1日-2024年2月29日期间分娩的产妇进行调查，产后出血发生率从2.94%下降至2.04%PDCA对策实施与检讨对策有效对策实施与检讨对策三对策名称全程多元化宣教模式，“多措并举”真因无动态观察，未持续宣教改善前：无动态观察，未持续宣教对策内容：1.开展导乐陪伴分娩，积极推广分娩镇痛2.开展产后2小时低频电刺激子宫复旧3.改变排班模式，采用一对一助产士接产服务4.落实产后24小时访视工作5.开设助产士门诊6.丰富孕妇课堂内容，开展产前运动、WAFF孕产整合运动7.通过图文、视频等形式、全方位展示自然分娩的过程8.现场进行示范让孕妇了解并掌握相关动作与技巧9.制作产房温馨提示卡，利用图文二维码扫描形式为产妇提供产后宣教等相关内容对策实施：负责人：科护士长实施时间：2024/03/1-/03/31实施地点：产科实施内容：1.开设助产士门诊，由专科助产士每周三出诊。2.丰富孕妇课堂，专人负责，每周一开展孕期运动、WAFF孕产整合运动等项目。3.麻醉师24小时入住产房，提供药物性分娩镇痛。4.助产士全程导乐陪伴，落实产后24小时访视工作。5.开展产后2小时低频电刺激子宫复旧。对策处置：1.一对一全程导乐陪伴分娩、药物镇痛的推广及产后24小时访视，有效提升了孕产妇的分娩体验，减少了纠纷发生，提高了患者满意度2.助产士门诊的开设，孕妇孕产运动的开展，个性化的产后宣教单，为孕产妇提供了有效的健康宣教内容，降低了阴道分娩并发症的发生，故对策有效，可继续实施对策效果：2024年3月23日-3月31日P

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C对策实施与检讨对策三对策名称全程多元化宣教模式，“多措并举”真因无动态观察，未持续宣教改善前：无动态观察，未持续宣教对策内容：1.开展导乐陪伴分娩，积极推广分娩镇痛2.开展产后2小时低频电刺激子宫复旧3.改变排班模式，采用一对一助产士接产服务4.落实产后24小时访视工作5.开设助产士门诊6.丰富孕妇课堂内容，开展产前运动，WAFF孕产整合运动7.通过图文、视频等形式、全方位展示自然分娩的过程8.现场进行示范让孕妇了解并掌握相关动作与技巧9.制作产房温馨提示卡，利用图文二维码扫描形式为产妇提供产后宣教等相关内容对策实施：负责人：科护士长实施时间：2024/03/01-/03/31实施地点：产科实施内容：1.开设助产士门诊，由专科助产士每周三出诊。2.丰富孕妇课堂，专人负责，每周一开展孕期运动、WAFF孕产整合运动等项目。3.麻醉师24小时入住产房，提供药物性分娩镇痛。4.助产士全程导乐陪伴，落实产后24小时访视工作。5.开展产后2小时低频电刺激子宫复旧。对策处置：1.一对一全程导乐陪伴分娩、药物镇痛的推广及产后24小时访视，有效提升了孕产妇的分娩体验，减少了纠纷发生，提高了患者满意度2.助产士门诊的开设，孕妇孕产运动的开展，个性化的产后宣教单，为孕产妇提供了有效的健康宣教内容，降低了阴道分娩并发症的发生，故对策有效，可继续实施对策效果：通过开展导乐陪伴分娩，积极推广分娩镇痛；改变排班模式，采用一对一助产士接产服务；开设助产士门诊，孕妇课堂等宣教工作；在对2024年3月1-3月31间分娩的产妇进行调查，产后出血发生率从2.04%下降至1.17%P

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C对策有效效果确认有形确认09无形确认改善效果-改善后数据收集What查检内容孕产妇产后出血发生率高的原因Why查检原因产妇阴道分娩产后出血≥500ml的原因Who查检负责人XXXXXWhen查检时间2023年4月1日-4月31日Where查检地点产房How查检方式现状查检表进行调查，并统计、记录Houmuch查检数量共查检了2023年12月20日-2024年3月31日共223例分娩产妇，共发生4例产后出血产妇，其中≥500ml共4例，≥1000ml共0例，未发生产妇死亡事件产后出血率为1.17%制表人：XXX制表时间：2024.04.01效果确认-有形成果改善后柏拉图制表人：XXX制表时间：2024.04.01产后出血真因验证查检表(why)

要因合计百分比累计百分比未做好预防措施1220.00%20.00%评估不足1016.67%36.67%无动态观察915.00%51.67%接产手法不熟练813.33%65.00%未持续宣教610.00%75.00%分娩过程配合低58.33%83.33%产前宣教形式单一46.67%90.00%精神紧张35.00%95.00%领导不重视23.33%98.33%制度未培训11.67%100.00%合计60效果确认-有形成果改善前、后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：XXX制表时间：2024.04.01效果确认-有形成果改善前：2023年1月-2023年5月

改善后：2023年12月-2024年3月

目标达成！制表人：XXX制表时间：2024.04.01目标达成率（1）目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）X100%