运用FMEA失效模式和效应分析降低老年精神障碍患者跌倒发生率医院品质管理案例

运用FMEA降低老年精神患者跌倒发生的风险

汇报单位：xx科汇报人：XX成员基本情况职

务姓名年龄（岁）工龄（年）学历职称组长

3814本科

主管护师

组员3110本科主管护师3412本科主管护师3512本科主管护师3816本科主管护师252本

科主管护师307本科护士FMEA团队组成选题背景

1.近年来，我国老龄化现象严重，老年精神障碍患者逐渐增加。

2.我科室收治55岁以上的老年患者，该类患者在临床中具有反应迟钝和行动缓慢的特点，同时需要长时间服用抗精神病药物，是一个比较特殊的群体，发生跌倒的问题非常多见。

3.为有效降低我科老年精神障碍患者跌倒的发生率，我科室大胆引入FMEA管理模式，查找跌倒患者的易患因素，更好防范患者的跌倒，保证患者的安全。我科2020年不良事件共12起，跌倒不良事件占7起60%选题背景对医院而言以患者为中心，保障患者安全，有效降低患者跌倒发生的风险，可以减少医疗纠纷，改善医患关系，提升医院整体形象。对科室而言保证患者安全，提高家属对科室信任及满意度，提升科室整体形象。对护士而言规范护理服务，提高护理工作质量，更全面的了解患者相关信息，减轻护士工作压力，保证护理安全。对患者而言让患者得到更全面更优质的护理服务，想患者所想，满足患者的身心需求，保证患者的医养安全，升华患者的自我价值。选题理由

主题评价题目

提案人上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高责任护士病情观察的合格率孙/p>

如何提高预见性护理

王琳24261827955

提高特殊患者病情知晓率

刘月然30281624983

降低老年患者住院期间跌倒率XX283121261062

以失效模式和效应分析降低老年精神患者跌倒发生的风险XX353026211121以失效模式和效应分析降低老年精神患者跌倒发生的风险注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高；3分普通；1分最低，第一顺位为本次主题。选定主题

概念FMEA（失效模式与效应分析）

Failure：失效模式与效应分析。Mode：是一种前瞻性的风险管理办法。Effects：防范错误于未然。Analysis：按部就班，抽丝剥茧，巨细糜遗的科学手法。

FMEA小组工作计划表月份周次内容6月7月8月9月实施负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周定义主题

XX学习HMER知识及技巧

XX组成团队

绘制流程图

危害分析（失效模式）

潜在原因分析

对策拟定

对策实施

评价效果

标准化

计划线：实施线：

制作人：XX制作日期：2020年7月8日主流程：次流程失效模式潜在失效结果1.起床1.1起床过快1.2起床慢1.1.1患者没有执行3个30秒1.2.1因开饭催促患者2.生活护理2.1病服不合体，裤腿肥大、长;鞋子不跟脚2.2洗澡时患者站立穿、脱衣服2.1.1导致患者跌倒2.2.1患者跌倒3.查房3.1见到医生起床过快3.3.1导致头晕摔倒4.康复4.1运动过量4.2患者躯体受限4.1.1劳累双腿无力摔倒4.2.1患者脚跛行5.用餐5.1等候时间长5.2地面食物残渣5.3打饭时拥挤5.1.1久等腿无力5.2.1患者容易滑倒5.3.1容易碰撞，烫伤6.康复同4同47.用餐同5同58.服药8.1患者服药时过度仰头8.1.1导致患者后仰倒地9.夜间巡视9.1服药副作用9.2夜间起床翻越床档9.3过度镇静（首次用药）9.4患者存在躯体疾病9.5患者不适应病床的宽度9.6病房地面有杂物9.7光线差9.1.1患者双腿无力，肌张力高9.2.1导致患者跌倒9.3.1年龄差异9.4.1不能自我控制导致跌倒9.5.1夜间翻身倒地9.6.1患者被绊倒9.7.1患者看不清地面导致摔倒10.检查10.1患者出病房功能检查穿拖鞋10.1.1鞋子不合适摔倒11其它（不良事件）11.1精神症状11.2癫痫发作11.1.1从床上故意翻下11.2.1患者倒地提出潜在失效模式发生评率发生评率分数标准很低1发生的可能性很小：同样的过程不会导致这种失误低2发生的可能性低:同样的过程会导致这种失误中3发生的可能性中度:同样的过程常会导致这种失误高4发生的可能性高：同样的过程经常会发生这样的错误检出率分数标准高1检出可能性高，：在同一场所检查出3遍中2检出可能性中度：在同一场所检查2遍，仔细检查或加强检查力度低3检出可能性小：快速检查很小4检出可能性很小：检出可能性为0检出率严重程度分数标准轻度1影响：虽波及人员，但影响极为轻微中度2影响：给患者造成短时间的伤害或影响运作重度3影响：给患者造成长时间的伤害或严重影响运作，但不影响安全严重4影响：涉及到患者生命危险或造成以上的终止严重程度流程失效模式潜在失效结果发生率检出率严重程度1.起床1.1起床过快，没有执行3个30秒1.1.1导致患者跌倒

1.2起床过慢1.2.1因开饭催促患者

2.生活护理2.1病服裤腿长、肥大，鞋大小不合脚2.1.1导致患者跌倒

2.2洗澡时站立穿、脱衣服2.2.1患者摔倒

3.查房3.1见到医生起床过快3.3.1导致头晕摔倒

4.康复4.1运动过量4.1.1劳累双腿无力摔倒

4.2患者躯体受限4.2.1患者脚跛行

5.用餐5.1打饭等候时间长5.1.1久等腿无力

5.2地面食物残渣，菜汤5.2.1患者容易滑倒

5.3打饭时拥挤5.3.1容易撞到、烫伤

6.康复同4同4

7.用餐同5同5

8.服药8.1患者服药时过度仰头8.1.1导致患者后仰倒地

9.夜间巡视9.1服药副作用9.1.1双腿无力，肌张力高

9.2夜间起床翻越床档9.2.1患者倒地

9.3过度镇静（首次用药）9.3.1年龄差异

9.4患者存在躯体疾病9.4.1不能自我控制导致跌倒

9.5患者不适应病床的宽度9.5.1夜间翻身倒地

9.6病房地面有杂物9.6.1患者被绊倒

9.7光线差9.7.1患者看不清地面摔倒

10.检查10.1患者出病房功能检查穿拖鞋10.1.1由于鞋子不合适摔倒

11.其它（不良事件）11.1精神症状11.1从床上故意翻下

11.2癫痫发作11.2.1患者倒地

确认失效模式评分表流程失效模式潜在失效结果总分优先指数1.起床1.1起床过快，没有执行3个30秒1.1.1导致患者跌倒136★1.2起床过慢1.2.1因开饭催促患者17

2.生活护理2.1病服裤腿长、肥大，鞋大小不合脚2.1.1导致患者跌倒28

2.2洗澡时站立穿、脱衣服2.2.1患者摔倒172★3.查房3.1见到医生起床过快3.3.1导致头晕摔倒23

4.康复4.1运动过量4.1.1劳累双腿无力摔倒64

4.2患者躯体受限4.2.1患者脚跛行10

5.用餐5.1打饭等候时间长5.1.1久等腿无力14

5.2地面食物残渣，菜汤5.2.1患者容易滑倒17

5.3打饭时拥挤5.3.1容易撞到、烫伤9

6.康复同4同464

7.用餐同5同521

8.服药8.1患者服药时过度仰头8.1.1导致患者后仰倒地12

9.夜间巡视9.1患者对跌倒宣教接受差9.1.1双腿无力，肌张力高144★9.2夜间起床翻越床档9.2.1患者倒地164★9.3过度镇静（首次用药）9.3.1年龄差异40

9.4患者存在躯体疾病9.4.1不能自我控制导致跌倒55

9.5患者不适应病床的宽度9.5.1夜间翻身倒地40

9.6病房地面有杂物9.6.1患者被绊倒23

9.7光线差9.7.1患者看不清地面摔倒27

10.检查10.1患者出病房功能检查穿拖鞋10.1.1由于鞋子不合适摔倒14

11.其它（不良事件）11.1精神症状11.1从床上故意翻下96

11.2癫痫发作11.2.1患者倒地77确认失效模式总分表及优先指数起床过快人的因素

事的因素物的因素患者没有完全理解3个30秒起床时间紧患者没有执行3个30秒没有明确的方法监管患者去执行周围环境病房五瓶摆放杂乱工作量大，急于完成工作宣教不到位起床过快人的因素

事的因素患者没有完全理解3个30秒起床时间紧患者没有执行3个30秒没有明确的方法监管患者去执行病房五瓶摆放杂乱工作量大，急于完成工作宣教不到位夜间起床翻越床档人的因素事的因素物的因素患者安全意识差不会使用床档工作人员宣教内容不理想患者对宣教内容接受差，执行不到位患者对跌倒风险意识淡薄患者个人问题工作人员宣教内容太专业，患者不理解目标不定没有相应的制度床的设计使用不方便厂家设计问题原因分析系统图原因分析系统图存在侥幸心理洗澡是站立穿、脱衣服人的因素事的因素物的因素个人防范不到位个人卫生意识强不确定因素空间拥挤座位不够用无便捷式浴巾不重视平时的宣教宣教内容不够新颖座椅太少洗澡是站立穿、脱患者不愿意等待环境因素费用高患者不愿意花钱买患者有洁癖患者对周环境要求高对跌倒宣教接受差人的因素患者不了解药物副作用宣教效果不理想不能正确识别不良反应患者文化程度差异患者过于关注治疗效果，忽略了药物副作用工作人员对药物副作用知识不了解宣教流于形式，患者接受差事的因素出现药物副反应后不知如何处理

不能识别药物副作用物的因素周围环境嘈杂的环境导致患者副反应强烈流程失效模式潜在失效结果潜在失效原因夜间起床翻越床档患者从床上跌落外伤、骨折患者对宣教内容接受差，执行不到位患者对跌倒风险意识淡薄患者个人问题工作人员宣教内容太专业，患者难以理解没有相应的制度厂家设计问题起床过快晕倒、体位性低血压摔倒晨间工作量大，急于完成工作没有明确方法去监管患者执行三个30秒病房物品摆放杂乱患者洗澡时站立穿脱衣服站立不稳、滑倒增加患者痛苦、造成医疗纠纷存在侥幸心理不重视平时的宣教患者有洁癖患者对周围环境要求高座椅太少不愿意等待环境因素费用高患者不愿意花钱使用患者对跌倒宣教接受差服药依从差病情反复、给患者带来病痛不能正确识别不良反应患者文化程度差异患者过于关注治疗效果，忽略了药物副作用工作人员对药物副作用知识不了解宣教流于形式，患者接受差宣教内容空洞，患者接受差不能识别药物副作用嘈杂的环境导致患者副反应强烈提出潜在失效模式及潜在失效原因失效模式潜在失效原因分值患者夜间起床翻越床档患者对宣教内容接受差，执行不到位

患者对跌倒风险意识淡薄

患者个人问题

工作人员宣教内容太过专业，患者难以理解

没有相应制度

厂家设计问题

患者起床过快晨间工作量大，急于完成工作

没有明确方法去监管患者执行3格30秒

病房物品摆放杂乱

患者洗澡时站立穿脱衣服存在侥幸心理

不重视平日的宣教

患者有洁癖

患者对周围环境要求高

座椅太少

不愿意等待

环境因素

费用高

患者不愿意花钱使用浴巾

患者对跌倒宣教接受差不能正确识别不良反应

患者文化程度差异

患者过于关注治疗效果，忽略了药物副作用

宣教内容空洞，患者接受差

工作人员对药物副作用相关知识不了解

宣教流于形式，患者接受差

不能识别药物副作用

嘈杂的环境导致患者副反应强烈潜在失效原因评分表

评分方式：优为5，中为3分，差为1分；共7人参加评分。潜在失效原因评分总分表及优先指数失效模式潜在失效原因总分优先指数患者夜间起床翻越床档患者对宣教内容接受差，执行不到位23★患者对跌倒风险意识淡薄25★患者个人问题7

工作人员宣教内容太过专业，患者难以理解15

没有相应制度9

厂家设计问题7

患者起床过快晨间工作量大，急于完成工作17

没有明确方法去监管患者执行3格30秒27★病房物品摆放杂乱11

患者洗澡时站立穿脱衣服存在侥幸心理31★不重视平日的宣教18

患者有洁癖13

患者对周围环境要求高15

座椅太少29★不愿意等待19

环境因素13

费用高11

患者不愿意花钱使用浴巾9

患者对跌倒宣教接受差不能正确识别不良反应23★患者文化程度差异9

患者过于关注治疗效果，忽略了药物副作用21★工作人员对药物副作用相关知识不了解21★宣教内容空洞，患者接受差25

★宣教流于形式，患者接受差9

不能识别药物副作用13

嘈杂的环境导致患者副反应强烈9评分方式：优为5，中为3分，差为1分；共7人参加评分。八二法则，确定得分20分以上的为解决项目。潜在失效原因发生率检出率严重程度RPN是否为关键点有无有效控制办法能否明显看出失效是否立即执行矫正需可控制的、可接受的、必须消除的措施患者对宣教内容接受差，执行不到位42324是无能是宣教形式多样化

患者对跌倒风险意识淡薄43336是无能是购买手腕式呼叫器患者个人问题2418是无能是反复进行防跌倒宣教工作人员宣教内容太专业，患者不理解2228是无能是加强工作人的相关知识培训没有相应的制度1122否无能是科室制定相应管理措施厂家设计问题1224否无否否更换购买批次晨间工作量大，急于完成工作42216是无能是适当调整班次没有明确方法监管患者去执行3个30秒43224是无能是加强跌倒风险的宣教，为高风险患者佩戴手腕式呼叫器病房五瓶摆放杂乱1122否无能是物品规范放置，贴定置线患者存在侥幸心理42324是无能是加强患者的跌倒风险教育患者不重视平时的宣教2228否无能是增加宣教次数，丰富宣教形式和内容宣教内容空洞，患者接受差43224否无能是增加宣教内容，根据患者需求，定期邀请专家讲座患者有洁癖1222否无否是督导保洁员按流程按成工作，保证病区卫生清洁患者对周围环境要求高2214否无能是设置老年人洗澡座椅，安装手拿式浴霸座椅太少44348是无能是增加座椅患者不愿意等待42216是无能是增加座椅，洗澡式避免扎堆，分批次洗环境因素1122否无否是提供防滑的拖鞋，吸水垫费用高1122否无否是提供物美价廉的防滑拖鞋患者不愿意花钱使用2228否无否是提供物美价廉的防滑的拖鞋不能正确识别药物不良反应43336是无能是做小视屏为患者科普相关知识患者文化程度差异1224否无能是做宣教时用通俗易懂的语言讲解患者过于关注治疗效果，忽略药物副作用42216是无能是从药物作用和疾病程度方面为患者宣教工作人员对药物副作用知识不了解32212是无能是工作人员每周固定学习药物知识，护士长督导工作人员宣教流于形式，患者接受差2228否无能是培养工作人员慎独精神嘈杂的环境导致患者副反应强烈1313否无能是张贴温馨提示语对策拟定对策拟定失效模式失效结果失效原因对策负责人患者夜间起床翻越床档到患者从床上跌落患者对宣教内容接受差，执行不到位购买手腕式呼叫器跌倒宣教形式多样化患者对跌倒风险意识淡薄患者起床过快呆滞患者晕倒、体位性低血压没有明确方法去监管患者执行3个30秒为患者佩戴手腕式呼叫器患者洗澡站立穿脱衣服患者站立不稳滑倒患者存在侥幸心理1.洗澡间增加座椅设置洗澡座椅、2.安装手拿式喷洒3.提供防滑吸水垫座椅太少

患者对跌倒宣教接受差

患者服药依从性差患者不能正确识变不良反应1.做科普小视屏、张贴温馨提示语2.工作人员每周学习药物知识，患者过于关注治疗效果，忽略药物副作用工作人员对药物副作用相关知识不了解宣教内容空洞，患者接受差对策实施二、方策实施计划安排（箭头图）

对策组一：改善设备2021.9.15--至今对策组二：做科普视频，张贴温馨提示语2021.9.5--9.10对策组三：人员培训2021.9.7--10.11Plan（计划）Do（执行）1.配备手腕式呼叫器（SOS）。2.洗澡间增加一个吸盘座椅。3.安装手持花洒。4.地面增加吸水防滑地垫。Act（处置）Check（确认）1.将以上设备确定为预防跌倒的常备设备。2.各项措施均实施到位，为有效对策。对策组一：改善设备NO.负责人执行日期执行方式19.15报告后勤采购29.15购买39.15购买49.15购买对策组二:科普视频、温馨提示语Plan（计划）Do（执行）1.制作科普视频2.张贴温馨提示语Act（处置）Check（确认）将以上措施均实施到位，为有效对策。NO.日期负责人19.5--9.10XX29.5--9.7XX对策组三:人员培训Plan（计划）Do（执行）1.对人员培训药物副作用知识。2.科普视频实施时间:2021.9.7—2021.10.111.由组长XX与组员XX负责每周药物副作用知识培训；2.组长查找参考“XX省精神卫生中心药学服务公众号”，制定学习内容。合理安排学习时间，力争学习覆盖率达100%；3.由组员XX，制定理论考核，要求全部达到合格