品管圈PDCA改善案例-提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率

提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率科室：XXX汇报人：XX一、主题选定二、小组组建三、活动计划拟定四、现状把握五、目标设定六、解析七、对策拟定八、对策实施与检讨九、效果确认十、标准化十一、检讨与改进十二、下步计划主题选定01开会讨论选定主题定义与衡量指标一、主题选定20082009201120162018200620032001AHRQ:VTE预防是首要安全措施AHRQ/CDC强调提高认识NQF/theJointCommission/CMS出台多项VTE预防政策、措施卫生部：术后VTE是髋膝关节置换术质量控制指标WHO：预防VTE被列入手术安全评价标准卫生部：术后VTE发生率为手术质量控制指标国家卫建委发文：开展《加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》卫生部：卒中患者采取预防卒中相关性深静脉血栓形成等常见并发症的必要措施一、主题选定我院通过不良事件URM系统上报手术并发症的例数，2020年我院共上报深静脉血栓40例，手术并发症共77例，占比52%。综上所述：VTE严重威胁患者的生命，也是造成医院恶性医疗纠纷的重要源头之一，2001-2021年WHO、卫生部、国家卫健委对ＶＴＥ的重视程度一直在显著增加，为进一步提高VTE的管理效果，降低VTE发生率，最终我们选题为：

一、主题选定“提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率”一、主题选定选题理由—文献检索AＲａｓｋｏｂＧＥ，ｖａｎＥｓＮ，ＶｅｒｈａｍｍｅＰ，ｅｔａl．ＥｄｏｘａｂａｎｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｎｃｅｒ-ＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＶｅｎｏｕｓＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏlｉｓｍ［Ｊ］．ＮＥｎｇlＪＭｅｄ，２０１８，３７８（７）：６１５-６２４．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ１７１１９４８．

BCＧｉｒａｒｄＰ，ＰｅｎａlｏｚａＡ，ＰａｒｅｎｔＦ，ｅｔａl．Ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉlｉｔｙｏｆｃlｉｎｉｃａlｅｖｅｎｔｓａｄｊｕｄｉｃａｔｉｏｎｓｉｎａｔｒｉａlｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏlｉｓｍｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔ，２０１７，１５（４）：６６２-６６９．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊｔｈ．１３６２６．欧美等国家的研究证明，对ＶＴＥ的重视程度显著增加，其能够显著促进ＶＴＥ的早期诊断及治疗，减少ＶＴＥ的发病率及病死率。ＶＴＥ也是造成医院恶性医疗纠纷李妍,彭相文,栾瑞等.某三甲医院VTE综合预防管理体系建立与初步效果评价[J].中国医院管理,2018,8(38):48-50ＶＴＥ也是造成医院恶性医疗纠纷的重要源头之一。

VTE严重威胁患者的生命。一、主题选定SOTWSWOT机会：卫生部、国家卫健委、我院对VTE的重视程度显著提高。优势：医院领导重视，护士执行力好。劣势：担心医生不配合，担心多部门协作有困难。威胁：可能危急病人生命，引发纠纷，降低患者满意度

提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率

定义

提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率是指被调查同期的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的合格项目数占同期调查的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的总项目数之比。下肢静脉血栓栓塞症规范预防分母纳入准则：1、同期被调查的住院病房护士、医生和住院患者。2、调查同期的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的总项目。分子纳入准则：1、同期被调查的住院病房护士、医生和住院患者。2、调查同期的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的合格项目。分母、分子排除准则：1、门急诊护士、医生和患者2、下肢静脉血栓栓塞症规范预防的不合格项目。发生率=被调查同期的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的合格项目数

同期调查的下肢静脉血栓栓塞症规范预防的总项目数100%×二、定义与衡量指标小组组建02组员简介延迟符工作进度组长：XX组员：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX以患者为中心，以目标数据管理为导向，建立医护患共享的全方位VTE防控管理体系，进行多角度、多层次管理。一、小组组建一支专业化，高学历的团队活动计划表03活动计划拟定三、活动计划表WHATWHENWHOHOWWHERE

月份

步骤2021-012021-022021-032021-042021-052021-06负责人工具地点123412341234123412341234P主题选定护理部讨论护理部计划拟定小组讨论、甘特图护理部现状把握流程图、查检表柏拉图临床科室目标设定小组讨论、柱状图护理部解析头脑风暴、鱼骨图护理部对策拟定头脑风暴、评价法护理部D对策实施与检讨头脑风暴、小组讨论临床科室C效果确认柏拉图、雷达图临床科室A标准化小组讨论护理部检讨与改进小组讨论护理部计划线实施线周次现状把握04调查表—改善前数据收集调查表—柏拉图四、现状把握小组讨论制定查检表，从VTE相关知识知晓、预防措施落实、VTE风险评估、患者健康教育等8个方面着手进行调研。四、现状把握四、现状把握改善前的数据统计表名称数量（个）占比（%）累积占比（%）护士防栓知识未知晓6522.6%22.6%患者健康教育未知晓6221.6%44.3%物理预防措施未落实5519.2%63.4%术后风险评估错误5017.4%80.8%药物预防措施未落实207.0%87.8%术后未进行风险评估155.2%93.0%基础预防措施未落实124.2%97.2%出院指导未落实82.8%100.0%合计287四、现状把握下肢静脉血栓栓塞症规范预防措施未落实柏拉图目标设定05设定理由改善前后数值五、目标设定（一）设定理由目标值=现状值+改善值=现状值+【（1-现况值）×圈能力×改善重点】=70.9%+【29.1%×0.82×0.81】=90.2%（二）目标完成期限：2021年6月30日五、目标设定改善前改善后70.9%90.2%改善幅度19.3%（一）目标值改善前下肢静脉血栓规范预防率：70.9%设立总目标值：90.2%改善幅度：19.3%解析06根据改善重点，头脑风暴，制作鱼骨图。六、解析—鱼骨图分析

法

环

人

培训制度和规定无培训相关规定内容不全面、不系统培训计划防栓知识科室工作繁重防栓知识不全面需评估的表单多未意识到血栓的危害临床护士个别护士学习态度不端正基础知识底子薄弱职能部门管理人员不知晓危害监管力度不够护士层级低为何护士防栓知识知晓率低？培训不足护士关注治疗多防栓知识未更新无培训体系

未制定培训制度病房收治患者多延迟符原因分析为什么物理预防措施落实率低？患者护士操作未按标准实施医护人员宣教不到位责任心不足操作不规范

人

法预防设备预防设备种类繁多，使用不规范

料知识缺乏依从性差舒适度差基础疾病多巡视不到位忙于完成基础治疗操作质控不完善专科培训不到位沟通能力差宣教方式单一人员缺乏预防设备选择不合理自主学习能力差术后体位不舒适疼痛宣教不到位学历水平受限，理解力差

培训方法操作标准和流程未同质化培训平台设备不足职能部门管理不到位管理体系不健全专项质控不完善科室血栓预防设备不足价格昂贵配套设施不完善支持系统欠缺六、解析—鱼骨图分析未对专科操作进行监管

培训方法单一延迟符原因分析为什么患者健康教育知晓率低？患者医护人员专业知识缺乏责任心不足操作不规范

人

法宣教资料宣教资料不规范

料知识缺乏依从性差舒适度差基础疾病多宣教力度不够宣教次数少操作质控不完善沟通能力差培训不足人员缺乏预防设备选择不合理自主学习能力差术后体位不舒适疼痛宣教不到位学历水平受限，认知能力差

宣教方法未采取多种方式进行宣教宣教方法无创新护士管理不到位管理体系不健全宣教资料不足以引起兴趣宣教设施不完善六、解析—鱼骨图分析未对宣教效果进行追踪护士年资低宣教知识未更新宣教方法和途径单一宣教设施延迟符

环忙于手术知识缺乏评估工作不重视工作内容不清晰、无重点年资低，经验少责任心差医护沟通欠缺医护沟通渠道少医护工作繁忙重视程度不够经验不足评估知识缺乏业务培训不足护士年资低自主学习能力差评估次数多为什么VTE风险评估正确率低？护士医生医生任务重

人

法

信息系统

料无完善的VTE培训体系

医生评估方法未制定完整的VTE评估流程管理不到位职能部门监管（医务科）监管力度不够无奖惩机制评估表格未将VTE评估纳入质控六、解析—鱼骨图分析评估表格繁琐信息系统不完善同时入院的患者多六、解析—要因分析

下肢静脉血栓栓塞症规范预防率低的要因评价表主题末端要因内容圈员打分情况总分是否是真因小原因提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率无护士培训体系553553553544是护士培训不足553553553544是职能部门不知晓血栓危害333333333330否医护VTE风险评估知识不足553553553342是医生经验不足332312132121否护士责任心差213212323120否VTE风险评估流程不完善553553553342是未将VTE风险评估纳入质控553553553342是操作标准和流程未同质化455435544544是护士忙于治疗323231223223否六、解析—要因分析

下肢静脉血栓栓塞症规范预防率低的要因评价表主题末端要因内容圈员打分情况总分是否是真因小原因提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率未对专科操作进行监管553553553544是科室血栓预防设备不足553553553544是宣教资料未更新553553553544是宣教方法和途径单一554345545545是护士宣教次数不够333222322325否管理体系不完善333222321223否护士沟通能力不足332213221221否未对宣教效果进行评价553553553342是宣教资料不规范553553553342是无质控奖惩制度333333333330否职能科室监管力度不够553553553140是宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价六、真因未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。职能科室监管力度不够，未制定完善的VTE评估流程，未将VTE风险评估纳入质控，医护VTE风险评估知识不足。科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。010203040对策拟定07七、对策拟定采用小组成员-科室护士再培训模式，血栓小组制度制定培训计划，将培训知识以点带面在全院护理队伍中层层推进，进行全面、专业、个性化的培训。医务科制定VTE风险评估的制度和流程，培训医护风险评估的知识，并将风险评估纳入质控内容。提供多途径宣教方式：纸质，集中、个体化等，科室修订宣教资料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二维码科室配备弹力袜，护理部修订专科操作标准，制定SOP,将专科操作纳入实操考核。0102030405七、对策拟定主题what真因why对策方案

how执行人

who执行时间

when执行部门where提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。①采用先培训小组成员、护士长，小组成员和护士长在科室培训科室全体护士的再培训模式。2021.3.1---5.5护理部护理部②制定培训计划，将培训知识以点带面在全院护理队伍中层层推进，进行全面、专业、个性化的培训。科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。①科室配备弹力袜。2021.3.15---4.30病区②护理部修订专科操作标准，制定SOP，对专科操作进行实操考核。护理部七、对策拟定主题what真因why对策方案

how执行人

who执行时间

when执行部门where提高下肢静脉血栓栓塞症规范预防率宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价①科室提供宣教手册纸质版宣教资料，按计划召开健康教育会议，床边进行个体化宣教。2021.4.1--4.30病区②血栓小组制定VTE血栓健康宣教PPT,并制成二维码。护理部职能科室监管力度不够，未制定完善的VTE评估制度和流程，未将VTE风险评估纳入质控，医生VTE风险评估知识不足。①医务科制定VTE风险评估的制度和流程。2021.4.30---5.24医务科③培训医护风险评估的知识。医务科②将VTE风险评估纳入质控内容。

医务科、护理部对策实施与检讨08对策一未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。主要原因采用血栓小组培训-科室再培训的培训模式，制定培训计划，进行全面、专业、个性化的培训。八、对策实施阶段P1护理部采用再培训模式，先培训小组成员和护士长，小组成员和护士长在科室培训全体护士的模式3血栓小组按计划进行培训，培训完毕并进行培训效果的评估。2血栓小组汇总VTE知识点并下发摸底考核，根据薄弱点制定培训计划。

八、对策实施阶段D（1）对策实施：全体护士（2）实施负责人：XX（3）实施地点：病区（4）实施时间：2020年3月1日~5月5日13月1日，护理部会议制定再培训模式，教学副主任负责监管培训效果，并修订护理人员再培训制度。33月20日根据考核结果薄弱点，制定培训计划23月2日-15日，血栓小组汇总知识点并下发，进行摸底考核对策一未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。主要原因采用血栓小组培训-科室再培训的培训模式，制定培训计划，进行全面、专业、个性化的培训。

八、对策实施阶段C1、对策实施：全体护士2、实施负责人：XX3、实施地点：病区4、实施时间：2020年3月1日~3月24日5、护士VTE防栓知识知晓率由78.3%上升至93.7%

按计划进行培训，科室进行再培训对策一未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。主要原因采用血栓小组培训-科室再培训的培训模式，制定培训计划，进行全面、专业、个性化的培训。5

对策一未形成培训体系，护士VTE相关知识培训不到位。主要原因采用血栓小组培训-科室再培训的培训模式，制定培训计划，进行全面、专业、个性化的培训。八、对策实施阶段A1.经由效果验证确认该对策为有效对策2.将修订的护理人员培训制度纳入日常工作中。3.全院5个学术小组培训模式采用再培训模式，科室将培训资料汇总-再培训资料册，全院同质化。

对策二科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。主要原因科室配备弹力袜，护理部修订专科操作标准，制定SOP,将专科操作纳入实操考核。八、对策实施阶段P1护理部召开会议，血栓小组负责人科护士长程XX负责修订气压泵和弹力袜使用操作标准，制定SOP流程2血栓小组培训弹力袜相关知识，护理部和临床科室护士长进行沟通，动员科室配备弹力袜，方便患者使用。3科室将气压泵和弹力袜操作纳入实操考核计划，护理部科护士长督导

八、对策实施阶段D（1）对策实施：全体护士（2）实施负责人：XX（3）实施地点：病区（4）实施时间：2021年3月15日~4月30日1护理部、血栓小组成员讨论气压泵和弹力袜操作标准3科室制定专科操作实操考核计划并实施2培训弹力袜相关知识科室配备各种型号弹力袜对策二科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。主要原因科室配备弹力袜，护理部修订专科操作标准，制定SOP,将专科操作纳入实操考核。

八、对策实施阶段C

1、科室配备各种型号弹力袜

2、气压泵和弹力袜操作标准进行修订3、科室和护理部对专科操作进行实操考核。4、物理预防措施落实率由63.3%上升至91.3%对策二科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。主要原因科室配备弹力袜，护理部修订专科操作标准，制定SOP,将专科操作纳入实操考核。

八、对策实施阶段A1.经由效果验证确认该对策为有效对策。2.全院将专科操作考核改为实操考核。3.科室配备各种型号弹力袜方便患者使用。4.全院气压泵和弹力袜操作标准同质化。对策二科室血栓预防设备不足，专科操作标准和流程未同质化，未对专科操作进行质控。主要原因科室配备弹力袜，护理部修订专科操作标准，制定SOP,将专科操作纳入实操考核。对策三提供多途径宣教方式：纸质，集中、个体化等，科室修订宣教资料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二维码主要原因宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价八、对策实施阶段P1科室每月召开健康教育会议，讲解VTE相关知识，理解能力欠佳患者借助纸质宣教材料到床前进行宣教2血栓小组制作VTE健康宣教PPT,并制作成二维码。3血栓小组发放调查表，每季度调查住院患者对防栓知识的知晓情况。

八、对策实施阶段D（1）对策实施：全体护士（2）实施负责人：XX、XX（3）实施地点：病区（4）实施时间：2021年4月1日~4月30日1科室集中召开健康教育会议，借助宣教手册到床边宣教3血栓小组调查患者健康宣教知晓情况2血栓小组制定VTE健康宣教二维码对策三提供多途径宣教方式：纸质，集中、个体化等，科室修订宣教资料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二维码主要原因宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价八、对策实施阶段C1、各项措施落实到位。2、患者健康宣教知晓率由55.7%上升至90%3、下肢静脉血栓栓塞症规范预防率由70.9%上升至80.1%。对策三提供多途径宣教方式：纸质，集中、个体化等，科室修订宣教资料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二维码主要原因宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价

八、对策实施阶段A1.经由效果验证确认该对策为有效对策2.科室将二维码在病房宣教栏张贴，便于患者及家属查看。对策三提供多途径宣教方式：纸质，集中、个体化等，科室修订宣教资料，制定VTE健康宣教PPT，并制成二维码主要原因宣教资料不规范，未更新，宣教方法和途径单一，未对宣教效果进行评价对策四医务科修订VTE风险评估的流程，并将风险评估纳入质控内容，培训医护风险评估的知识。主要原因医务科监管力度不够，未制定完善的VTE评估流程，未将VTE风险评估纳入质控，医护VTE风险评估知识不足，八、对策实施阶段P1医务科召开会议，下临床科室调研VTE评估，将修订流程工作落实到责任人。2培训医护风险评估知识3和护理部一起修订VTE风险评估的查检标准，制定VTE风险评估质控计划，医务科、护理部进行联合查房。八、对策实施阶段D（1）对策实施：全体医护（2）实施负责人：XX、XX（3）实施地点：病区（4）实施时间：2021年4月30日~5月24日1医务科召开会议，制定VTE管理制度和评估流程。3

培训医护风险评估相关知识2医务科、护理部修订VTE风险评估查检表对策四医务科修订VTE风险评估的流程，并将风险评估纳入质控内容，培训医护风险评估的知识。主要原因医务科监管力度不够，未制定完善的VTE评估流程，未将VTE风险评估纳入质控，医护VTE风险评估知识不足，八、对策实施阶段C1、医护联合查房按计划实施。2、VTE风险评估正确率由52.3%上升至92.4%。3、下肢静脉血栓栓塞症规范预防率由80.1%上升至92.2%。对策四医务科修订VTE风险评估的流程，并将风险评估纳入质控内容，培训医护风险评估的知识。主要原因医务科监管力度不够，未制定完善的VTE评估流程，未将VTE风险评估纳入质控，医护VTE风险评估知识不足，4医护联合查房八、对策实施阶段A1.经由效果验证确认该对策为有效对策2.VTE风险评估的制度和流程下发，临床科室落实。对策四医务科制定VTE风险评估的制度和流程，并将风险评估纳入质控内容，培训医护风险评估的知识。主要原因医务科监管力度不够，未制定完善的VTE评估制度和流程，未将VTE风险评估纳入质控，医护VTE风险评估知识不足，效果确认09有型效果无形效果九、效果确认（一）有形成果1、改善前、后数据：涨幅为21.3%。项目改善前改善后调查日期2021.12021.6资料来源全体医护、患者全体医护、患者调查人数105名医生、105名护士、175名患者105名医生、105名护士、175名患者合格率70.9%92.2%九、效果确认（一）有形成果

2、改善后数据：（查检表）名称数量（个）占比（%）累积占比（%）护士防栓知识未知晓1924.7%24.7%患者健康教育未知晓1418.1%42.8%物理预防措施未落实1316.9%59.7%术后风险评估错误810.4%70%药物预防措施未落实79.1%79%术后风险未评估67.8%86.8%基础预防措施未落实5