2022年版二甲医院药剂科制度大全

YJK18易混淆药品管理制度为加强我院药品管理，规范易混淆药品的安全使用，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特制订易混淆药品管理制度：一、易混淆药品是指包装相似、听似、看似药品，以及一品多规或多剂型药品等。二、对易混淆药品，设定如下警示标识：提示读起来发音相似的药品；提示看起来外观相似的药品；提示一种药品有多种规格。三、易混淆药品的贮存管理：1.根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品应分区摆放，分柜陈列。2.药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。3.同一类的易混淆药品应分开放置，避免同排、相邻放置。4.易混淆药品的标签旁应放置相应的警示标识，并在全院范围内统一。四、易混淆药品的调剂管理：药师应学习掌握易混淆药品的鉴别知识，调剂易混淆药品时，药师应严格遵循“四查十对”原则，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方能发放药品。五、易混淆药品的使用：护理人员也应掌握易混淆药品的鉴别知识，在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。六、易混淆药品的定期检查：药剂科药品质量与安全管理小组应定期对药品使用的各个环节（药库、各药房、病区护士站）进行检查，发现易混淆药品没有按照以上制度管理的，指出其错误要求改正，并定期复查。YJK19药品采购管理制度与流程一、目的规范我院药品采购活动，确保从合法供货单位采购合法的药品，杜绝违法违规采购和不合法药品的采购。二、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《国家基本药物目录》、药品采购招标相关文件等法律法规文件。三、适用范围适用于中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等的药品采购的管理。内容（1）.药品采购由药剂科负责，其他科室或个人不得采购药品。（2）.应当遵循“以销定购、择优选购、质量第一”的原则，严格按照法规、文件规定进行采购活动。（3）.采购活动应当符合以下要求：1.应当审核确定供货单位的合法资格。杜绝从未确定合法资格的供货单位、无合法资格的单位或个人采购药品。2.应当审核确定所购入药品的合法性。杜绝采购未确定合法性的药品或不合法的药品。3.应当依据核实供货单位销售人员的合法资格。杜绝从销售人员合法资格不符合规定的供货单位采购药品。4.应当与供货单位签订质量保证协议。杜绝从未签订质量保证协议的供货单位采购药品。5.采购中涉及首营企业和首营品种的，应先办理首营审批手续，通过质量管理部和质量负责人审核批准方可进行采购。杜绝从未经审批的首营企业采购药品，杜绝采购未经审批的首营品种。6.以上1至5项所涉及的合法资质，应当在通过审批确认后，纳入医院计算机系统数据库实行动态管理，保持其质量管理基础数据及时更新真实齐全有效。7.采购药品要按“药品招标”相关规定，采购中标企业的药品。临床需要采购非中标企业的药品，用于“特殊病人或特殊用药”的，需要向相关负责领导请示并获得批注后方能采购。8.采购药品必须使用计算机系统中的采购订单进行。系统对供货单位及其人员、采购药品的合法资质能够自动识别、审核和拦截防止资格无效、超出经营方式或经营范围的采购行为发生。9.采购订单确认后，计算机系统自动生成药品采购记录。无采购订单和采购记录的，不得办理收货、验收与入库。10.采购记录应当包括药品的通用名称、剂型、规格、生产厂商、供货单位、数量、价格、购货日期等内容。11.采购记录生成后，任何人未经批准不得随意修改。如确实需要修改，修改的原因和过程应在计算机系统中记录。12.采购到货时，应确保采购记录、到货药品和书面随货同行单相符，并有符合规定的药品检验报告等相关资料，否则不得办理收货、验收和入库。13.采购药品时应当向供货单位索取发票：1）发票应当列明药品的通用名称、规格、单位、数量、单价、金额等，并加盖供货单位发票专用章原印章、注明税票号码。2）发票应当保存10年，法律、行政法规另有规定的除外。14.付款流向及金额、品名应与采购发票上的购、销单位名称及金额、品名一致、与供货单位留存的开户行和账号一致、并与财务账目内容相对应。15.医院在特殊情况或有国家政府部门指令的，可以采用直调方式购销药品。但应符合以下要求：1）特殊情况是指发生灾情、疫情、突发事件或者临床紧急救治等，以及其他符合国家有关规定的情形。2）可以将已采购的药品不入医院仓库，直接从供货单位发送到购货单位。3）建立专门的直调药品采购记录，保证有效的质量跟踪和追溯。4）非国家政府部门指令或规定的特殊情况以外的医院一律不得采用直调方式购销药品。16.药品采购优先考虑采购《国际基本药物目录》及广西增补部分的目录里面的药品，确保我院“基本药物”使用情况达标。17.中药材、中药饮片采购管理制度另有规定。药品采购流程临时药品采购临时药品采购常规药品采购临床科室申请书临床科室申请书分管领导审核批准药品采购员分管领导审核批准药品采购员政府药品采购网上计划分管领导审核计划并发送分管领导审核计划并发送政府药品招标网采购药库专人验收药库专人验收验收不合格验收不合格验收合格退回医药公司录入电脑管理系统退回医药公司录入电脑管理系统YJK20检查验收管理制度一、质量管理员必须根据《药品管理法》及《医疗器械监督管理条例》等有关规定，建立并执行药品、医疗器械验收制度，以防假劣药品、医疗器械进入医疗机构。“二、验收员由质量管理员兼职，验收员应经专业或岗位培训，由市局以上药品监督管理部门考试合格，获得合格证书后方可上岗，且不得在其他单位兼职。三、验收药品（医疗器械）必须对药品（医疗器械）的供货单位、生产企业、药品（产品）名称、剂型、规格、批准文号、有效期、购进数量、购进价格、购进日期、生产批号）灭菌批号（医疗器械）、合格证（医疗器械）等逐一检查，并对其包装、标签、说明书的内容及合法性的证明文件进行检查，作好记录，发现质量不合格或可疑的，应迅速查询拒收，单独存放，作好标记，并立即上报负责人处理。四、验收外用药品，其包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。五、验收中药饮片应有包装，并附有质量合格标志。每件包装上，中药饮片标明品名、生产企业、生产日期等，标签必须注明品名、规格、产地、生产企业、生产批号、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片和中药材，在包装上应标明批准文号六、验收首营品种，应有该批药品的质量检验报告书。七、进口药品验收时，应有供货单位质管机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》及《进口药品检验报告书》的复印件。八、凡验收合格上柜的药品、医疗器械，必须详细填写检查验收记录，验收员要签字。检查验收必须完整、准确。检查验收记录保存至超过药品（医疗器械）有效期后一年（满二年），但不得少于二年。YJK21药品陈列管理制度一、陈列药品的货柜、橱窗应保持清洁卫生。二、药品与非药品，处方药与非处方药、内服与外用应分开陈列，并按药品的品种、用途分类摆放、使用恰当，放置准确，字迹清晰。三、凡质量有疑问的药品，一律不准上架销售。四、上架药品按月进行质量检查并记录，发现质量阀题及时下架，并尽快向质量管理员汇报。五、严禁开架自选。六、拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装标签。YJK22药品储存制度一、总则1、在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。（1）所有药品应储存在适当的地方：场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施，远离汽车库、油库；用电设备符合安全用电要求；所有药品不得直接放在地面，瓶装药品不允许倒放；（2）根据药品性质选择储存容器，储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准；（3）需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；（4）临床科室急救药品应按药品储存要求存放，并放置于安全易取的地方。临床科室应设有急救药品数量最低警戒线，每日清点药品数量并及时补充，以保证急救药品供应；（5）需冷藏的药品，用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度；（6）内服或外用药品分开存放；（7）所有药品，按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出；（8）药品储存应摆放应整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，包装相似、通用名相同的药品应分开存放或有警示标志；（9）药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。（10）注意防盗，安装监视器、报警装置、防盗门等装置；定期盘点，预防丢失药品，如果发现帐物不符，应追查原因，并做记录。2、对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房和药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：（1）过期；（2）变质；（3）被污染；（4）标签丢失或模糊不清；（5）退货；（6）破损。3、药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。4、药物储存条件名词的说明（药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求）：（1）避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。口服药原则上不拆包装，如必须分包装，则应保证药品处于避光安全状态下；注射剂包装临用临拆。（2）密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。（3）密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。（4）熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。（5）阴凉处：不超过20℃；（6）凉暗处：避光，不超过20℃；（7）冷处：2℃～10℃。（8）冰箱冷藏温度限度规定：冷藏室温度控制在2℃～8℃，冷冻室-18℃～-24℃，不同品牌冰箱可能温度设置略有不同。1）药库、药房和病区必须为储存以上药品准备阴凉库，或与之匹配相应的空调和冰箱，以保证储存空间温度符合药品说明书要求；病房领进以上药品，必须严格按说明书要求存放药品。2）冰箱温度、冷藏库温度每天记录。5、临床科室配制好的注射剂、输液等应有清楚的标签，包括患者姓名、床位号、药品名称、配置时间精确到“分”、失效时间和警示标志。二、特殊管理药品的储存规定：1.麻醉药品和第一类精神药品的储存规定：药库储存该类药要求铁皮防盗门的库房，且药品要放在专用保险柜中，专柜加锁、专人保管钥匙，张贴麻醉药品、一类精神药品标识，并做好防盗监控；按储存温度要求做好温度控制并登记造册；门诊或中心药房、病房等周转点，要有专用保险柜储存，专柜加锁、专人保管钥匙，张贴麻醉药品、一类精神药品标识。2.毒性药品的储存规定：按我院毒性药品使用管理制度要求，药库、门诊药房、中心药房毒性药品要专柜加锁，并张贴毒性药品专用标识；若受限于储存空间，至少专用区域储存，并张贴毒性药品专用标识。3.二类精神药品的储存规定：药库储存的二类精神药品可以与麻醉药品共用安全性能高的库房，并单独使用铁皮专柜、专柜加锁、专人保管钥匙，张贴精神药品标识。门诊、中心药房应使用专柜储存加锁。4.易制毒的药品的储存规定：鉴于我院药库储存库房空间有限，该药药品可以与麻醉药品共用安全性能高的库房储存，或别的库房用专柜加锁储存，张贴易制毒药品标识。门诊、中心药房应使用专用区域储存并张贴标识。三、其他药品的储存1.赠送药品的储存：特殊情况下（如流行疾病爆发期、战争、地震等灾害）获得的赠送药品，按照药品储存要求存放于药房，计数管理。2.类似药品的储存：对于一品多规、品名相似、包装相似、成分相同厂家不同的类似药品，在储存中应有提示性警示标签，以防取药时被混淆而导致取错药物。YJK23供货企业合法资质审核的管理制度一、为加强药品、医疗器械质量监督管理，把好业务经营第一关，防止假劣药品及医疗器械进入医疗机构，根据《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》等法律法规，特制定本制度。二、首营企业系指与本单位首次发生药品、医疗器械供需关系的药品生产或经营企业；首营品种系指医疗机构向某一药品（医疗器械）生产（经营）企业首次购进的药品，包括药品的新品种、新规格、新剂型、新包装。三、与首营企业发生业务关系时，要索取加盖了供货企业原印章的合法证照复印件等有关证件。由采购员填写‘首营企业审批表”四、购进首营药品、医疗器械，必须要求生产厂家（经营企业）提供加盖单位原印章的合法证照、药品质量标准、药品批准文号、同一批次的药品检验报告单、价格批文、使用说明书、包装、标签。由采购员填写“首营品种审批表”，并将上述相关证明文件一并报质管员审核。五、首营企业品种的审核，首先由质管员进行资料审定，签署审核意见，再交科主任或分管领导审批，批准后采购员方可安排进货使用。六、质量管理员将审核批准的“首营企业审批表”，“首营品种审批表”及产品资料、使用说明书、标签等一起作为药品质量档案备查。YJK24药品拆零分装制度一、为满足不同层次消费者的用药需求，根据《药品管理法》及《药品管理法实施条例》等法律法规，特制定本制度。二、拆零人员必须每年参加健康体检．，合格后方可从事拆零销售工作。三、配备基本的拆零工具，如药匙、药剪、拆零药袋、医用手套等，保持拆零用具的清洁卫生。四、拆零前，对拆零药品须检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零。五、对拆零后的药品，应集中存放于拆零专柜，不能与其他药品混放，拆零专柜短缺的拆零药品应从其他药柜移入，采用即用即拆，并保留原包装。六、拆零后的药品不能保留原包装的，必须放入拆零药瓶，加贴拆零标签，写明品名、规格、用法、用量、批号、有效期等。七、拆零药品分装给患者时，应在药袋上写明患者姓名、药品名称、规格、服法、用量、有效期、分装日期等内容。八、凡违反上述规定，出现不合格的拆零药品使用的，当事人要负主要责任。YJK25质量事故管理制度一、质量事故具体指药品经营活动各环节因药品质量问题而发生的危及人身健康安全或导致经济损失的异常情况。质量事故按其性质和后果的严重程度分为：重大事故和一般事故两大类。1、重大质量事故：（1）、在库药品，由于保管不善，造成整批虫蛀、霉烂变质、破损、污染等不能再供药用，每批次药品造成经济损失l000元以上；（2）、销货、发货出现差错或其它质量问题，并严重威胁人身安全或已造成医疗事故者；（3）、购进三无产品或假劣药品，受到新闻媒介曝光或上级通报批评，造成较坏影响或损失在1000元以上者。2、一般质量事故：（1）、保管不当，一次性造成损失300元以上1000元以下；（2）、购销无“三无”产品或假冒、失效、过期药品，造成一定影响或损失在1000元以下者。3、质量事故报告程序、时限（1）、发生重大质量事故，造成人身伤亡或性质恶劣或影响很坏的，所在部门必须立即报质管员（或科主任），由质管员（或科主任）在24小时内报上级部门；（2）、其他重大质量事故也应在48小时内由医疗机构及时向当地药品，监督管理部门汇报，查清原因后，再作书面汇报，一般不得超过7天；（3）、一般质量事故应在一天内报质管部，并在一月内将事故原因、处理结果报质管部。（4）、事故发生后，发生单位或个人要抓紧通知各有关部门采取必要的制止、补救措施，以免造成更大的损失和后果。（5）、质量管理员接到事故报告后，应立即前往现场，坚持“三不放过”（即事故原因不查清不放过、事故责任者和员工没有受到教育不放、没有制定防范措施不放过）的原则，了解掌握第一手资料，协助各有关部门处理事故做好善后互作。（6）、以事故调查为根据，组织人员认真分析，确认事故原因，明确有关人员的责任，提出整改措施。4、质量事故处理：（1）、发生一般质量事故的责任人，经查实，在质量考核中处理；（2）、发生重大质量事故的责任人，经查实，轻者在质量考核中处罚，重者将追究其行政、刑事责任。（3）、发生质量事故隐瞒不报者，经查实，将追究经济、行政、刑事责任；（4）对于重大质量事故，质量管理员和科主任应分别承担一定的质量责任YJK26质量信息管理制度一、为确保进、销、调、存过程中的药品质量信息反馈顺畅，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》，特制定本制度。二、质量管理员为质量信息中心，负责质量信息的传递、汇总、处理。三、质量信息应包括以下内容：（1）、国家和行业有关药品质量管理的法律、法规、政策等；（2）、供货单位的人员、设备、工艺、制度等生产质量保证能力情况；（3）同行竞争对手的质量措施、质量水平、质量效益；（4）内部管理环节中与质量有关的数据、资料、记录、报表、文件等，（包括药品质量、环境质量、服务质量、工作质量各个方面）；（5）药品监督检查公布的与本部门相关的质量信息；（6）消费者的质量查询、质量反映和质量投诉等。四、质量信息分级：A类信息：指对医疗机构有重大影响，需要院领导做出决策，并由各部门协同配合处理的信息；B类信息：指涉及医疗机构两个以上部门或岗位，需由院领导或质量管理员协调处理的信息；C类信息：只涉及一个部们或岗位，需由科主任协调处理的信息。五、质量信息的收集原财：准确、及时、适用、经济。六、质量信息的收集方法：（1）、内部信息1）、通过统计报表定期反映各类与质量相关的信息；2）、通过质量分析会、工作汇报等会议收集与质量相关的信息；3）、通过各岗位填报质量信信息反馈单及相关记录实现质量信息传递；4）、通过多种方式收集职工意见、建议，了解质量信息。（2）外部信息1）、通过闻卷、座谈会、电话访问等方式收集信息；2）、通过现场观察与咨询来了解相关信息；3）、通过人际关系网络收集质量信息；4）、通过现有信息的分析处理获得所需的质量信息。七、质量信息的处理：A类信息：由院领导决策，质量管理部门负责组织传递并督促执行；B类信息：由质量管理员决策并组织传递和反馈；C类信息：由部门决策并协调执行，并将结果报质管部汇总。八、建立完善的质量信息反馈系统，质量管理员按季度填写“药品质量信息报表，，并上报院领导，对异常、突发的质量信息要以书面形式24小时内迅速向有关部门反馈，确保质量信息的及时畅通传递和准确有效利用。九、各部门应互相协调、配合，将质量信息报质管员，再由质管员分析汇报院领导审阅，然后将处理意见以信息反馈单的方式传递到执行岗位，此过程的文字资料由质管员备份，存档。十、如因工作失误造成质量信息未按要求及时、准确反馈，连续出现两次者，将在质量考核中处罚。YJK27中药饮片购、销、存管理制度一、为加强中药饮片管理，体现中药治病特色，发扬祖国传统医药，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范>等法律法规，特制定本制度。二、中药饮片采购：1、应向具有合法证照的供货单位购入中药饮片。2、所购中药饮片应有包装，包装上除有品名、生产企业、生产日期外，实施文号管理的中药饮片还应有批准文号。3、购进进口中药饮片应加盖有供货单位质检部门原印章的《进口药材批件>及《进口药材中药报告书》复印件。4、该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。三、中药饮片销售：1、中药配方药房工作人员应思想集中，严格按处方要求配药，售药。2、、配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种。3、配方所用医疗用毒性中药饮片按特殊管理药品管理制度执行。4、不合格药品的处理按不合格药品处理制度执行，严禁不合格药品上柜销售。5、对处方所列药品不得擅自更改，对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配使用，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配使用。严格按配方、发药操作规程操作。坚持一审方、二核价、三开票、四配方、五核对、六发药的程序。严格执行物价政策，严禁串规、串级，按规定价格算方计价，发票项目填写全面、字迹清晰。8、按方配制，称准分匀，总贴误差不大于±20%，分贴误差不大于±5%处方配方完后，应先自行核对，无误后签字后交复核员复核，严格审查无误后方可发给顾客。9、应对先煎、后下,另煎、包煎、分煎、烊化、兑服等特殊用法单包注明，并向顾客交待清楚，并主动耐心介绍服用方法。10、配方药房工作人员对鉴别不清，有疑问的处方不配，并向患者讲清情况。11、每天配方前必须校对所有衡器，配方完毕整理营业场所，保持柜橱内外清洁，无杂物。12、代客煎药、打粉、制丸、熬膏、切片等必须按处方配料，按剂型加工，按价格规定收费。13、加工药料，要按营业柜交来的重量逐笔过秤登记编号，加工成品必须符合各种剂型的质量标准。14加工员接到代客加工药料后，严格按照医师处方要求和药品特性，并按交货日期保质保量完成任务。15、其它来药加工按照地方或顾客需要处理。16、中药饮片来料加工的场所、工具、人员应符合有关卫生条件。17、凡述规定，配错方、售错药者，按有关规定依据情节轻重，处以经济，行政、刑事处罚。四、中药饮片质量管理：1、中药饮片质量检查必须贯穿在药剂科中药饮片使用全过程中，任何与饮片流通有关的人员必须严格执行。2、中药饮片进货时，必须验收其品名、产地、数量、规格、质量，实施文号管理的中药饮片，在包装上应标明批准文号，如发现有质量不合格现象或货单不符的不得接收。3、中药饮片必须定期采取养护措施，每季度要将全部饮片检查一遍。夏秋季，即每年5-9月份每月要将全部饮片检查一遍，并根据中药饮片的性质进行烘烤、翻晒等养护措施。出现质量问题，立即采取补救措。4、中药饮片上柜必须执行先进先出，易变先出的原则，不合格饮片一律不得使用。5、严把饮片销售质量关，过筛后装斗不得混装、错装，及时清理，做好记录。顾客返回的质量信息要及时解决。6、中药饮片配方场所及加工间每天一小扫，每周一大扫，工作完毕要关好水、电、气、门窗，确保环境卫生安全。如违反上述规定，工作失职，连续两次检查中发现质量不合格的中药饮片，在质量考核中处罚。YJK28麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度为了严格管理麻醉药品、第一类精神药品（以下简称麻精药品）保证医疗的安全使用，根据《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》、及《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等的规定，结合我院情况，制定本制度。一、我院成立麻精药品管理小组，负责我院麻醉药品采购使用管理，日常工作由药剂科承担，管理小组定期组织检查麻精药品使用，纠正存在问题及隐患。二.我院严格按照有关法律法规及管理条例进行麻精药品的采购、验收、储存、保管发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告。三、各有关岗位人员如采购、药库、安全保卫等明确自己工作职责，保证麻精药品的安全及合法合理应用。四、定期对涉及麻精药品管理、药学及医护人员进行有关法律、法规、专业知识进行教育及培训。五、麻精药品采购、储存由药剂科负责，按需保持合理库存，采购运输必须专人负责，防止丢失及被盗，购药付款必须采取银行转帐方式，不得非正规渠道进药。六、麻精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，且清点到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。七、在验收中发现缺少、破损的麻精药品应双人清点登记，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。八、储存麻精药品由药剂科负责，要做到“五专”，即：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记；负责人要相对固定，对进出柜药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。九、若需要对过期、损坏麻醉药品和精神药品进行销毁，需由药剂科提出申请报麻精药品管理小组备案，再向县卫计局提出申请，由卫计局安排专人到场监督销毁。十、根据需要，可在门诊药品房，病区药房及各临床住院科室设置麻精药品周转柜，周转柜同样做到专人负责、专柜加锁、专账记录、要每天对账交接等。十一、我院经培训、考核合格，取得麻精药品处方资格的医生才能在本院开具麻精药品处方，若有变动则另行通知。十二、开具麻精药品统一使用红处方，处方开具要求书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名，若为注射剂，一次注射后剩余部份药品专去向要写明并有两人以上签名，医师开具麻精药品处方时，应在病历中记录，住院病人使用应写明确使用原因，医师不得为自己开具使用麻醉药品处方。十三、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻精药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：二级及以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。十四、除需长期使用麻精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻精药品注射剂仅限于院内使用。十五、为门（急）诊患者开具的麻精药品，注射剂每张处方为一次常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；。十六、为门（急）诊癌症疼痛患者和慢性中、重度疼痛患者开具的麻精药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。十七、为住院患者开具的麻精药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。十八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸哌替啶注射液处方为一次常用量，仅限于院内使用。十九、要求长期使用麻精药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。二十、处方调配、核对人应核对好麻精药品处方签署姓名，并进行登记，对不符合规定的麻精药品处方，处方的设配人、核对人应予拒绝发药。二十一、对使用的麻精药品专用处方，药剂科要专册登记，专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册应保存到药品有效期满后五年以上。二十二、本院购买的麻精药品只限于本单位临床使用。药剂科要对麻精药品按日做消耗统计，处方单独存放，保存三年以上。二十三、药剂科麻精药品库必须把药物放入保险柜存放。门诊药房及住院各科室麻精药品周转柜，必须加锁存放，作好防盗措施，麻精药品储存各环节必须有专人负责。明确责任，作好交接班并有文字记录。二十四、药剂科对麻精药品的购入、储存、发放调配及使用实行批号管理和追踪。必要时应能保证及时查找或追回。二十五、麻精药品空白处方实行统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理登记。二十六、各科室使用麻精药品注射剂需按我院有关规定收回空安瓿，核对批号和数量，作好记录，专人负责计数并监督销毁，作好销毁记录。科室剩余不用或过期的麻精药品，按我院有关规定办理退库手续。二十七、不得为患者办理麻精药品退药，患者确认不再使用麻精药品时，要求其将剩余药品无偿交回本院并作好登记，报告院领导，交回药物按有关程序给予销毁。二十八、我院原则上不开展戒毒治疗，故不应对具有戒毒适应症的人员使用相应的麻精药品。二十九、发现麻精药品在运输、储存、保管过程中丢失、被盗或被抢及发现骗取或冒领麻醉药品，发现人以最快方式报告院领导并报告公安部门、食品药品监督管理局和卫计局。三十、本制度从发文起即日实施，违反本规定的，按有关法律法规进行查处，并按医院有关进行处罚，构成犯罪的将交给司法机关追究刑事责任，希望有关人员引起重视。三十一.麻精药品只能用于医学、科研和教学上的正当需要，可根据医疗需要凭“印鉴卡”按规定购买，保持合理库存。YJK29麻醉药品、精神药品的三级管理制度一、药库入库验收和出入库管理1.定点批发企业双人配送麻精药品到货后，药库保管员双人对实物按验收、核对程序进行验收。2.保管员双人签字做好相关登记后入库。3.严格按专柜加锁、双人双锁管理原则保管储存。4.各药房麻精药品实行基数管理。5.药房在电脑上输入领药单同时附上与领单内容相符的麻精药品空安瓿、废贴，到药库领取麻精药品，库存不超过规定数量。二、药房请领及发放管理1.各药房建立药品基数，按基数至药库请领麻精药品。2.各病区请领麻精药品需持医生开具的规范麻精药品专用红处方与相应的空安瓿到中心药房领取。3.药师按规定审核专用红处方、领药单及空安瓿无误后发药。三、病区基数管理1.病区根据实际使用情况提交书面申请，报医务科、药剂科同意，建立病区基数。2.领药护士持医生开具的专用处方至中心药房，由值班药师确认并发药，库存不超过规定数量。3.麻精药品放入病区精麻药品专柜，由专人负责，医生开具专用处方取药，并专册登记。4.药剂科定期到病区检查麻精药品使用登记情况。YJK30麻醉药品、精神药品“五专”管理的制度一、专人管理1.药库：采购员负责申报计划、办理印鉴卡、到定点批发企业开票；定点批发企业双人配送，保管员双人验收。药库组长为负责人。2.药房：各药房组长负责申领药品，检查专用帐、册等。固定班次的药师负责药品的调配、核发、回收、登记。3.病区：护士长负责验收，检查使用登记册、交接班记录等。固定班次的护士负责申领药品，按医嘱使用、回收、登记。二、专柜加锁1.药库、中心药房、西药房：配备保险柜、报警装置、防盗门窗，双人双锁。2.病区、急诊药房：专人负责，专柜加锁，24h值班。三、专用账册1.药库：建立专用账册，验收入库逐笔登记，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符；发放出库逐笔登记，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。2.药房：建立专用收支账册，进出逐笔登记；建立交接班记录本，帐物相符。3.病区、急诊药房：建立交接班记录本，帐物相符。四、专用处方1.开具麻精药品使用专用红色处方。2.由经医院组织麻精药品使用培训合格并授予资格的医生、药师开具、调配麻精专用处方。3.各药房对使用的麻精处方按年月日逐日编制顺序号。五、专册登记各药房对麻精药品处方分品种、规格进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人；各病区建立使用登记册、交接班记录。YJK31麻醉药品、精神药品批号管理制度一、为确保麻醉、精一药品使用的可靠性和安全性，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，麻醉精一药品实行批号管理。二、药库：麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，登记批号，验收记录双人签字。按验收实际数量、批号、效期录入电脑。向药房发放麻醉精一药品时，依据出库单打印的药品名称、规格、数量、批号、效期发放，并在专用账册上登记实际发放的药品数量及批号。三、药房：领取麻醉精一药品时对药品名称、规格、数量、批号、效期逐项核对，验收入库，并按批号登记在专用账册上。四、中心药房：向科室发放麻醉精一药品时，依据出库单打印的药品名称、规格、数量发放，并按实际发放的批号进行登记。回收的空安瓿或废贴与处方上登记批号进行核对，确认是发出去的批号，在专用账册上做好记录。五、门诊西药房、急诊药房：按合格处方向患者或代办人发放药品；麻醉精一注射剂须药房值班人员带到注射室由护士执行医嘱并带回空安瓿，在处方和专用账册上登记所发药品批号。患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。六、科室：领取麻醉精一药品时对药品名称、规格、数量、批号、效期逐项核对，验收入库，做好记录。按处方给患者用药，在处方和专用账册上对所用药品的批号进行登记。七、手术室：每日麻醉医师在手术室麻醉药品保管员申领并按药品、数量、批号逐项登记。麻醉医师每日临床工作结束后交还剩余药品、处方、空安瓿。保证账物批号相符。YJK32精神药品管理制度l、设有病房具备进行手术或一定医疗技术条件的医疗机构使用一类精神药品应当向当地县以上食品药品监督管理部门提出申请，经上一级食品药品监督管理部门批准发给“麻醉药品、精神药品购用“印鉴卡”，医疗机构凭“印鉴卡”购买精神药品，“印鉴卡”有效期三年。2、医生要根据需要合理使用精神药品，严禁滥用。除特殊情况外，一般第一类精神药品的处方，每次不超过三日常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过七日量，处方一次有效，处方保存两年备查。3、特殊殊况如精神病、癫痫、神经官能症、心脏病等，经医生诊断，需长期用药者，可允许开两周药量。4、医生书写精神药品处方要完整，字迹清楚，若模糊不清有疑问者，拒绝调配，5、对精神药品要实行“三专”管理，即专柜存放、专人管理、专用帐册，按季度盘点、做到帐物相符。发现问题应及时查找原因并向领导汇报查处。6、医疗单位购买麻醉药品，只允许在本单位使用，不得转售。YJK33医用毒性药品管理制度1、医疗单位供应或调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，处方一次有效，只允许开制剂，不得开原料。2、处方上毒牲药品的剂量一般应为常用量，每次处方剂量不得超过2日极量。3、药剂人员调配毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出，对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。书写不规则或模糊不清及剂量不符合规定者，药剂人员应拒绝调配，或经原处方医生重新审定后再行调配。4、毒性药品处方不得随意涂改，．处方一次有效，取药后处方保存2年备查。5、毒性药品的配制，应由药师或经审核批准的有相当技能的技术人员负责配制，另由药师以上技术人员负责质量检查。6、使用毒性药品的单位必须建立保管、验收、领发、核对等严格的制度。严防收假、发错或与其他药品混杂。7、医疗单位对毒性药品严格按照“三专”要求进行管理，即专账、专人、专柜加锁，定期盘点，做到账物相符。发现问题应及时查找原因，并向领导汇报。临床常用毒性药品汇总：【中药】砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄【西药】去乙酰毛花甙丙阿托品洋地黄毒甙氢溴酸后马托品三氧化二砷毛果芸香碱升汞水杨酸毒扁豆碱亚砷酸钾氢溴酸东菪莨碱士的宁A型肉毒毒素YJK34不合格药品、医疗器械的处理制度l、为了保证安全有效地使用药品、医疗器械，特制定本制度。2、医疗机构应加强对不合格药品一医疗器械的监督管理3、各环节及岗位发现质量问题及不合格药品、医疗器械，应采取有效的控制措施，并及时上报单位质量管理部门，其它任何部门、岗位都不得对质量有疑问或不合格的药品、医疗器械擅自进行处理。4、质量管理部门要对上报的问题进行调查、分析、裁决，并提出妥善的处理意见。5、不合格药品、医疗器械应集中存放在不合格区（库），设置明显标志，建立不合格台帐，对不合格药品、医疗器械进行严格控制，防止出现质量事故。6、质量管理机构应查明不合格原因，分清质量责任，及时处理并制定预防措施，有效地防止再次出现类似问题，消除质量隐患。7、质量管理机构应对不合格的药品、医疗器械的处理情况进行定期汇总和分柝，找出不合格的主要原因及管理工作中存在的不足与缺陷，改进和完善质量管理控制过程，有效地防止类似问题的再次发生。8、不合格药品医疗器械的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录。YJK35近效期药品管理制度“近效期的药品”是指接近过期时间的药品，常指还有三个月就过期的药品，但是可根据医院药物使用量特点，一些使用量少的药品“近效期”可以提前预警。l、药品效期对确保药品质量的稳定性，有效牲具有重要意义，是质量要素的一项重要内容。2、对近效期或有效期短的药品，应采取总量控制，以销定进，勤进快销的方式管理。3、对因出厂时间长而近效期的药品，在购进时应采取有效的限制性措施，避免药品过期失效造成损失。4、药品储存时，应将药品按批号及效期远近相对集中存放，以便于对药品实施有效的进出库控制及养护管理，对近效期的药品应进行重点养护。5、医疗机构根据自身的经营规模、经营模式、经营品种的特性，明确药品近效的具体期限。6、药品保管员应及时、准确地掌握库存近效期药品的状况，按月填写“近期药品催销表”，报主管部门，避免药品过期失效，造成损失。7、药品如在效期内发生变质或异常者，如沉淀、变色、潮解等，应禁止发出，并查明原因，上报或送检，必要时要检验合格方可继续使用。8、处理流程：发现近效期药品报告“药剂科质量管理小组”成员“药剂科质量管理小组”填报“近效期药品催销表”并通告全院医生加快使用到期来临的最后5天的剩余药品，即可申请报废登记。YJK36药品、医疗器械管理方面的教育培训考核制度l、为了培养医德高尚、作风正派、熟悉药品和医疗器械管理，具有一定的组织管理能力、医院药学知识全面的药师，特制定本制度。2、培训的形式：①岗前培训，医疗机构对新录用人员和岗位调整人员，应结合其自身素质并根据其拟任岗位的工作要求及岗位职责，进行有针对性的岗前任职培训，确保其熟悉药品、医疗器械方面的知识，能充分、有效、适宜地履行岗位职责。②继续教育，对相关岗位药学技术人员开展继续培训教育，不断提高药学技术人员的质量意识和业务素质，熟练掌握药品、医疗器械管理方面的知识。⑧外部培训，为确保继续有效地改进医疗机构药品、医疗器械的质量管理体系，准确理解和执行国家药品、医疗器械监督管理的法律法规及行政规章，及时借鉴、引进先进的管理理念和管理模式，医疗机构应积极选派相关人员参加由药监部门、卫生部门等组织的专业研讨及培训，从而达到掌握最近的发展动态及质量管理信息。3、培训的内容：《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规及药品、医疗器械的相关专业知识。4、考核办法：①每一个部门由负责人安排，定期检查并将学习培训情况记入教育培训情况登记卡。②每年结束时由科室或医务科组织考核，根据其工作能力、教育培训情况及考试成绩确定其专业定向、工作岗位和任职资格，与激励机制紧密结合。YJK37高价位药品使用管理制度为了加强我院药品使用环节控制，提高临床合理用药水平，改善疾病治疗效果，减轻患者因不合理用药而产生的过度经济负担，根据卫生厅《广西壮族自治区整顿和规范药品市场秩序，加强药品使用环节管理专项工作方案》文件精神，结合我院情况，特制定本制度。（一）按上级有关规定和医院临床用药的实际情况，将用药金额大、单价高的药品列为高价药品管理范围（具体品种由药剂科与各药房协商确定）。（二）高价位药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。（三）值班人员必须每日认盘点，填写逐日消耗交班表，如有差错和丢失现象按科有关规定酌情处理。（四）统计员每日根据门诊用药消耗数量及时补充药品，以保证临床用药，当日消耗的高价位药品应及时登记入帐，并应帐物相符。（五）自费药品均按上级有关规定执行，严禁自费药品公费报销的现象发生。（六）高价位药品如有自然破损，应按上级规定的报损制度执行，认真清点破损药品，填写药品溢耗单，由科室负责人签字方能上报财务，予以报销。（七）值班人员调配处方时，应计价准确，调配无误，凡计价误差大，或错发及多发出的高价位药，均按差错登记处理。（八）属公费医疗的患者，应按公费医疗制度执行，严格控制和杜绝滥开大方的现象。（九）高价位药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品使用于临床。（十）凡属生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解和霉变的药品应存放于干燥通风处。（十一）严格执行药品管理法，严防伪、假、劣药混入。（十二）严格执行高价位药品逐日消耗制度，高价位药品每月盘点一次，并认真填写盘点明细表，上报财务科。（十三）高价位药品一律由调剂室按医师处方发放，晚间急症病人所用药品，次日须补办手续。（十四）医生制定药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情，可用低廉药物就不用高价药，尽量降低药品费用；高价位药物临床使用前，医师要与病人说明药物使用的必要性、不良反应、疗程及所需费用等，并签订知情同意书。（十五）对滥开高价位药品的处方，药学专业技术人员应拒绝调剂；对违反本制度，越权使用高价位药品的医生，医院将给予通报，并按有关规定给予相应处罚。YJK38激素类药品使用管理制度为了安全使用激素类药品，防止滥用、乱用，有效预防激素的副作用，保障病人的健康权益，我院根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等资料，制定本制度一、激素类药物使用原则l.严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。2.激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。4.注重药物经济学，降低病人药物费用支出。二、激素类药物使用细则（一）.糖皮质激素类药物使用细则l.对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。2.对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。3.使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过药典规定。4.对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。5.在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：l)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感且足量的扰菌素。2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。5)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。6)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。6.下列情况禁用糖皮质激素：1)肾上腺皮质功能亢进症；2)当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；3)病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；4)消化性溃疡；5)新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；6)糖尿病；7)高血压病；8)妊娠初期和产褥期；9)癫痫、精神病的患者。（二）.性激素类药物使用细则1.性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。2.勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。3.治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。4.性激素类药物性能上的特点：1)雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。2)孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。3)雄激素类药不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以<300mg为宜，年青妇女应慎用。4)LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬，用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。5)个体反应机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。三、激素类药物的管理l.未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。2.执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。3.药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。4.对不合理使用激素类药物的医务人员医院将给予通报，并按《医院奖罚规定》给予相应处罚YJK39辅助药物使用管理制度一、辅助药物的含义辅助药物是指有助于增加主要药物的疗效，或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品；常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗；常见主要分类为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类、肠内外营养类药、其他类等十大类。二、制定医院辅助用药使用管理制度的目的：根据国卫办《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》国卫办医函〔2019〕558号、国务院办公厅发布了的《关于完善公立医院药品集中采购的指导意见》、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、崇左市《关于加强医疗机构辅助性、营养性等高价药品管理的通知》等文件要求，对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，初步遏制医疗费用不合理增长的势头。为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定《辅助药物使用管理制度》。三、辅助用药采购金额配备比例借鉴外地公立医院综合改革试点城市的经验，确定医疗卫生机构辅助用药的采购金额比例不得超过总药品采购金额的30%。四、制定临床辅助用药的限制适应症目录和重点监控目录依据我院临床辅助用药使用情况，制定我院辅助用药的临床限制使用适应症目录和重点监控目录进行使用管理。限制适应症类辅助用药和重点监控类辅助用药均应严格按照药品使用范围使用，不得超范围使用，不得纳入临床路径管理使用；对临床限制适应症类辅助用药不定期检查使用情况，而重点监控类辅助用药的采取定期动态监测，结果在院内药事管理质量考核刊物、院内网上公示。药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况对目录进行调整。临床限制适应症类辅助用药目录和重点监控类辅助用药目录详细见每年制定的目录。五、制定每年度临床各科室的辅助用药使用管理考核指标，通过指标限制辅助用药的使用，定期考核指标完成情况，防止辅助用药滥用的发生，达到医保控费的目的。六、辅助用药合理使用的指导原则(一)医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情制订合理的用药方案；严格把握好使用适应症，不得随意扩大辅助药品说明书规定的适应症。(二)优先使用国家基本药物（三）辅助用药应遵循能不用的就不用、能少用的就不多用，能口服的不肌注、能肌注的不输液的原则，做到安全、有效、经济。(四)以临床药学为主的处方点评小组，组织开展处方点评工作。重点监控类辅助用药目录内药品要每季度进行一次动态监测和合理使用点评；临床限制类辅助用药每半年应进行一次抽查核实使用情况；发现不合理、滥用等问题的，及时汇报上级职能部门配合整治、公示、干预，并按照相关处方点评制度对当事医师进行处罚；必要时，经药事管理与药物治疗学委员会讨论可以暂停采购该药品或进行使用管制。附件：临床限制类辅助用药目录（***年版）YJK40一次性医用耗材的管理制度为保证医疗安全进一步预防和控制医院感染的发生加强各医疗机构中对一次性使用的无菌医疗用品的管理，特做如下制度：一、根据卫生部《消毒管理办法》规定，“医疗用品是指医疗保健、卫生防疫机构诊断、治疗用的需要销毁的医疗用品，包括：一次性注射器、输液血器、手术巾、手术衣、帽子、口罩、一次性口腔镜、一次性手套及其它需要消毒的医疗用品等。二.由院长负责下的医院感染管理委员会负责对医院的一次性使用的医疗用品进行管理。医院设有医院感染监控组织，保证各环节的工作落实到人，有完善的管理制度，并能保证定期向医院感染管理委员会反馈监督、检查、落实等情况。三、各部门任务及职责（一）医院感染监控部门l、抽验药剂科采购产品时索取的“三证”及批检报告单，并备案。2、抽验中、小包装及产品外观质量。3、应对购入产品有无热原按《中华人民共和国配药典》一九九O年版执行，做批量抽查。4、将监测结果及时通知药剂科确定进货与否，并记录备案。5、当临床出现反应时，应立即按以下办法逐级上报(1)、登记：发生时间、病人姓名、年龄、诊断、临床表现、结果或进展。(2)、留样：反应过程中可疑的物品、药液及相关因素和环节尽可熊保持完整，以配合后期的处理。(3)、记载：一次性医疗耗材的生产单位、生产日期、批号、供货单位及供货日期。6、负责监督检查使用后的污染物品的回收处理、执行情况，并记录。7、及时收集各部门情况，针对存在问题协调好各部门工作。（二）药剂科l、根据本单位需求情况制定采购计划，并负责统一购置。2、购入产品必须查验“三证”。(1)“一次性医疗用品卫生许可证”(2)“一次性医疗用品合格证”(3)“一次性医疗用品注册证”3、对一次性输液（血）器、注射器每批号必须附有药品检验新的热原、内毒素等项目检验报告和卫生防疫站无菌项目检验报告。4、一次性医疗用品的存放和保管，必须严格按无菌物品的存放要求，并详细登记每次入库产品的批号。（三）供应部门1、复验产品外包装及中、小包装情况，抽查产品外观质量，发现问题及时记录并上报医院感染管理控制部门，并及时停止同批号产品的使用。2、严格执行产品发放制度，对一次性输液（血）器、注射器使用后、周转中注意产品的有效期，杜绝使用过期产品。3、使用后的物品，按卫生局有关规定，统一回收处理，不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。4、禁止一次性使用的医疗器具重复消毒再次使用。（四）临床使用部门1、护士长或专职护士负责复验产品小包装情况：生产批号、产品外观质量等。2、操作护士使用前要检查：小包装密封性，穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血）器、注射器内有无杂质和污渍，衔接部有无漏气现象，凡有质量问题的产品停止使用。3、使用中，护士严密观察患者症状、体征的变化，发现输液反应立即停止输液或注射过程，并立即报告医生及时处理，同时配合控感部门调查工作。4、对使用过的物品，必须在科室完成初步毁形消毒处理后，方可等待回收。四、报告制度（一）在使用中发生问题，每个医生护士均有责任及时向医院感染控制部门或主管院长报告，并协助有关部门做好现场保护和留样工作。（二）使用中发现问题，应于一周内向卫生局医政科提供书面报告YJK41高值医用耗材管理制度高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、钛板钛钉等。为规范医院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知知情权，以最大限度保证合理收费，合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：一、采购（一）选择正规资质的生产企业和销售企业1．生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。2．销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证>和年检合格的《企业法人营业执照》。3．产品必须具有产品合格证。4．生产企业授权给销售企业的授权书。5．销售人员的身份证复印件。（二）由药剂科严格按照药事委员会讨论通过产品目录统一采购。二、登记及发放、保管（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现“零库存”管理。（二）对于高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装，批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或者淘汰的医用高值耗材不得入库。（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。三、使用（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做汇总存档。（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。（三）术中所有的高值耗材名称、类型、数目等均需做到一一记录。（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。四、处置使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。本制度从即日起执行，请相关科室严格遵照。YJK42目录外药品采购管理制度为了进一步规范我院药品采购、保障患者用药安全、控制医疗成本、降低百姓就医负担，结合我院医疗、药事工作实际，特制定本制度：1、各临床科室在对患者进行必要的诊疗时，应尽量选择药品集中招标中标品种。2、各临床科室在日常诊疗过程中遇到特殊情况需要使用目录外的品种时，应由科主任填写用药申购单，申购单中应详细说明申购药品通用名及申购理由，并有科主任亲笔签名。3、药剂科药品采购员在接到申购单后，须上报药剂科主任。经有关领导签字同意后方可按申购数量采购。4、相关药品采购到位后，由库管人员按相关规定检验入库，下发至相应药房，并通知申购科室领用。5、某一临床科室申购的临时用药，不作为全院通用品种使用，只能由申购科室的医师开具处方，并只得在该科室内使用。其他临床科室如需要使用，必须另行申购。6、各科室主任在制定申购计划时，应根据患者病情及治疗方案，客观地预算使用量，严格控制申购数量，并必须保证所申购药品全部用完。一旦药剂科按申购数量采购到位后，因滞销造成过期或三个月后仍有库存的，一律按过期药怛品金额或库存金额扣申购科室支出，所造成损失均由申报科室承担。7、因危重患者死亡等原因导致不能用完的调拨药品，药房应给予退药。但申请科室应负责对退回药品的使用。8、如果某一药品连续多次由临床科室提出临时用药申购，则应由药剂科上报药事委员会，按新药引进程序审批，通过后方可作为医院常规采购品种采购、使用。9、如发生中标目录以内的品种出现厂商因素导致的不能及时供应药品的情况时，紧急用药者报药品采购，经药剂科主任同意后可临时购进中标目录以外厂家生产的同一品种作为暂时性补充，并由药剂科主任上报药事委员会说明。长期供应困难影响临床工作，需要更换新厂商时，上报药事委员会讨论，并按相关规定采购。YJK43终止妊娠药品使用管理制度为加强终止妊娠药品的监督管理，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》和国家计划生育委员会、卫生部、食品药品监督管理局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》等有关法律法规，结合我院实际，制定本制度。l、对终止妊娠药品实行专柜、专帐管理，任何人不得擅自领取和借用此类药物。2、药剂科建立终止妊娠药品处方档案和专账，切实做到账处（账与处方）相符，账实相符（账与药品），账账（药品的进、销、存）相符。专帐各栏目内容必须据实填写完整。3、终止妊娠药品的处方权限于获得相应执业资格的妇产科医生，并要在本院医生指导和监护下使用。4、终止妊娠药品必须单独开具处方，处方妥善保存，保存期限不得少于2年。5、终止妊娠药品必须按照获准开展的终止妊娠手术类型（妊娠14周以上终止妊娠术和早期人工终止妊娠术）使用。妇产科必须详细记录终止妊娠药品使用情况，孕妇姓名、引产原因、方式等。6、对违反规定使用终止妊娠药品的医务人员，按照医院的有关规定给予处理。YJK44药品不良反应事件监测报告管理制度为促进合理用药、安全用药，减少与预防药品不良反应/事件的发生，保障病人的生命健康权益，根据《药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》等有关法律法规的要求，特制定本制度，在全院范围内执行。一、成立医院药品不良反应事件监测报告管理小组（成员见医院文件【2012】073号），管理小组负责全院药品不良反应事件监测管理及领导工作，对严重的、死亡的药品不良反应/事件进行讨论，对监测员的日常工作进行监督指导。二、药剂科负责全院药品不良反应事件的日常监测报告工作，由药剂科设立院级监测员（临床药学）负责全院药品不良反应事件的收集、报告、监测工作。院级监测员负责对各科室的科级监测员进行工作培训与指导、协助完成相应工作。院级监测员报院办备案存档。三、全院各临床科室设有药品不良反应事件的科级监测员（成员见医院文件【2012】073号），负责收集、填报科内发生的药品不良反应事件，并送至药品不良反应事件监测办公室。对于科室发生的一般不良反应事件，应15天内上报临床药学；非紧急的严重药品不良反应事件，应报告科主任和护长，24小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》给质控科，应3天内填《药品不良反应报告表》上报临床药学；对于紧急的严重药品不良反应事件（致死、致残的、群体不良反应、急性肝衰竭、急性肾衰竭、过敏性休克等紧急情况），应立即报告科主任和护长，30分钟内报告相关职能部门、分管领导，过后12小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》给质控科，应24小时内填《药品不良反应报告表》上报临床药学。临床药学按国家规定时间内上报到国家药品不良反应监测中心。四、院级监测员对临床所发生的药品不良反应事件及时进行分析、评估，并做好上报工作。严重的、死亡的药品不良反应事件，应及时向管理小组领导汇报，并逐级上报，及时报告当地食品药品管理局。对于严重的不良反应事件，院级监测员应及时深入科室调查处理。五．院级监测员定期在医院内网上公布医院所发生的药品不良反应事件，分析不良反应事件发生的原因，减少和预防药品不良反应的重复发生的措施。并收集本院常备药品新的、严重的不良反应事件文献报道信息，供临床参考。六、院级监测员要与当地食品药品监督局保持紧密联系，协助并完成各项相关工作。七、医院制定相应的奖惩条例，对于主动、积极报告药品不良反应事件的医护人员，给予适当奖励；而对于瞒报、漏报、不报的医护人员给予通报批评并扣罚职效分。YJK45严重的、致死亡的药品不良反应事件讨论制度为了完善和规范化我院药品不良反应事件的监测管理工作，建全监测体系，及时有效地防范药品不良反应事件的发生，总结工作经验，吸取教训，杜绝相同事件的再发生，保障患者生命健康利益，我院制定了针对严重的、致死亡的药品不良反应事件讨论制度。一．讨论内容严重的、致死亡的可疑或明确是药品、医疗器械的不良反应/事件。工作职责严重的、致死亡的药品不良反应/事件，由医院药品不良反应/事件监测报告管理小组讨论，必要时可以邀请相关专家参与讨论。三、程序1．讨论时间限定(1)死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论：(2)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论(3)尸检病例待病理报告后一周内完成；（4）严重的药品、医疗器械的不良反应/事件的病例讨论应在三周内讨论。2．讨论程序（1）由院级监测员负责汇总需要讨论的病例(2)严重的药品不良反应事件，由医院药品不良反应事件监测报告管理小组讨论，小组成员必须达到2/3以上人数参与讨论，参与成员签署意见，管理小组组长总结讨论内容。(3)致死亡的药品不良反应事件，药品不良反应事件监测报告管理小组成员应全部参与讨论，必要时可邀请相关专家参与讨论，参与人员签署意见，管理小组组长总结讨论内容。（3）应本着科学严谨的态度，对诊疗意见，药物特性、药物存在的不良反应、相关文献报道佐证资料、死亡原因，抢救措施等进行详尽分析。(4)小组组长根据讨论发言内容进行综合整理，并存档。（5）对于讨论后认定不属药品不良反应/事件的，或可能性小的，应移交医务科做下一步处理。YJK46药品使用动态监测、超常预警制度为促进临床的安全、有效、合理用药，提高药品质量和药物治疗水平，结合我院临床实际，特制定本制度。l、认真执行自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》，进一步加强药品临床使用的管理。2、严格按照卫生部下达的药品收入控制指标执行，制定医院年度药品用量控制总目标，全年药品收入占业务收入比例不得超过30%。实行各科用药控制比例，把药品用量指标纳入科室目标管理。3、对药品使用进行动态监控，尤其对去年年度内使用金额排名前十名的品种进行讨论制定今年重点监控目录，绘制使用量动态变化表格等，对目录内品种使用金额较上季大于20%的药品进行合理性分析并公示；对超常用药情况进行警告通报。4、药剂科每月对监控目录的药品用量进行统计监控，并对目录外可疑药品进行分析监控。5、在每季度召开的医院药事委员会上，由临床用药动态分析人员对全院用药情况进行分析汇报，对不能合理解释增长原因的药品，作出停止购进和使用的决定。6、