病案文书书写与归档制度

病案文书书写与归档制度一、总则1.1本制度旨在规范医院病案文书的书写和归档工作，保证医疗文档的准确性、完整性和安全性。1.2全部医务人员在病案文书的书写和归档过程中，必需遵守本制度的各项规定。二、病案文书的种类和要求2.1病历书写2.1.1医生应依照诊疗流程的要求，认真、准确地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往病史、体格检查结果、初步诊断和治疗计划等内容。2.1.2病历的书写应使用规范的医学术语，避开使用缩写和私人暗语，确保文档易于理解和传递。2.1.3病历书写应具备真实性、科学性、权威性和规范性，不得夸大病情、误导他人。2.2出院小结书写2.2.1医生应在患者出院前撰写出院小结，包含入院诊断、治疗过程、病情变动、治疗效果、出院建议等内容。2.2.2出院小结应当简明扼要、全面准确、逻辑清楚，以便其他医务人员能够快速了解患者的治疗情况。2.2.3出院小结的书写需注明签名、手写日期，以确保其真实性和时效性。2.3术前术后记录2.3.1手术医生应在手术接诊之前书写术前记录，包含患者的术前诊断、手术操作计划、手术风险评估等内容。2.3.2手术医生应在手术结束后及时书写术后记录，包含手术操作过程、手术结果、麻醉方式、术后护理要点等内容。2.3.3术前术后记录应详实、准确，以便其他医务人员能够了解手术过程和结果。2.4检验报告和影像学检查结果书写2.4.1检验科医师应依照规范的操作流程进行检验，并及时书写检验报告，包含检验项目、结果及相关参考范围。2.4.2影像科医师应对影像学检查进行准确、全面的解读，并书写影像学检查报告。2.4.3检验报告和影像学检查结果应详实、准确，确保相关科室能够了解患者的检查结果。三、病案文书的归档和管理3.1归档要求3.1.1病案文书应在患者出院后的工作日内完成归档，并依照科室、患者姓名和病历号进行分类存档。3.1.2患者的病案文书应依照就诊时间次序归档，确保病案档案的完整性和时效性。3.2病案文书的保密性3.2.1医院病案文书应严格保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露患者的隐私信息。3.2.2医务人员在处理病案文书时应加强信息安全意识，确保文档不被他人非法取得或窜改。3.3病案文书的备份和电子化管理3.3.1医院应定期对病案文书进行备份，确保文档在祸害或意外事件中的安全性和可恢复性。3.3.2医院可渐渐推行病案文书的电子化管理，提高文档的信息化水平和管理效率。3.3.3电子化管理应建立完善的权限掌控和操作审计机制，防止病案文书被未授权人员窜改或泄露。四、违规处理4.1对于未按要求书写病案文书的医务人员，医院将进行相应的责任追究，并视情节轻重予以相应的纪律处分。4.2对于有意窜改、删除或泄露病案文书内容的医务人员，医院将依法追究其法律责任，并予以相应的纪律处分。4.3对于在病案文书的归档和管理过程中发现的问题，医务人员应乐观整改，并向医院报告，以确保病案文书的准确性和完整性。五、附则5.1本制度自颁布之日起生效，以后对相关规定进行修订或增补时，应在医务部门内部进行通知。5.2对于特殊病例和特殊要求的病案文书书写和归档，医院应另行订立具体管理方法，并报经批准后执行。5.3对于医院长期住院患者的病案文书，应在每次住院结束后按要求进行归档，并定期进行整理和存档。5.4病案文书的归档和管理工作应定期进行质量评估，以确保文档管理工作的有效性和规范性。5.5本制度解释权归医院管理负责人全部，并保存最