病历书写与信息记录制度

病历书写与信息记录制度1.简介本规章制度旨在规范医院内病历书写与信息记录的流程和标准，确保医疗信息的准确、完整、安全和保密，在供应医疗服务的同时保护患者隐私和权益。2.适用范围本制度适用于医院全部的医生、护士和医疗服务部门，包含门诊、住院、急诊以及其他辅佑襄助科室。3.责任与权限3.1医院管理负责人（以下简称管理负责人）负责订立、审查和监督本制度的执行。3.2每个科室设立信息管理员，负责监督本科室内病历书写与信息记录的规范执行情况。3.3医生、护士和其他相关人员应严格依照本制度的规定履行相关责任和权限。4.病历书写规范4.1病历应当详实、准确，并包含以下内容：患者个人信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉和既往病史：患者的重要不适症状和以往的疾病史；体格检查：对患者进行全面的体格检查，包含生命体征等；辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学、病理学等相关结果；诊断和治疗方案：对疾病的诊断以及相应的治疗计划；医师的签名和日期：每条记录都应有医师的签名和书写的日期。4.2病历应使用明确、简洁、规范和通用的医学术语进行书写，严禁使用不规范和不明确的缩写或非专业用语。4.3病历应依照时间次序进行书写，以便浏览者了解患者的病情发展和治疗过程。4.4病历应由医生亲自书写，且一人一病历，严禁代写、抄袭或窜改他人病历。5.信息记录安全和保密5.1全部病历和医疗信息应存储在医院指定的电子病历系统或纸质档案中。5.2医院应确保电子病历系统的稳定、安全，并设置权限管理机制，确保不同岗位用户只能访问其职责范围内的信息。5.3全部医务人员在使用电子病历系统时应遵守个人信息保护法律法规，严格保护患者隐私和医疗信息的保密性。5.4任何人不得未经患者同意，向他人泄露患者的病历和医疗信息，否则将承当相应的法律责任。6.病历书写与信息记录流程6.1患者就诊后，医生应进行认真的病史询问和体格检查。6.2医生应及时记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查结果等信息，并订立相应的诊断和治疗方案。6.3医生应在患者病历中签名并标注日期，确保病历的真实性和准确性。6.4医生应及时将患者的病历和相关信息录入电子病历系统或交给信息管理员进行归档。6.5信息管理员负责对病历的完整性、准确性和规范性进行审核，并及时提示医生进行增补或修改。6.6电子病历系统管理员应定期备份和维护系统，确保数据的安全和可靠性。7.培训和监督7.1医院应定期开展医生和护士的病历书写和信息记录规范培训。7.2管理负责人应对医生和护士的病历书写和信息记录情况进行监督和检查。7.3对于病历书写和信息记录存在不规范情况的医生和护士，应予以必需的矫正和引导。8.风险管理和追溯8.1医院应建立完善的风险管理机制，及时发现和矫正病历书写和信息记录中的错误和不规范行为。8.2对于病历书写和信息记录中的错误和不规范行为，医院应开展追溯调查，并采取相应的矫正措施。8.3医院应定期对电子病历系统进行安全性评估和漏洞修复，以防止非法访问和数据丢失。9.违反规定的处理9.1对于违反本制度的医生、护士和其他相关人员，医院将采取相应的纪律处分，包含但不限于口头警告、书面警告、记过、降职、辞退等。9.2对于涉及泄露患者隐私和医疗信息的行为，医院将追究相应的法律责任，并向患者供应赔偿。10.结束语本规章制度的实施旨在规范医院病历书写和信息记录的流程，提高医疗信息的准确性和可靠性，保护患者隐私和权益。全部