心脑复苏课件

2010心脑复苏指南

心脑复苏

2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina#1causeofadultdeathintheUS2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南

OHCASurvivalinArizonaArizonaWithsofewsurvivors,wefeltcompelledtomakemodificationstoprotocolbaseduponcurrentevidence

andtrackthe

resultsclosely5040302010

0BobrowBetal.Circulation.2006;114:II350.%32010心脑复苏指南现代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成，它的出现已挽救了众多因呼吸、心脏停止人们的生命。1956年首次记载除颤器的应用，电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开医学史上崭新的一章。1958年，研究者纵观千年历史，从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸最早的记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿的生命。1960年，Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习CPR和实践已有30多年的历史，急救人员的参与也有25年历史。2010心脑复苏指南美国心脏协会1974年开始制定了心肺复苏指南，并在医学发展的进程中逐步完善CPR和ECC的内容。分别于1980、1986和1992年多次修订再版，并将应用于CPR主要机构和高等急救培训教程。从救助者和急救人员提供了有效、科学的救治建议，指导挽救更多的心血管急症病人。2000年2月由AHA召开的国际指南2000会议及其后的会议制定了世界性应用范围，在方法学上确定其安全和有效性，同时认同指南2000提供了有效、简便易学、及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。目前,《心肺复苏指南》的制订主要以同行共识为基础,2005年的《心肺复苏指南》中,仍存在较多悬而未决的问题。40多年过去了,心肺复苏(CPR)的预后仍令人失望,无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。2010心脑复苏指南现在美国Weil危重医学研究院文章关于AHA正着手制订2010年国际心肺复苏指南,预定将于2010年10月正式出台。(见图1)与2005年指南比较,新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗,以及复苏后管理等三个方面。2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南

理由：绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒钟；如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。2010心脑复苏指南大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。2010心脑复苏指南基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。2010心脑复苏指南同样，鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如，如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到AED并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED。但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南对于心脏骤停的患者，心肺复苏(CPR)恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：2009年1月13日出版的《美国心脏病学院杂志》发表亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等的文章，提出了心脑复苏（CCR）的新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。（JAmCollCardiol.2009，53：149）2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南心脑复苏主要针对成年人的心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血，而不是肺脏。急救者应该实施不间断胸外按压，目的是使患者的血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸，同时注重“口对口”的人工呼吸。2010心脑复苏指南传统的心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（CCR）则主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，因此人工呼吸绝非最佳选择，取而代之的是，急救者应不间断地实施胸外按压，使患者的血液流向心脏和大脑。2010心脑复苏指南CCR主要包括三个方面：1.旁观者不间断胸外按压；2.新的急救医疗模式(EMS);(改变心肺复苏的优先次序)3.复苏后管理（低温治疗,PCI，抗心律失常治疗等）

2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等制定的CCR抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好（见图1、图2）。2010心脑复苏指南先按压再除颤，Weisfeldt和Becker发现，心室颤动（VF）发生后，最初5分钟是电击除颤的最好时期；超过5分钟则由于VF消耗了很大的能量而逐渐衰竭，电击除颤的效果欠佳，无法恢复有效收缩。西雅图Cobb和挪威的Wik等人则发现，在电击前先进行90秒到3分钟的胸外按压可显著提高存活率。2010心脑复苏指南因此，若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要立即除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外，提倡早期应用肾上腺素，要避免过度通气，不需马上气管插管。2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南心脏骤停复苏成功的最重要因素

早期/有效的

CPR早期除颤2010心脑复苏指南Three-PhaseModelofResuscitation02468101214161820ArrestTime(min)CirculatoryPhaseElectricalPhaseMetabolicPhase0100%MyocardialATPWeisfeldtML,BeckerLB.JAMA2002:288:3035-82010心脑复苏指南ChicagoCityChicagoAirportSurvivalVFCardiacArrest2%*80%(8/10)*

LanceBecker,M.D.30AEDsinChicagoO’HareAirport

15arrests10VF2010心脑复苏指南Chicago'sO'HareAirport,IfyougotoChicago~~stayintheairport

2010心脑复苏指南通过对发生在赌场心脏骤停后保安人员早期除颤的研究结果室颤患者接受早期除颤后的总生存率为49%如果在三分钟内除颤，患者生存出院率可达74%

基于此，2005年国际CPR指南强力推荐，心脏停搏患者的目击者应尽早为患者实施电除颤，业界越来越推崇目击者使用除颤器。

ValenzuelaetalNEJM2000;343:12062010心脑复苏指南目击者

CPR所有的OHCA中，67%发生在受害人的私人住宅，仅有15%发生在实际公共场所.

如果排除“医疗救助延时”的因素,在私人住宅被发现的百分比将增加到82%.

Vadeboncoeuretal.Resuscitation20072010心脑复苏指南心脏骤停的典型场景:患者意识丧失呼叫“120”等待专业人员到来

在Arizona，2/3心脏骤停都得不到“目击者”CPR

WHYisthis???2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南目击者CPR比例低的原因#5缺乏培训(Time&Cost)#4心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握#3公众对受伤者的恐惧#2恐惧诉讼#1没有人愿意做CPR原因….2010心脑复苏指南救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！2010心脑复苏指南对于目击者，我们可否简化

BLS?

废止

Mouth-to-mouth人工呼吸!!

对于非专业人士，初级生命支持只做胸腔按压2010心脑复苏指南ThishasbeenstudiedextensivelybytheCPRresearchgroupattheSarverHeartCenterinUniversityofArizona6种不同发表的研究报告均显示，在院外心脏骤停的实验结果显示,仅做胸外按压与标准CPR(2breathsin4seconds)的存活效果一样，且远胜过袖手旁观！2010心脑复苏指南自主循环恢复2010心脑复苏指南EMS总是在CirculatoryPhase到达ElectricalPhase(关键是早期除颤)Minute0to5CirculatoryPhase(关键是灌注)Untreated=5to15分钟2010心脑复苏指南CirculatoryPhase

在VF最初4-5min的阶段被定义为CIRCULATORYphase，此时干预关键就是灌注心肌2010心脑复苏指南CoronaryPerfusionpressure(Aodiastolic-RAdiastolic)

StandardCPR15:22010心脑复苏指南5sec80160mmHgTime(sec)401200StandardCPR:30:22010心脑复苏指南05sec80160mmHgTime(sec)40120ContinuousChestCompressions2010心脑复苏指南CoronaryPerfusionPressureinHumans

Studyof100patientswith24Hr.ROSC ROSCNoROSCMaximalCPP26+8 8+10InitialCPP 13+9 2+9NoROSCwhenCPP<15mmHgParadisetal.JAMA1990;263:11062010心脑复苏指南EMS救援者胸腔按压中断的原因频繁的评估病人过多准备and/or过多通气IV置管插管更改救援计划除颤,特别是AEDs使用2010心脑复苏指南WhataboutOxygen?VFCA:肺和动脉血含氧量是充足的；关键是在心肌组织仍存在灌流？实验表明动脉内残留的氧最多可维持CCC10minRespiratoryArrest-Different!初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致低氧血症、低血压及继发性心脏停搏。通气和胸部按压均十分重要。2010心脑复苏指南EMS急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度也对患者有害，因此CCR不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行气管内插管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。2010心脑复苏指南研究证实，VF-CA时正压通气的不良作用包括使胸内压增高，在胸部按压的放松期不能产生负性胸内压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而导致冠脉及脑血管压力下降。此外，过度通气及胸内压增高对颅内压及脑灌注压亦可产生不良影响。2010心脑复苏指南VentilationRateduringOut-of-HospitalCPR

13out-of-hospitalcardiacarrestpatientsVentilationratemeasuredduringCPRAvg.ventilationrate=37+3perminute(range15-49)Aufderheideetal.Circulation2004;109:1960-52010心脑复苏指南为避免正压通气和过度通气，CCR推荐用口咽气道装置，放置非再呼吸面罩及应用高流量（约10L/min）氧以开通气道。这些均为被动注氧法。

2010心脑复苏指南CirculatoryPhase每次除颤前都需要CPR?YES2010心脑复苏指南

DefibCPR

DefibCPR

Responsetime<4min

Responsetime>4min

p=0.87

p<0.0072010心脑复苏指南Wiketal.JAMA2003:289:1389-95P=.82P=.61P=.44Defibrillationvs.CPRfirst

(<5minuteresponsetime)2010心脑复苏指南Wiketal.JAMA2003:289:1389-95P=.006P=.01P=.04Defibrillationvs.CPRfirst

(>5minuteresponsetime)AmericanHeartAssociation2005GuidelinesforCPRandECC

“ForadultOHCAthatisnotwitnessed,rescuersmaygiveaperiodofCPRbeforecheckingtherhythmandattemptingdefibrillation”(ClassIIb)

2010心脑复苏指南CCRvs.ACLS

FUNDAMENTALDIFFERENCES

ForAdultNon-TraumaticCardiacArrest

干预必须有序进行

特别强调持续胸外按压

按压要快速有力

除颤前后均要按压

早期静脉使用肾上腺素

插管要推迟到三个周期胸外按压后

开放气道:面罩给02 Atropine不在开始的三个周期胸外按压时使用2010心脑复苏指南肾上腺素早期静脉使用肾上腺素骨髓给药最快2010心脑复苏指南CCRvs.2005Guidelines促进目击者进行CCC-CPR

被动注氧法Passiveoxygeninsufflation除颤前后均要进行200次胸外按压规定早期

IV/IO使用Epinephrine规定要延迟

ETintubation2010心脑复苏指南CardiocerebralResuscitation(CCR)200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsufflation15L02BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCCOnly•EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysisIfadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis2010心脑复苏指南心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等制定的CCR抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好（见图1、图2）。2010心脑复苏指南9.228.13.610.9Results

SurvivalfromOutofHospitalCardiacArrestSurvivaltoHospitalDischarge(%)302520151050AllcardiacarrestsWitnessedwithVF(55/598)(61/1686)(36/128)(38/348)CCRALS2010心脑复苏指南WitnessedVFSurvival

PassiveOxygenInsufflationvs.

BVMVentilation(17/35)48%(12/60)20%50%40%30%20%10%0%Survival

BVM VentilationPassiveOxygenInsufflation2010心脑复苏指南Discussion:

CCR的优点在复苏过程中尽量减少血流中断在复苏过程中尽量减少过度通气延迟气管插管可使注意力集中在胸外按压和早期使用肾上腺素上。2010心脑复苏指南CCR规定1)

除颤前200次胸外按压2)

气管插管延迟到三个周期的200次胸外按压后,如有可能，则可进行心律分析、除颤和IV/IO使用Epi3)在第一或第二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素4)200次胸外按压后除颤2010心脑复苏指南ActualEffectivenessof

CardiocerebralResuscitation

DependsuponCompliance!!OutcomesofpatientswhodidandwhodidnotreceiveallfourcriticalCCRsteps2010心脑复苏指南CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance22%ofpatientsdidNOT

receiveCCR78%ofpatientsdidreceiveCCR2010心脑复苏指南CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance

22%ofpatientsdidNOTreceiveCCR-8%survivorswithwitnessedVF 78%ofpatientsDIDreceiveCCR

-41%WitnessedVFsurvival2010心脑复苏指南CardiocerebralResuscitation200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsuflation100%FIO2BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCOnly•EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysis

Ifadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis2010心脑复苏指南2010心脑复苏指南SHAREandCCR目标掌握除颤的最佳时机减少所有影响胸腔按压中断的间隔避免过度通气早期IV/IO肾上腺素增加并维持冠脉灌注压提高目击者CPR的%2010心脑复苏指南常见CCR的错误频繁除颤在三个周期胸腔按压前过早气管插管过度通气延迟使用肾上腺素省略或拖延除颤后的胸腔按压给与其他药物如(atropine)2010心脑复苏指南DeathsPostResuscitationManypost-ROSCpatientsdieAbout1/3arefromCNSinjuryAbout1/3fro