第28章 妇产科麻醉及新生儿抢救课件

28章妇产科麻醉及新生儿抢救第二十八章妇产科麻醉28章妇产科麻醉及新生儿抢救第一节

妇科手术的麻醉28章妇产科麻醉及新生儿抢救妇科手术麻醉的特点手术部位：盆腔深部和阴道镇痛肌松体位中老年为多，常并有其他病多为择期手术28章妇产科麻醉及新生儿抢救麻醉选择麻醉方法连续硬膜外阻滞腰麻-硬膜外联合阻滞全身麻醉28章妇产科麻醉及新生儿抢救常见妇科手术的麻醉1子宫及附件切除术

Hb<70g/l

认真纠正宫颈癌根治术：范围大，创伤渗血多，时间长，液体平衡

28章妇产科麻醉及新生儿抢救2

巨大卵巢肿瘤切除术膈肌上升→胸廓容积↓→呼吸运动通气功能受限→缺O2CO2积蓄，呼吸道感染压迫下腔V→静脉回流障碍→回心血量↓→下肢浮肿，BP↓压迫腹主A→心脏后负荷↑→不利心功能腔V长时间受压→侧支循环形成→硬外腔静脉丛扩张淤血压迫胃肠道→营养不良，继发贫血，低蛋白血症，水电解质紊乱28章妇产科麻醉及新生儿抢救方法

根据心肺功能代偿情况放液，搬动肿瘤时，腹部加压扩容，升压，避免容量负荷过重28章妇产科麻醉及新生儿抢救宫外孕破裂

最常见妇科急症休克前期（出血量＜600ml）轻度休克（出血量800~1200ml）中度休克（出血量1200~1600ml）重度休克（出血量2000ml±）严重休克，生命垂危，不宜全麻药物：依托咪酯羟基丁酸氯胺酮＋肌松药，镇痛药防呕吐误吸，补充成分血，代血浆，平衡液，纠正代酸，维护肾功能28章妇产科麻醉及新生儿抢救宫腔镜的检查与手术的麻醉常用的膨宫介质1二氧化碳气栓2低粘度液体：0.9%NSR-L5%GS时间长致体液超负荷3高粘度液体：32%右旋糖酐-70羟甲基纤维素钠液过敏，肺水肿，出血性紫癜方法：硬外腰麻腰-硬联合全麻迷走神经紧张综合征：恶心，出汗，低血压，心动过缓，心跳骤停麻醉管理：膨宫介质不良反应处理，范围T10-S5，全麻有镇痛，阿托品防治迷走神经紧张征28章妇产科麻醉及新生儿抢救第二节产科麻醉产科麻醉特点

1妊娠一系列生理变化

2妊娠并存疾病或并发病理妊娠

3术前用药与麻醉用药对母子的影响

4急症手术应全面估计母子情况

5呕吐误吸的防范措施

28章妇产科麻醉及新生儿抢救28章妇产科麻醉及新生儿抢救1.麻醉性镇痛药（1）吗啡（2）哌替啶生物降解需2~3h

促进宫缩作用，频率及强度增加，故可使第一产程缩短。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼短效脂溶性镇痛药小剂量镇痛分娩28章妇产科麻醉及新生儿抢救2.非阿片类中枢性镇痛药曲马多可通过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。28章妇产科麻醉及新生儿抢救3.非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）在新生儿的半衰期为30±2.2h（2）咪达唑仑（咪唑安定）消除半衰期为2.4±0.8h,呼吸抑制作用与剂量相关，0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，应慎用。（3）氯丙嗪主要用于先兆子痫和子痫解痉、镇静、镇吐、降压（4）异丙嗪近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。（5）氟哌利多（氟哌啶）安定、镇吐作用强，过量中枢抑制28章妇产科麻醉及新生儿抢救4.巴比妥类镇静药均可迅速透过胎盘。硫喷妥钠用于麻醉诱导，很少出现新生儿睡眠28章妇产科麻醉及新生儿抢救5.局部麻醉药

透过胎盘的移行速度的影响因素（1）蛋白结合度

Ropivacaine>Bupivacaine>Lidocaine94±1%84～85%51～64%（2）分子量:<350～450（3）脂质溶解度（4）在胎盘中的分解代谢①酰胺类②酯类透过胎盘宫缩

其他氯胺酮√增强禁忌症羟丁酸钠√增强预防胎儿缺氧性脑并发症硫喷妥钠迅速大剂量抑制呼吸异丙酚迅速短效。诱导<2.5mg/kg；维持2.5～5.0mg/kg氧化亚氮迅速增强分娩镇痛N2O:O2=50%:50%氟烷√抑制脐静脉氧分压增加6.全身麻醉药28章妇产科麻醉及新生儿抢救7.肌松弛药（1）琥珀胆碱：脂溶性低，胆碱脂酶分解（2）非去极化肌松弛药：高水溶性28章妇产科麻醉及新生儿抢救二胎盘屏障对麻醉药的影响<一>、胎盘的运输功能1.单纯弥散最重要的方式之一。2.易化扩散运载系统，加速弥散作用3.主动传递ATP酶4.特殊方式免疫物质的运输①细胞吞饮②渗漏28章妇产科麻醉及新生儿抢救<二>、胎儿及新生儿药物代谢特点50%进入肝代谢，其余进入体循环，到脑循环时药物已稀释。血脑屏障通透性较高肾滤过率为成人的30～40%，肾排泄量比成人低20%～30%，排泄能力低。胎儿肝内酶活性低，某些药物的消除半衰期延长。28章妇产科麻醉及新生儿抢救三产科手术的麻醉<一>、术前准备及注意事项产程经过、母胎情况、病史、进食情况谨防误吸：麻醉前6h严格禁食禁饮；术前胃酸中和药；饱胃者避免全麻，清醒气管插管。麻醉方法的选择依母胎情况、麻醉医师技术及设备条件而定。麻醉前总结术前用药情况。麻醉前检查必备设备、药品。28章妇产科麻醉及新生儿抢救<二>、剖宫产手术的麻醉1.局部浸润麻醉：饱胃、胎儿宫内窒息2.脊麻：阻滞完善、潜伏期短、用药量小3.脊麻-硬膜外联合阻滞：不超过T84.硬膜外阻滞：我国首选。L2-3/L1-228章妇产科麻醉及新生儿抢救仰卧位低血压综合征血压急聚下降，伴随头晕，恶心胸闷，出冷汗，打哈欠，脉率加快，面色苍白等病理生理机制：子宫用血量大，使回心血量减少子宫压迫下腔静脉，静脉回流受阻，回心血量聚减，心输出量下降，血压下降增大子宫压迫横膈，使迷走神经兴奋，心跳减漫，心脏血管扩张，血压下降预防治疗28章妇产科麻醉及新生儿抢救5.全身麻醉硫喷妥钠（4mg/kg）iv，快速诱导插管，50～70%笑气加0.5%安氟醚/异氟醚维持浅麻醉。注意禁食，诱导时避免过度正压通气，压迫环状软骨以闭锁食管，术后清醒拔管。28章妇产科麻醉及新生儿抢救＜三＞高危妊娠产科麻醉妊娠继发疾患：妊娠晚期出血，妊娠高血压综合征和子痫妊娠并存疾患：并存高血压，心脏病，糖尿病，多胎妊娠等28章妇产科麻醉及新生儿抢救前置胎盘与胎盘早剥的麻醉产前出血产后出血及继发病理生理性损害，植入性胎盘产后大出血及产褥期感染检查：常规检查，血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血酶原时间，凝血酶原激活时间，DIC过筛检查．胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因麻醉选择：活动性出血，低血容量休克，明确的凝血功能异常，DIC全麻28章妇产科麻醉及新生儿抢救注意事项全麻诱导注意事项：困难插管，返流误吸做好抢救凝血异常和大出血准备预防急性肾功能衰竭防治DIC28章妇产科麻醉及新生儿抢救妊娠高血压综合征的麻醉子痫引起孕产妇死亡的原因：脑血管意外，肺水肿和肝脏坏死基本病理生理改变：全身小动脉痉挛28章妇产科麻醉及新生儿抢救妊高征合并心力衰竭的麻醉麻醉前积极治疗急性左心衰，肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，降压首选硬膜外阻滞毛花苷C0.2~0.4mg，呋塞米20~40mg，吸氧，维持呼吸循环功能平稳，注意肾功能，防感染28章妇产科麻醉及新生儿抢救重度妊高征的麻醉解痉，镇静，降压，扩容，利尿麻醉前准备１）详细了解治疗用药种类剂量时间２）硫酸镁治疗钙剂拮抗３）术前不宜停用降压药４）麻前２４小时的出入量28章妇产科麻醉及新生儿抢救麻醉选择原则按相关脏器损害的情况而定连续硬膜外阻滞：无凝血异常，无DIC，无休克，无昏迷全身麻醉28章妇产科麻醉及新生儿抢救麻醉管理麻醉平稳小剂量芬太尼吸入麻醉药Bp控制在140~150mmhg/90mmhg左右维护心，肾，肺功能血容量积极处理并发症基本监测新生儿抢救准备术后监测治疗术后镇痛28章妇产科麻醉及新生儿抢救妊娠高血压综合征的麻醉注意事项①纠正麻醉前低钠血症和血容量不足。②使用大量镇静解痉药及降压药者，高镁血症？③对已用冬眠合剂者，了解用药时间、剂量④先兆子痫或子痫孕妇，警惕严重并发症。⑤采用肝素治疗的病人，禁忌硬膜外阻滞。⑥力求病人安静，保证充分氧供，避免缺氧和CO2蓄积。28章妇产科麻醉及新生儿抢救多胎妊娠的麻醉腹围增大，腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，致限制性通气困难．胎儿成熟度适度补容，监测，吸氧，循环稳定，预防处理仰卧位低血压综合征，控制麻醉平面，新生儿复苏准备，警惕产后出血及新生儿呼吸窘迫综合征28章妇产科麻醉及新生儿抢救四新生儿窒息与急救＜一＞、新生儿窒息的评估1.症状：无规律性自主呼吸2.Apgar评分五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断。1min评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标。3.血气分析28章妇产科麻醉及新生儿抢救＜二＞、新生儿复苏术A（Airway）建立通畅的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常循环；D（Drug）药物治疗；E（Evaluation）评价与监护。28章妇产科麻醉及新生儿抢救（