慢性鼻窦炎医案解析

慢性鼻窦炎医案解析全网发布：2011-06-2320:35

发表者：李凡成

10095人已访问一、概述本病是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，多继发于急性鼻窦炎。以鼻塞、脓涕、嗅觉障碍，或伴头痛等为主要临床特点。中医称为慢鼻渊。慢性化脓性鼻窦炎有实有虚，实证多属肝胆或肺胃郁热熏蒸，虚证则多属肺脾肾虚，驱邪不力，以致正虚邪滞，寒、热、湿浊滞留鼻窍。二、妙法绝招解析1.六淫内郁，邪壅鼻窍（张梦农验案）（1）病历摘要：万某，男，30岁。鼻塞不闻香臭，涕出如脓，色黄气腥，头痛以巅顶为剧，经年不愈。脉弦滑，舌苔薄白。处以加味辛夷散：辛夷、藁本、黄芪、菊花、苦丁茶、防风、川芎、羌活、独活、僵蚕、升麻、薄荷、甘草、荆芥各30g，苍耳子、蔓荆子各60g，细辛5g。上方研末，每次服10g，临睡前以滚开水冲泡，取汗服；药渣于次日临睡前再冲泡1次。1剂未完，病已痊愈。（《临证会要》第24页）（2）妙法解析：本例患者病机从风寒湿热内郁，肺失宣降，邪滞鼻窍认识。方中羌活、独活、藁本、防风、川芎、荆芥、细辛辛温宣散，疏风通窍，使邪从表解；菊花、苦丁茶、僵蚕、蔓荆子、升麻、薄荷、甘草苦辛凉散，疏风散邪，清利头目；黄芪益气固表以扶正；辛夷、苍耳子通窍除涕。全方合用，共奏疏风通窍，化浊除涕，清利头目之功。2.肺经郁热，邪滞鼻窍刘康平验案（1）病历摘要：杨某，女，24岁。反复流腥臭黄浊涕3年余，每遇感冒时鼻塞流涕发作，多次反复，以致双鼻常年流涕不断，量时多时少，始则无臭，渐而发出腥臭气味，尤以感冒时黄稠鼻涕更多，腥臭气味更浓。西医治疗未效。诊见鼻塞流黄浊涕，气味腥臭，头重而痛。查见鼻甲粘膜暗红，增厚粗糙，表面光滑，双上颌窦区压痛，照片示双上颌窦密度增高。舌淡红苔薄黄，脉细滑。处方：芦根30g，薏苡仁、冬瓜仁各15g，苍耳子、辛夷、路路通、桃仁各10g。上方连服12剂而愈。（刘康平，《浙江中医杂志》1993；5：213）（2）妙法解析：本例患者病机当属肺经郁热熏蒸，痰浊久滞鼻窍。以千金苇经汤合苍耳子散加减。方中芦根清热生津；薏苡仁、冬瓜仁化痰除涕；苍耳子、辛夷通窍除涕；路路通通络，桃仁活血，以助通窍除涕。全方合用，共奏清热化痰，通利鼻窍之功。徐福刚案（1）病历摘要：李某，男，35岁。鼻流黄涕，间断性头痛3年，近期发作两月。西医诊为鼻窦炎。口服千柏鼻炎片、消炎止痛片及滴鼻药治疗半月未效。现症前额及眉棱骨处胀痛，晨起痛重，午后减轻，嗅觉迟钝，鼻塞，涕黄绿有臭味，稠浊量多，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。治以千金苇茎汤加减：桔梗、桃仁各10g，甘草15g，芦根20g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g。上方连服15剂而愈。（徐福刚，《吉林中医药》1988；3：30）（2）妙法解析：本例患者病机从肺经郁热，痰浊壅滞鼻窍认识。方中甘草、芦根清热解毒生津；桔梗升提化浊除涕；桃仁活血，以肋排脓祛涕；薏苡仁、冬瓜利湿化浊而排脓祛涕。全方合用，共奏清热解毒，排脓祛涕之功。刘强验案（1）病历摘要：李某，女，38岁。患慢性鼻窦炎20余年，伴头痛。屡治未效。证见头昏头痛，鼻塞不闻香臭，时流浊涕，胸闷食少，大便略干。舌红胖，苔黄腻，脉弦滑。证属肺热痰壅，治以葶苈大枣泻肺汤加减：葶苈子30g，瓜蒌60g，半夏10g，黄芩、桑白皮各15g，地龙10g，连翘30g，钩藤30g。上方连服10剂而愈.（刘强，《吉林中医药》1988；3：32）（2）妙法解析：本例患者病机从肺热痰壅认识。方中葶苈子、黄芩、桑白皮、瓜蒌、连翘清热泻肺；半夏辛散，化浊除涕；地龙活血通络；钩藤平肝止头痛。全方合用，共奏清热泻肺，活血通络，化痰除涕之功。徐静验案（1）病历摘要：郭某，女，35岁。经常鼻塞，流脓涕多，头昏痛感，嗅觉减退，病程10余年。反复发作，此次发作已1个月余，经治未愈。查见双鼻中下甲红肿，前组窦区压痛。舌红，苔薄，脉平。证属肺经郁热，清窍失利。治以清肺泻热，通利鼻窍：桑叶、菊花、苍耳子、葛根、鱼腥草各10g，白芷、辛夷、桔梗各6g，薄荷5g，芦根30g，甘草3g。上方连服10剂而愈。（徐静，《中医函授通讯》1992；4：45）（2）妙法解析：此例患者当属慢性化脓性鼻窦炎呈亚急性发作。病机从肺经郁热，清窍失利认识。治以清肺泻热，通利鼻窍。方中桑叶、葛根、薄荷辛凉宣散祛邪；菊花、鱼腥草、芦根、甘草清肺解毒祛邪；桔梗升提排脓，助苍耳子、白芷、辛夷通窍除涕。3.肝胆郁热，熏蒸鼻窍谭敬书验案（1）病历摘要：邹某某，男，15岁。诉鼻塞，流涕年余，近半月加重，涕黄浊量多，前额眉棱骨处疼痛较重，纳可，二便调。检查见双中鼻甲水肿变性，中鼻道有脓（+++），脉弦缓。根据鼻为肺窍，眉棱属肝胆，从肺与胆经郁热论治，治拟清热化浊，通经止痛，仿小柴胡汤加减。处方：鱼腥草、生黄芪各20g，黄芩、当归尾各15g，龙胆草、藿香、苍耳子、法夏、苍术、甘草各10g，川乌6g，５剂；外用麻黄、桂枝、苍术、乌梅各10g，黄芩15g，细辛5g，麻油煎炸去渣，滴鼻，日3-4次。二诊：头痛止，中鼻甲仍肿胀，右中鼻脓性分泌物（+），舌淡红，苔薄白，脉弦缓。药中病机，处方：原方去川乌，加白芷、桃仁、木通各10g，鼻内点药同前。连服20剂，鼻渊病愈，未再发。（李凡成，《新中医》1990；9：7-9）（2）妙法解析：《针灸聚英》说：“足少阳经又自完骨外折，循本神，过曲差，下至阳白，会睛明，复从睛明上行。”睛明穴夹山根，在眉棱内侧，与鼻近。又王冰注《脏气法时论》亦云：“肝厥阴脉，自目系上出额与督脉会于巅。故本例患者病机从肺与胆经郁热熏蒸鼻窍认识。治拟清热化浊，通经止痛。方中鱼腥草、黄芩、龙胆草、甘草清解肺与肝胆热恋邪；生黄芪益气扶正以排脓除涕；藿香芳香化浊除涕；当归尾活血以利通窍；法夏、苍术燥湿健脾化浊以助除涕；苍耳子解毒除涕；川乌温经止痛，对鼻渊头痛无论何证，均有止痛佳效。白芷化浊除涕；桃仁活血，以助通窍除涕；木通通经行水，以助利窍止涕。外治以麻黄、桂枝、苍术、乌梅、黄芩、细辛麻油煎炸滴鼻，以辛温通窍，化浊止涕。李文学验案（1）病历摘要：邱某，男，18岁。患鼻渊4年，长期脓涕不止，前额胀痛，头晕脑胀，西医诊为鼻窦炎，屡治未效。刻下脓涕多，前额胀痛，头晕眠差，舌淡红，苔薄黄微腻，脉沉微滑。处以温胆汤加减：陈皮、竹茹、半夏、茯苓各12g，甘草、枳实、胆南星、黄芩、瓜蒌、川芎、菖蒲各10g，白芷15g。上方6剂而愈。（李文学，《四川中医》1989；6：48）（2）妙法解析：本例患者病机从痰热内蕴，熏蒸鼻窍认识。方中陈皮、甘草、半夏、茯苓为二陈汤，燥湿除痰；枳实行气，助二陈汤与胆南星、瓜蒌清热除痰；黄芩清胆热；竹茹清胆和胃；川芎、菖蒲、白芷辛温，芳香通窍除涕。全方合用，共奏清热除痰，通窍除涕之功。徐静验案（1）病历摘要：周某，男，10岁。鼻流黄脓涕，量多而有腥味，晨起头痛重，注意力不集中，咽干口苦3个月余。查见双侧鼻中甲红肿，中鼻道脓涕积滞。舌红，苔黄，脉弦。证属胆热移脑。治以清胆泻热，醒脑利窍：龙胆草、甘草各3g，薄荷5g，黄芩、桔梗各6g，菊花、桑叶、苦丁茶、鱼腥草、鹅不食草各10g，芦根30g。上方5剂而诸症减，原方去苦丁茶续服3剂而愈。（徐静，《中医函授通讯》1992；4：45）（2）妙法解析：本例患者病机从胆热移脑，熏蒸鼻窍认识。治以清胆泻热，醒脑利窍。方中龙胆草、黄芩、苦丁茶、薄荷清泄肝胆热恋邪；菊花、桑叶、鱼腥草、芦根清泄肺经热邪；甘草解毒，调和诸药。鹅不食草辛温，通利鼻窍；桔梗肃肺止涕。4.脾胃湿热，熏蒸鼻窍（徐静验案）（1）病历摘要：黄某，男，38岁。鼻流黄浊涕量多，持续性鼻塞，失嗅，头重昏痛，精神倦怠，纳谷欠佳，病程两月余。查见双侧鼻中下甲粘膜充血肿胀，少许粘涕附着，照片示双上颌窦炎。舌偏红，苔腻微黄，脉濡。证属脾胃湿热上蒸鼻窍。治以清脾泻热，化浊利窍：藿香、茯苓、葛根、焦山楂、神曲各10g，木通、菖蒲各3g，白芷、辛夷、川芎各6g，薄荷5g，六一散12g。上方10剂而愈。（徐静，《中医函授通讯》1992；4：45）（2）妙法解析：本例患者病机从脾胃湿热上蒸鼻窍认识。治以清脾泻热，化浊利窍。方中六一散、茯苓、木通利湿清热；藿香、菖蒲芳香化浊，通利鼻窍；焦山楂、神曲健脾；薄荷宣肺，葛根清疏阳明，助白芷、辛夷、川芎通窍除涕。5.肺胃郁热，熏蒸鼻窍（聂印验案）（1）病历摘要：李某，女，35岁。诉半年来反复感冒，头痛鼻塞，流浊涕，如脓如髓，腥臭难闻，嗅觉减退。经医院诊为慢性鼻窦炎。刻下除上症外，并见大便干结，小便黄，舌淡红，苔微黄腻，两寸脉浮数。证属郁热内蕴。治以凉膈散加味：大黄、芒硝、薄荷各9g，栀子、黄芩各12g，连翘15g，甘草6g，竹叶3g，菊花、荆芥穗各10g。3剂后症状显著减轻，续以上方加减共服12剂而愈。（聂印，《山西中医》1986；5：34）（2）妙法解析：本例患者病机从脾胃蕴热熏蒸鼻窍认识。治以清泄肺胃，疏风通窍。方中大黄、芒硝、栀子、黄芩清泄肺胃热邪；荆芥穗、薄荷、连翘、菊花疏风清热，清利头目；竹叶利尿清热；甘草清热，调和诸药。6.气虚不足，郁热熏鼻干祖望验案（1）病历摘要：鲍某，女，12岁。患儿自4-5岁起即脓涕奇多，夏轻冬甚，平时易感冒。查见两侧鼻甲不肿大，鼻粘膜充血，中下鼻道有脓性分泌物。舌淡胖有齿痕，脉小弦。证属胆腑郁热，肺气虚弱。处方：龙胆草3g，栀子、白芷、苍耳子各10g，辛夷、薄荷各6g，芦根30g。上方5剂即效，脓涕由黄转白，质由稠转稀，舌象同前，脉平。再以苍耳子散加党参、淮山药等，隔日1剂，连服10剂收功。（项楠，《中医杂志》1987；2：13-14）（2）妙法解析：本例患者从胆腑郁热，肺气虚弱，邪毒久滞鼻窍认识。

先以治标为主。方中龙胆草、栀子清利肝胆邪；白芷、苍耳子、辛夷、薄荷为苍耳子散，祛风通窍除涕；芦根清肺除涕。二诊时，热恋邪渐解，正气不足，当以扶正祛邪为主，药用苍耳子散加党参、山药益气健脾，扶正祛邪。谭敬书验案（1）病历摘要：丁某，男25岁。常年性脓涕不干，鼻塞4年。头昏重，易出汗，易感冒，询知其近来涕黄粘，查其左侧中鼻道少许脓涕，鼻粘膜色红，舌红，苔薄白脉略数，证属肺虚郁热，处方：党参、黄芩、苍耳子、桑白皮、熟地黄、地肤子、紫菀各10g，炙黄芪20g，鱼腥草15g，辛夷、白芷各6g。上方进4剂后，涕转白粘而少，郁热渐解。去黄芩、地肤子、鱼腥草，加茯苓10g，续调治16剂而愈。（徐绍勤，《新中医》1987；8：4-6）（2）妙法解析：本例患者病机从肺气亏虚，郁热久蕴，邪滞鼻窍认识。方中党参、炙黄芪益气固表；黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；以其舌红脉数，当兼阴虚，故用熟地黄滋阴扶正；紫菀肃肺，地肤子利湿化浊，助苍耳子、辛夷、白芷通鼻除涕。全方合用，共奏益气固表，清肺除涕之功。（1）病历摘要：梁某，女，23岁。鼻塞流脓涕头痛反复发作年余，每遇外感鼻塞加重，头痛甚，夜不能安卧。查见鼻粘膜暗红，鼻甲肿大，鼻道脓涕滞留，照片示双侧上颌窦炎，舌暗红，苔薄白略干。从血瘀痰凝论治。处方：桃仁、赤芍药、地龙、茯苓各10g，川芎8g，薏苡仁12g，蒲公英10g，辛夷8g，石菖蒲10g，甘草6g。连服上方12剂而愈。（王灼灼，《广西中医药》1989；5：26-27）（2）妙法解析：此例患者医者从血瘀痰凝鼻窍认识。方中桃仁、赤芍药、地龙、川芎行气活血，化瘀通络；茯苓、薏苡仁利湿化浊以排脓止涕；蒲公英解毒祛邪；辛夷通窍；石菖蒲化浊通窍；甘草调和诸药。三、按语本病属中医鼻渊范畴，亦称脑漏、脑崩、脑渗、脑泻，古代相关文献资料极为丰富。鼻渊病名及其定义最早见于《内经》。如《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。至宋、金、元时期仍多从胆热主论辨治，并在治疗方面积累了较丰富的经验。如《严氏济生方·鼻门》所制苍耳子散，被历代医家认为是治鼻渊要药，一直沿用至今。元·戴原礼《秘传证治要诀及类方·鼻》卷10说：“鼻塞流涕不止，有冷热不同。清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。浊涕者，乃《素问》所谓胆移热于脑，故辛頞鼻渊是也，宜防风、甘菊之属，须以清浊别冷热。”明代对本病的病因病理论述观点颇多，治疗方法亦多。如虞抟《医学正传》卷5说：“其或触冒风寒，始则伤于皮毛，而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或流清汁，久而不已，名曰鼻渊，此为外寒束内热之证也。《原病式》曰肺热则出涕是也。”提出了“外寒束内热”的观点。李时珍《本草纲目》卷4说：“鼻流浊涕，是脑受风热。脑崩臭秽，是下虚。”提出了“脑受风热”、“下虚”的观点。《先醒斋医学广笔记·脑漏》卷3说：“《经》云：胆移热于脑为鼻渊。夫髓者至精之物，为水之属，脑者至阳之物，清气所居。今为浊气邪热所干，遂下臭浊之汁，是火能消物，脑有所伤也。治法先宜清肃上焦气道，继以镇坠心火，补养水源，此其大略耳。”对鼻渊的治法提出了独特的看法。陈实功《外科正宗》卷4说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。治以藿香汤主之，天麻饼子调之，亦可渐愈。如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”指出了风寒、风热、湿热、虚损的原因和补虚的具体方法。张介宾《景岳全书》卷27谓：“鼻渊证，总由太阳、督脉之火甚者，上连于脑，而津津不已，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上熏，津汁溶液而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪闻者……常以清化饮加白蒺藜五钱或一两，苍耳子二至三钱。若火之甚者，再以清凉等剂加减用之，每获痊愈，或用宣明防风汤之意亦可。但此证一见即宜节戒早治，久则甚难为力也。凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者多由于热，久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉，未免别生他病。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”从而对本病的病因病理、治疗方法等均作了比较全面的论述。清代对鼻渊的论述亦很多。如张璐《张氏医通·鼻》卷8说：“鼻渊，鼻出浊涕，即今之脑漏是也。《经》云：胆移热于脑，则辛頞鼻渊，传为衄蔑瞑目。要皆阳明伏火所致。宜风药散之，辛夷散加苍耳、薄荷，夏月加黄芩、石膏。不应，非火也，膈上有浊痰，湿热也，双解散加辛夷。”提出了“阳明伏火”的病因病理及其治法。冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂症》卷6说：“鼻流浊涕不止者，名曰鼻渊，乃风热灼脑而液下渗，或黄或白，或带血如脓状，此肾虚之症也。《经》曰：脑渗为涕。又曰：胆移热于脑。《原病式》曰：如以火灼金，热极则反化为水。”又说：“久患鼻脓涕极臭者，即名脑漏。气虚者补中益气汤，阴虚者麦味地黄汤。”提出了肾虚、气虚、阴虚的证治。庆云阁《医学摘粹·杂证要法·鼻病》说：“鼻病者，手太阴之不清也。……若肺逆不降，则宗气壅阻，而鼻塞流涕之病作矣。……如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也。而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”认为鼻渊病机与脾胃、肺的失调有关。费伯雄《医醇賸义》卷2说：“脑漏者，鼻如涌泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此伤风之脑漏也。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也。冬日祁寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也。致病不同，施治各异，宜随症辨之。风伤脑，桑菊愈风汤主之。火伤脑，清肝透顶汤主之。寒伤脑，通阳圣化汤主之。”费氏所论，基本上概括了前人对鼻渊病因的认识。可见，古人对鼻渊（包括急性和慢性化脓性鼻窦炎）其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑，或脑受风热，或湿热、火热上蒸、外寒束内热等；其病属虚、属寒者，主要是脑寒、肾虚、阳虚、气虚等。慢性化脓性鼻窦炎属鼻常见病之一，由于其病程长短不同，病情轻重不一，因而证候很多。但其基本证候主要有气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍、郁热熏蒸鼻窍三类。其兼证亦复不少，主要是兼表寒、里寒、兼里热、兼湿浊或湿热、兼气血瘀滞等证（如病程较久者）。本病的辨证论治规律主要有：1、气虚不足，邪滞鼻窍证：可分为肺气亏虚，邪滞鼻窍证和肺脾气虚，浊上干证。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻炎基本特点（鼻塞，流脓涕，或有头痛等）的基础上，表现为气虚不足的证候，如遇风寒则症状加重，舌质淡或偏淡，苔白，脉细或弱。因鼻属肺，如无脾虚证候，宜辨证为肺气亏虚，邪滞鼻窍证，治宜益气固表，祛邪通窍，常用方如玉屏风散，或补中益气汤加减；如见有倦怠乏力、纳差、便溏，舌质淡胖或有齿痕，脉濡等脾虚或脾虚湿郁的某些症候，当从脾气虚亏虚，湿浊上干（邪滞鼻窍）证认识，治宜益气健脾，化浊通窍，常用方主要是参苓白术散加减。从所录病案看，本类证以肺脾气虚，浊阴上干证居多。2、阳气亏虚，寒凝鼻窍证：可分为肾阳亏虚、脾肾阳虚，以及肺肾阳虚，寒凝鼻窍证等证候。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻炎基本特点的基础上，出现阳气亏虚的某些证候，如脾阳虚者，手足不温，肢凉畏寒，舌质淡或淡胖，脉沉细弱；以肾阳虚为主者，或兼有小便清长，腰膝酸软，阳萎等症；兼脾阳不足者，或有大便溏泻、纳差、肢困等症；兼肺阳不足、寒凝鼻窍者，往往鼻塞、头痛或局部胀痛明显，或有沉重感，遇风冷而重，得热则减清，涕粘白量少。肾阳虚为主者，常用方如附桂八味汤加减；脾肾阳虚证，常用方如补中益气汤加附、桂、干姜之类；肺肾阳虚证，常用方如麻黄附子细辛汤或真武汤加味。3、腑脏郁热，熏蒸鼻窍证：可分为肺胃郁热、肝胆郁热、脾胃湿热，熏蒸鼻窍证。本类证候的特点是在慢性化脓性鼻炎基本特点的基础上，出现脏腑郁热的某些证候。如大便干结，小便黄，舌质偏红，苔黄或微黄，脉实或稍数。由于鼻属肺窍，与阳明经关系密切，如整体证候无肝胆病症，多从肺胃郁热辨证认识，常用方如泻白散、凉膈散、升麻解毒汤（见急性化脓性鼻窦炎）加减。若出现口苦咽干，心烦易怒，脉弦稍数，或见眉棱骨处疼痛，当从肝胆郁热辨证认识，常用方如龙胆泻肝汤。如出现肢困，纳差腹胀，舌质偏红，苔黄见腻，脉濡等症，宜从脾胃湿热辨证认识，常用方如甘露消毒丹加减（滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝母、射干、连翘、白蔻仁、藿香、薄荷）。4、气虚不足，郁热熏鼻证：本证属虚实夹