医学教程 低位直肠癌术式选择及技巧

汪建平王磊中山大学附属第六医院需要明确的几个概念：肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置肛缘距离≠

齿状线距离齿状线距离＝肛缘距离－

1.5cm左右需要明确的几个概念：肛管：外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长3～4cm；解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约1～1.5cm，是外科学肛管的中下部需要明确的几个概念：低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；：上中下）低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间低位吻合超低位吻合低位直肠癌术式:不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR）2、柱状经腹会阴切除术（CylindricalAPR）保肛手术：经腹手术方式：直肠低位前切除术(LARorDixon术)Parks术或Bacon术经括约肌间切除术（intersphinctericresection,ISR）经肛局部切除术经骶后入路切除术Mason手术低位直肠癌保肛手术适应证肿瘤下缘距齿线＞2cm病理为高中分化未侵及肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格掌握适应症常用的几种保肛术式直肠低位前切除术(LARorDixon术)经括约肌间切除术(intersphinctericresection，ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(ParksorBacon术)经骶后入路术式经肛局部切除术直肠低位前切除术（LARorDixon术）游离肠系膜下动脉游离侧腹膜游离骶前移除标本完成吻合手术要点：完成全直肠系膜切除(TME)充分游离直肠至肛提肌平面后用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合常用的几种保肛术式直肠低位前切除术(LARorDixon术)经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(ParksorBacon术)经骶后入路术式经肛局部切除术经肛局部切除术（TEM）直肠切除后如提肛肌上残留直肠>2cm,首选Dixon术式经腹肛门内括约肌切除术(intersphinctericresection，ISR)低位直肠癌手术方式选择：肿瘤下缘距齿线＞2cm2、柱状经腹会阴切除术（CylindricalAPR）直肠低位前切除术(LARorDixon术)齿状线距离＝肛缘距离－1.新辅助治疗在低位直肠癌的作用用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿肌间沟(Hiltonline)(1)沿括约肌间沟切开经括约肌间切除术(intersphinctericresection，ISR)减少手术时肿瘤细胞的播散,预防转移直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,

以适应不同部位的病灶.10(深部)低位前切除保存括约肌手术（Dixon术）

经括约肌间切除术(ISR)超低位前切除

提肛肌肛门外括约肌肛门内括约肌括约肌肌间沟齿状线齿状线(浅部)(皮下部)经括约肌间切除.10③②①③部分

ISR经腹部的操作经肛门的操作Urinarybladder肛门外括约肌肛提肌肌间沟

(Hiltonline)（深部）经括约肌间切除术(ISR)（浅部）（皮下部）肛门侧的切开线③②次全

ISR①全

ISR.10(1)沿括约肌间沟切开(3)标本切除后全内括约肌切除步骤充分冲洗避免肿瘤细胞脱落(4)结肠肛管吻合手术录像(2)缝线关闭肿瘤远端手术要点：经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除行结肠肛管吻合肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR常用的几种保肛术式直肠低位前切除术(LARorDixon术)经腹肛门内括约肌切除术(intersphinctericresection，ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(ParksorBacon术)经骶后入路术式经肛局部切除术Parks手术录像经腹手术部分同ISR。经肛门手术部分手术要点：经腹腔完成TME直肠癌切除经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜经肛门行结肠肛管吻合适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例常用的几种保肛术式直肠低位前切除术(LARorDixon术)经腹肛门内括约肌切除术(intersphinctericresection，ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(ParksorBacon术)经骶后入路术式经肛局部切除术手术录像手术优点与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点，能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。常用的几种保肛术式直肠低位前切除术(LARorDixon术)经腹肛门内括约肌切除术(intersphinctericresection，ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(ParksorBacon术)经骶后入路术式经肛局部切除术经肛局部切除术（TEM）适应证：适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）经肛局部切除术（TEM）直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,

以适应不同部位的病灶经肛局部切除术（TEM）切除标本切除后镜下所见TEM的优点能达到直肠中上段部位视野暴露清晰，组织结构辨认准确切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快。TEM的缺点手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用较高手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广新辅助治疗在低位直肠癌的作用肿瘤降期增加保肛机会,提高保肛率减少手术时肿瘤细胞的播散,预防转移降低局部复发率总结：低位直肠癌手术方式选择：直肠切除后如提肛肌上残留直肠>2cm,首选Dixon术式残留直肠<2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高残留直肠过短，