医学教程 骶髂关节病变的CT诊断教案

会计学1骶髂关节病变的CT诊断第1页/共69页第2页/共69页骶髂关节属于非典型性滑膜关节，它由前方尾侧的滑膜关节向后方头侧移行为韧带联合性关节

解剖第3页/共69页解剖由骶骨关节面与髂骨耳形关节面共同构成的，活动范围很小，是转达脊柱负重的滑膜关节。骶髂关节滑膜很少，耳状关节面的上方为粗糙的骨面，有坚强的骶髂骨韧带附着，前方及后方有坚强的骶髂前韧带及骶髂后韧带。女性由于生育的原因，骶髂关节开大，产后3-5个月复原。第4页/共69页1)楔形的骶骨、粗糙的关节面、对称性的凸凹和强有力的骨间韧带.构成骶骨关节的稳定，从而也限制了关节的活动。2)腰背和下肢的肌肉系统，通过胸腰筋膜构成了骨盆的自身支架系统，有助于静态和动态时重力的传送。骶骨关节的特点:第5页/共69页3)分为前下滑膜部与后上1/3或2/3韧带部，滑膜部为真性关节.关节下部为滑膜关节----故关节下部破坏更严重4)在骶骨面基本为透明软骨，厚度为髂骨软骨的2～3倍，而髂骨面为纤维软骨，通常在1mm以下.

关节表面被覆软骨----故髂骨面更易受侵破坏后两点解剖特点为骶髂关节炎主要发生在骶髂关节前中下，以髂侧为重的特点提供了理论基础。第6页/共69页

自腰骶部皮肤至骶髂关节间，无重要的血管、神经经过：相当于骶髂关节中部水平，有臀中皮神经从骶髂关节后面跨越，该神经为感觉神经．即使损伤也不引起明显功能障碍。第7页/共69页正常骶髂关节CT表现关节面光整关节间隙清晰均匀关节面下骨质结构密度未见异常关节周围韧带未见钙化关节周围肌肉对称关节周围肌间隙和皮下脂肪清晰25岁正常骶髂关节53岁正常骶髂关节第8页/共69页骶髂关节病变的CT特点以双侧病变多,单侧病变少以髂骨面病变多,骶骨面病变少以髂骨面下部病变多,上部病变少第9页/共69页双侧骶髂关节病变程度相仿第10页/共69页右侧骶髂关节病变程度较左侧严重第11页/共69页单侧受累，关节间隙略增宽第12页/共69页上下髂骨下部病变较明显第13页/共69页上下髂骨上部均受累第14页/共69页骶髂骨均受累第15页/共69页骶髂关节病变的CT表现软骨钙化关节面改变关节面下骨质改变关节间隙改变韧带钙化关节周围软组织改变第16页/共69页软骨钙化关节间隙中高密度影由髂骨面向骶骨面发展形态各异,典型表现为穿行关节间隙内的横行桥梁式钙化,也可为云雾状、斑片状最终导致关节间隙狭窄第17页/共69页软骨钙化的各种形态第18页/共69页关节面改变模糊毛糙高低不平第19页/共69页关节面模糊关节面毛糙关节面高低不平第20页/共69页关节面下骨质改变骨质疏松骨质吸收破坏骨质增生硬化骨质小囊变第21页/共69页骶骨关节面下骨质疏松第22页/共69页骶骨骨质疏松第23页/共69页骨质疏松第24页/共69页骨质吸收伴周边硬化第25页/共69页不同程度骨质增生硬化第26页/共69页骨质小囊变第27页/共69页关节间隙改变关节间隙增宽关节间隙狭窄关节间隙消失第28页/共69页关节间隙局部增宽局部狭窄第29页/共69页关节间隙增宽第30页/共69页关节间隙狭窄第31页/共69页关节间隙消失第32页/共69页分类继发性骶髂关节炎急性化脓性骶髂关节炎骶骼关节结核性关节炎致密性骶关节炎强直性脊椎炎创伤性骶骼关节炎脊柱炎性骶髂关节炎牛皮癣性骶髂关节炎布鲁氏杆菌性骶髂关节炎等。原发性骶髂关节炎第33页/共69页骶髂关节炎

1、疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能疼醒。2、晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。3、其他症状：随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。第34页/共69页骶髂关节炎主要表现为：关节面模糊，骨质破坏，可有增生硬化关节间隙增宽周围软组织可见肿胀第35页/共69页X线骶髂关节炎分为5级：即0级为正常；I级为可疑变化；II级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；III级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项（或多项)变化：侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直；IV级为严重异常，完全性关节强直。第36页/共69页骶髂关节炎影像诊断x线平片目前仍为骶髂关节炎的基础的影像学检查方法，对于骶髂关节炎III～IV级可以明确诊断；其准确性因为炎症早期的低敏感性而被限制。由于CT不能显示关节软骨及关节旁组织炎症。对0级至I级的骶髂关节炎，因其尚未引起骨组织的结构破坏，CT无法检出异常。对于I～II级则需进行CT检查明确有无微小骨组织的病变，但早期不能显示软组织的炎症改变。MRI可明确软组织和软骨的改变，故对诊断早期活动性骶髂关节炎具较好的敏感性，用于判断较为早期的、尚无结构改变而仅出现软组织炎症改变的0～I级骶髂关节炎。第37页/共69页骶髂关节炎第38页/共69页

骶髂关节炎是关节炎中的骨关节炎的一种分支。大多数的骶髂关节炎并不是单独的一个疾病，而是由其他疾病引起的，如许多强直性脊柱炎的患者在发病初期表现为骶髂关节炎，所以诊断出骶髂关节炎还是不够的，应进一步检查是何种原因引起的。第39页/共69页1.退变性骶髂关节炎病因由于重复的一般性外伤或超额负载，使透明软骨面变成纤维软骨面。此种退行性变过程可促使骶髂关节出现骨性关节炎样改变，严重者可发展至骨化强直。尤其是在老年人其骶髂关节软骨下骨质可形成硬化性改变，并于关节下端有骨质增生甚至有骨刺形成有时尚可发现小的囊样变区域。劳损、退行性变第40页/共69页退行性骶髂关节炎诊断病史中年后发病，以骶髂部疼痛为主，呈双侧性;患者可有轻重不一的外伤史。临床表现以中老年高发，女性尤为多见。局部可有明显的压痛与叩痛。影像学检查所见主要是在X线平片上显示退变征，视病程不同而出现退行性变的各期表现，以增生及骨刺为主。第41页/共69页检验退行性骶髂关节炎无特殊表现化脓性骶髂关节炎：炎症三反应，即白细胞高，血沉快，C-反应蛋白阳性强直性骶髂关节炎血沉快，HLA-B27呈阳性、结核性骶髂关节炎:血沉快、淋巴细胞高、PPD强阳性第42页/共69页第43页/共69页退行性骶髂关节炎第44页/共69页骶髂关节退行性关节病鉴别诊断分类退行性关节病强直性脊柱炎致密性髂骨炎年龄性别分布骨硬化骨侵蚀关节内骨性强制关节旁骨贅韧带骨化老年男及女双侧或单侧髂骨轻度、局限无少见常见不太常见年轻男大于女双侧对称髂骨可能扩展常见常见少见常见年轻女大于或等于男双侧对称髂骨三角形无无少见无第45页/共69页2.强直性骶髂关节炎强直性骶髂关节炎本病较为多见，尤以青年人发生率较高，但本病具有以下特点：(1)疼痛：自骶髂关节开始，逐步向上方椎节，多呈进行性侵犯发展。(2)双侧性：骶髂关节病变多为双侧对称性，并侵及全关节，关节间隙从模糊到破坏，最后关节间隙消失。(3)脊柱同时受累：本病除骶髂关节外，脊柱椎体间关节亦受侵犯，后期椎节呈竹节样改变。(4)其他：本病患者血细胞沉降率快，且类风湿因子等项化验指标多为阳性。第46页/共69页疼痛部位固定不移是炎性关节疼痛的特点，可以影响睡眠，严重时疼痛可以使患者无法睡眠，甚至需要下床活动后，疼痛缓解才能重新入睡。更严重者翻身困难，下床困难。强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解，活动后方能缓解，这也是与腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰部外伤的区别点。第47页/共69页强直性脊柱炎诊断标准

临床表现1、腰和（或）脊柱、腹股沟或下肢酸痛不适；或不对称性外周关节炎，尤其是下肢关节炎，症状持续≥6周2、夜间痛或晨僵≥0.5小时3、活动后缓解4、足跟痛或其他肌腱附着点痛5、虹膜睫状体炎6、强直性脊柱炎家族史或HLA-B27阳性7、非甾体抗炎药能迅速缓解症状

影像学或病理学

1、双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级

2、双侧CT线骶髂关节炎≥Ⅱ级

3、放射学骶髂关节炎不足Ⅱ级者，MRI表现关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强≥20%者。

4、骶髂关节病理学检查显示炎症者。第48页/共69页早期：脊柱功能活动受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或仅关节间隙改变。中期：脊柱活动受限甚至部分强直，X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。晚期：脊柱强直或驼背固定，X线显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。第49页/共69页强直性脊柱炎第50页/共69页右第51页/共69页右第52页/共69页3.致密性骶髂关节炎本病的病因目前并非十分明确，但与下列因素有一定的关系。骶髂关节是负责将腰部以上的重量转运于下肢的主要关节，由于骶髂关节长期受到持续性压力而致密。妇女妊娠、分娩可能为本病的诱发因素之一。与椎体骨骺炎有关，曾有报道本病与椎体骨骺炎二者共存在的病例。与慢性盆腔炎、泌尿系统感染、局部外伤等因素有关。骶髂关节附近骨质血液供应障碍，也是引起本病的原因之一。第53页/共69页骶髂关节致密性骨炎临床表现为腰骶部或下腰部疼痛，偶尔在臀下部及大腿后侧出现向臀部的放射痛。CT表现靠近关节面处的髂骨皮质出现硬化性改变，骨质呈致密状，位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形；骶髂关节间隙整齐、清晰，关节面及骨质无破坏征。以单侧多见，亦有双侧者。主要鉴别------与早期强直性脊柱炎、骶髂关节结核及化脓性骶髂关节炎等鉴别。强直性脊柱炎多为双侧病变，多见于男性青年，患者血细胞沉降率快，关节间隙加宽、呈锯齿状，晚期关节间隙消失，骶髂关节骨性融合。第54页/共69页主要表现为髂骨耳状面结构不清，骨质呈均匀性密度增高，其内缘以骶髂关节为界，并不侵犯关节面，其外缘构成清晰的直线或弧线，将病变部骨质硬化区构成各种不同的形态，大体上可分为三角形、新月形、梨形三种。致密性骶髂关节炎第55页/共69页致密性骶髂关节炎第56页/共69页骶髂关节致密性骨炎第57页/共69页4、结核性骶髂关节炎:慢性起病，有低热、乏力、纳差、体重减轻等全身症状。关节疼痛、肿胀，晚期关节功能障碍、畸形和强直。局部叩痛明显，可有寒性脓肿及窦道形成。表现为骨质破坏、死骨及空洞形成等。主要鉴别------------与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。第58页/共69页5.骶髂关节转移瘤

骶髂关节转移性肿瘤：有其它器官肿瘤的病史，局部疼痛，而且有明显的压痛，病程长者，可出现恶液质。Ｘ线检查：局部有不规则、边界不清的结节样或片状样致密影。若能找到原发病灶则诊断更为肯定。第59页/共69页6、化脓性骶髂关节炎发热常达40℃以上疼痛，主要是髋部及大腿，有时向下肢放射，剧烈，不能负重，负重时疼痛加重炎症三反应，即白细胞高，血沉快，C-反应蛋白阳性托马氏征及“4”字试验（+）关节后部红、肿、压痛及瘘道形成直肠刺激征（脓液向小盆腔波及）关节穿刺：从后方可刺出脓液第60页/共69页小结骶髂关节结构复杂，影像学很难分清一些细微变化，诊断骶髂关节炎时结合临床全面分析；骶髂关节炎的发病率并不罕见，下腰痛的病人诊断时也应考虑到本病。第61页/共69页谢谢大家！第62页/共69页双侧骶髂关节病变程度相仿第63页/共69页骨质疏松第64页/共69页骨质吸收伴周边硬化第65页/共69页骨质小囊变第66页/共69页第67页/共69页骶髂关节退行性关节病鉴别诊断分类退行性关节病强直性脊柱炎致密性髂骨炎年龄性别分布骨硬化骨侵蚀关节内骨性强制关节旁骨贅韧带骨化老年男及女双侧或单侧髂骨轻度、局限无少见