医学教程 低钠血症的诊断与治疗

低钠血症XXX人民医院急诊科——XXX1234目录CONTENTS概念病因临床表现诊断56常见并发症治疗Part章节01概念低钠血症是指血清钠<135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关。概念Part章节02病因总体钠减少的低钠血症010203总体钠正常的低钠血症总体钠增加的低钠血症病因体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失，即低渗性脱水。此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度Na+>20mmol/L为肾丢失钠增多，<20mmol/L为肾外丢失。总体钠减少的低钠血症（1）引起肾钠丢失的病因①利尿药和脱水剂的使用；②盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少；③肾小管-间质疾病、急性肾损伤多尿时、尿路梗阻解除后早期、醛固酮减少症等；④血糖明显增高、酮尿等（包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿）。（2）引起肾外钠丢失的病因①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；②脑性失盐综合征：颅内肿瘤、出血、外伤等中枢神经系统损害所致的低钠血症。（1）糖皮质激素缺乏肾上腺皮质功能不全时，醛固酮分泌减少引起水、钠排泄增多，皮质醇减少可促进抗利尿激素（ADH）分泌，引起水排泄减少。（2）甲状腺功能减低由于心输出量和肾小球滤过率降低，导致以ADH为介导的肾内机制发生紊乱。一方面心排出量和肾小球滤过率下降，引起尿量减少，另一方面有效血容量降低，通过压力感受器的效应刺激ADH释放。（3）急性精神分裂症有发生低钠血症倾向，其机制是多因素的，包括渴感增加（多饮）、ADH释放的渗透压调节轻度缺陷、低血浆渗透压情况下有ADH释放、肾脏ADH的反应性增加和抗精神病药物。（4）药物引起的低钠血症其机制是ADH介导，或增加ADH释放，或增强ADH的作用。（5）ADH分泌过多综合征（SIADH）尿中Na+浓度常>20mmol/L。总体钠正常的低钠血症这类低钠血症的患者虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血钠降低。总体钠增加的低钠血症Part章节03临床表现如果血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下，则有很大危险，可很快出现抽搐、昏迷、呼吸停止或死亡，可导致永久性神经系统受损的后果。Na+在125～130mmol/L之间时，表现为恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道症状。Na+在115～125mmol/L及以下时，易并发脑水肿，此时主要症状为头痛、嗜睡、意识不清、癫痫发作、肌肉痛性痉挛、神经精神症状、和可逆性共济失调、昏迷甚至死亡。

Na+在130mmol/L以上时，极少引起症状。临床表现——急性低钠血症临床表现——慢性低钠血症多在血清Na+低于120mmol/L时出现，主要症状为恶心、头晕、乏力、走路步态不稳、健忘、意识模糊、嗜睡。

癫痫和昏迷相对较为罕见，多见于慢性低钠血症的急性加重期。Part章节04诊断

血清钠<135mmol/L，即可诊断为低钠血症。

1.确定是否真正有低钠血症低钠血症的患者需测定血渗透压，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症，渗透压增高则为高渗性低钠血症。

2.估计细胞外液容量状况容量低者的低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致，血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠者，提示经肾外丢失。尿钠>20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na+重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起。低者提示有醛固酮过低的情况。诊断Part章节05治疗祛除病因纠正低钠血症对症处理治疗合并症治疗低渗血症（特别是已出现精神神经症状者）：应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%-5%氯化钠液，严密观察心肺功能变化，调节剂量及滴速。治疗中注意纠正钾代谢失常及酸中毒。0.9%Nacl200ml+10%Nacl60ml=3.0%Nacl；0.9%Nacl200ml+10%Nacl160ml=4.94%Nacl。急性低钠血症治疗目标：在短时间内（4～6小时）内将血钠升高近10mmol/L或升高至120～125mmol/L。随后24～48小时或更长的时间，逐渐将血清钠浓度恢复正常。可静脉滴注3%氯化钠溶液，同时注射利尿药以加速游离水的排泄，使血Na+更快得到恢复，并避免容量过多。静脉输注原则：先快后慢，分次完成。17mmolNa+相当于1g钠盐。需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值（mmol/l）-血钠测得值（mmol/l）]X体重(kg)X0.6(女性为0.5)举例如下：女性病人，体重60kg，血钠浓度为130mmol/l。补钠量=(142-130)X60X0.5=360mmol17mmolNa+相当于1g钠盐，补Nacl量为21g。当天先补1/2量，即为10.5g，加每天正常需要量4.5g，共计15g。此外还应补给日常液体量2000ml。其余一半钠可在第二天补给。补钠量计算应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症的病因，然后针对病因进行治疗。病因祛除后有些患者低钠血症也随之解除。对病因暂时不能祛除的患者，可采用限制水的摄入和抑制ADH释放，增加溶质摄入或排泄的措施。慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和利尿药，增加自由水的排泄。慢性低钠血症的治疗常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失，因此不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅内高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。应当注意此类患者不可输葡萄糖水，否则会加重低钠血症。失钠性低钠血症的治疗Part章节06常见并发症

1、脑细胞水肿：因体液钠离子浓度降低，水分向细胞内转移，引起脑细胞水肿，多表现为恶心、呕吐、疲倦乏力、