临床病案审核与核查制度

临床病案审核与核查制度第一章总则第一条目的和依据为了加强对临床病案的管理与掌控，提高医疗质量和安全水平，依据相关法律法规和医院管理要求，订立本《临床病案审核与核查制度》（以下简称本制度）。第二条适用范围本制度适用于本医院（以下简称医院）全部临床部门的病案管理工作，包含病历书写、填写病案首页、病案归档等环节的审核与核查。第二章病案书写审核第三条书写规范临床医生对病历的书写应严格依照医院规定的《病案书写规范》进行，确保病历的完整、准确、规范。第四条病案书写审核人员医院设立专职病案书写审核人员，由医务部门负责选拔与培训。病案书写审核人员应具有中级及以上职称，并接受相关培训。第五条病案书写审核内容病案书写审核应包含但不限于以下内容：1.病历书写是否规范完整，包含个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗及医嘱等；2.病历内容是否与病史调查表等其他资料全都；3.病历中的医学术语使用是否准确；4.病历中涉及的医嘱是否能够支撑具体治疗和护理措施；5.书写是否存在重复、遗漏及一些潜在问题；6.其他可能影响病案质量和病历完整性的问题。第六条病案书写审核流程病历完成后由责任医生提交病案审核人员进行审核；病案审核人员应在接收病案后的3个工作日内完成审核，并反馈修改看法给责任医生；责任医生接收到修改看法后，应及时进行病历的修改，并重新提交审核；审核通过后，病案审核人员将病案记录归档。第七条病案审查医院应定期对病案审核人员审核的病历进行复查，确保审核结果的准确性和可靠性。第三章病案首页填写审核第八条填写规范病案首页的填写应符合国家和医院相关规定，确保病案首页的准确、完整和规范。第九条病案首页填写审核人员医院设立专职病案首页填写审核人员，由医务部门负责选拔与培训。病案首页填写审核人员应具有中级及以上职称，并接受相关培训。第十条病案首页填写审核内容病案首页填写审核应包含但不限于以下内容：1.医疗机构基本信息的准确性；2.患者个人信息的准确性，包含姓名、性别、年龄、婚姻情形等；3.入院、出院日期及住院天数的记录准确性；4.重要诊断、次要诊断的准确性；5.手术、操作、治疗等操作方法的准确性；6.其他可能影响病案质量和病案首页完整性的问题。第十一条病案首页填写审核流程病案完成后，由主治医生填写病案首页，并提交给病案首页填写审核人员；病案首页填写审核人员应在接收病案首页后的3个工作日内完成审核，并反馈修改看法给主治医生；主治医生接收到修改看法后，应及时进行病案首页的修改，并重新提交审核；审核通过后，病案首页填写审核人员将病案首页归档。第十二条病案首页审核医院应定期对病案首页审核人员审核的病案首页进行复查，确保审核结果的准确性和可靠性。第四章病案归档核查第十三条病案归档要求病案归档应符合国家和医院相关管理要求，确保病案归档的完整、有序和规范。第十四条病案归档审核人员医院设立专职病案归档审核人员，由医务部门负责选拔与培训。病案归档审核人员应具有中级及以上职称，并接受相关培训。第十五条病案归档审核内容病案归档审核应包含但不限于以下内容：1.病案首页、病历、病理等文书的完整性；2.病案编码和分类的准确性；3.医疗费用记录的准确性；4.其他可能影响病案质量和病案归档完整性的问题。第十六条病案归档审核流程病案归档人员将病案资料整理完成后，提交给病案归档审核人员；病案归档审核人员应在接收病案资料后的7个工作日内完成审核，并反馈修改看法给病案归档人员；病案归档人员接收到修改看法后，应及时进行误删、增补等相关修改，并重新提交审核；审核通过后，病案归档审核人员将病案资料归档。第十七条病案归档核查医院应定期对病案归档审核人员审核的病案资料进行复查，确保审核结果的准确性和可靠性。第五章法律责任第十八条违规惩罚对于未依照本制度要求进行病案审核与核查的违规行为，医院将依据相关法律法规和医院管理制度进行相应惩罚，包含但不限于口头警告、书面警告、降职、解聘等。第十九条损害赔偿假如因病案审核与核查欠妥导致医疗事故或给患者造成不良后果，相关责任人要承当相应的赔偿责任，并接受相关法律法规的追究。第六章附则第二十条有效期本制度自颁布之日起