鼻咽癌放射治疗计划设计

进修生培训计划放射物理鼻咽癌放射治疗计划设计

NPC流行病学地域性:中国、东南亚发病率高.欧美大洋洲<1/10万我国NPC发病南高北低,华南西南高发(广东、广西、海南、港澳)，华北西北较少种族易感性：蒙古人种家族高发倾向人群分布

：中国人发病率高,男女比2.4~2.8：1治疗方法公认和有效的根治性手段：放射治疗或以放疗为主的综合治疗早期：单纯放疗晚期：同步放化残存或复发病例，在符合手术条件时，行手术挽救放射治疗的方法常规放疗3D适形放疗调强放射治疗IMRT概述选择IMRT的原因靶区的定义靶区处方剂量危及器官定义和剂量限值体位和体位固定选择IMRT的原因保护重要器官–

鼻咽位置深在，周围OAR多–

放疗疗效好，对生存质量要求高–

不降低局控率前提下，最大限度降低OAR受量多数为低分化鳞癌，对放疗相对敏感，局控率与剂量正相关。靶区大且不规则，常规技术适形性差器官移动小、易固定，精确放疗可行OAR剂量限制成为限制肿瘤剂量的主要因素不同期别NPC治疗个体化靶区的定义肿瘤区GTVGTVnx：GTVnasopharynx原发鼻咽肿瘤GTVnd：GTVnode

转移淋巴结GTVp：GTVprimary

原发肿瘤PGTVnx：

GTVnx+0.3~0.5cm(早期)PTVnx：CTVnx+0.3~0.5cm(晚期)临床靶区CTVCTV1:高危区(与GTV距离>5~10mm)整个鼻咽、RPN、斜坡、颅底、咽旁间隙等(原发灶和转移淋巴结区)CTV2:低危区没有转移淋巴结的颈部淋巴引流区计划靶区PTV–

CTV+0.5cm特别注意GTV与脑干或脊髓邻近CTV/PTV与GTV距离1~3mm颈部皮下脂肪较少的病例,考虑皮肤受量,CTV距皮肤最好不小于5mm,PTV皮下内收3mm

靶区处方剂量早期病例：PGTVnx

69.96Gy/2.12Gy/33f（T1&T2）

GTVnd

69.96Gy/2.12Gy/33f

PTV1

60.06Gy/1.82Gy/33f

PTV2

50.96Gy/1.82Gy/28f局部晚期：GTVnx（T3&T4）

PTVnx

GTVnd

PTV1

PTV2

73.92Gy/2.24Gy/33f

69.96Gy/2.12Gy/33f69.96Gy/2.12Gy/33f

60.06Gy/1.82Gy/33f

50.96Gy/1.82Gy/28f靶区剂量规定至少95%以上的靶区满足上述处方接受>110%处方剂量靶区体积<20%接受<93%的处方靶区体积应<3%PTV外任何地方不能出现>110%处方剂量危及器官定义和剂量限值头颈组危及器官剂量（Gy）≥体积（%）≤脑干+3mmBrain

stem

PRV54Dmax脊髓+5mmSpinal

cord

PRV40Dmax腮腺Parotid30~

3550晶体Lens9Dmax视神经Optic

nerve54Dmax视交叉Optic

chiasm54Dmax喉、下咽Larynx/hypopharynx40Dmax气管、颈段食管Trachea,

esophagus≤40Dmax下颌骨Mandible≤60Dmax颞颌关节Temporomandibular

Joint

(TMJ)≤50Dmax颞叶Temporal

lobe

(TL)≤54

~

60Dmax垂体Pitutary≤54Dmax体位和体位固定仰卧位、平架头枕：患者舒适度（B或C）耳前野

C颈部与体中线在一条线上头颈肩热塑膜面罩固定计划设计步骤放置等中心点设置处方布野计划辅助区域的勾画设置射野优化参数设置优化条件调整优化条件结果评价确定等中心位置中心点不要位于颈部斜坡、气管插管处设置处方晚期(T3N1M0)早期计划辅助区域的勾画PTV1-PTVnx0.5RingNTMidSoft

PalateFan

Down

&

Fan

Up……PTV1-PTVnx0.5RingFan

Down

&

Fan

UpMidSoft

Palate布野Varian，靶区宽度未超过约20cm

调整分野至X≤14

cm20028032004080

120240160X≤14

cm调整X1和X2的位置，尽量使漏照的靶体积最小调整collimater设置射野优化参数70-802程时减少为65~75Varian自动分野与手动调X铅门参数比较自动分野手动调X铅门节约优化和治疗时间Varian自动分野与手动调X铅门计划比较设置、调整优化条件设置、调整优化条件设置、调整优化条件结果评价LensCord

ParotidStem等剂量曲线时间评估Tsplit=218.33+432.08=651.41sTnon=50.03+432.08=482.11s–

变量：MU数，因分野增加的子野数–

非变量：DR，GA，机架旋转范围，总子野数相差169.3s，约3分钟，节省25.99%2D计划处方要求一程：面颈联合野

36Gy/2Gy/18F下颈切线野

36Gy/2Gy/18F二程：小面颈联合野

14Gy/2Gy/7F后颈电子线野

14Gy/2Gy/7F下颈切线野

14Gy/2Gy/7F三程：小面颈联合野

10Gy/2Gy/5F后颈电子线野

10Gy/2Gy/5F四程：耳前野

(鼻咽小野)

10Gy/2Gy/5FNPC

2D计划设计步骤放置中心点和剂量归一点设置处方布野并勾画铅块计划评价放置中心点和剂量归一点半束照射射射半束照

照射全束照

照射面颈联合野剂量归一点位于鼻咽肿瘤区下颈切线野剂量归一点位于颈部淋巴引流区(皮下3cm)皮下3cm处方设置布野并勾画铅块P190270

面颈联合野下颈切线野P2

G9090/270A-P和S-I坐标同SSD=95/100cm电子线与X线在皮肤表面衔接电子线中心位于野中央小面颈联合野后颈电子线中心过高中心过低P2G270小面颈联合野后颈电子线P4耳前野2D计划的铅块设置铅块边缘未外放

Y1铅门作为铅块底边将铅块边缘外放0.5cm铅块边缘未外放Y2铅门作为铅块顶边将铅门置于挡块边缘外0.5cm铅块边缘未外放铅门作为铅块的边铅块边缘外放0.5cm铅块边缘未外放铅块边缘外放0.5cmSolid

将铅块边缘外放0.5cmDash

铅块边缘未外放建议2D计划铅块外放0.5cm进行计算计划评价(T2N1M0)靶区漏照，剂量分布不均,有剂量热点和冷点OAR保护差

NPC二维计划布野方式全束照射（两中心

）面颈联合野+下颈切线野两个等中心半束照射（单中心）

面颈联合野+下颈切线野

同一等中心半束照射全束照射处方剂量（简化）一程面颈联合野+下颈切线野34Gy/2Gy/17f二程小面颈联合野+下颈切线野16Gy/2Gy/8f

结果——计划质量全束照射

SolidLine半束照射

DashLineGTVnx

CordT.LobeGTVnx剂量比较(Gy)(Gy)全束照射

半束照射

差异百分比Dmax

52.4652.970.510.97%Dmin47.0047.230.230.49%Mean

50.5751.000.430.85%全束照射半束照射全束照射(Gy)

半束照射(Gy)

差异(Gy)

百分比Dmax64.8061.48-3.32-5%脊髓剂量学比较(Gy)全束照射

半束照射(Gy)差异(Gy)百分比PRV脊髓

Dmax脊髓

Dmax38.9741.8637.3640.49-1.61-1.37-4.13%-3.27%

颞叶剂量学比较全束照射(Gy)

半束照射(Gy)

差异(Gy)

百分比Dmax53.5953.12-0.47-0.88%Mean14.6314.53-0.10-0.68%V5014.6%11.0%-3.6%

-24.66%V1040.3%45.5%5.2%12.90%半束照射全束照射全束照射半束照射交界层剂量调整YesNo中心点摆位次数21结果——计划和治疗所需时间半束照射节省了计划和治疗所需的时间中心点摆位误差分析半束照射全束照射结果——Iso误差引起Dmax改变

无误差

(Gy)全束

64.8照射半束

61.48照射

中心点误差两中心相向位移1mm两中心相向位移2mm两中心相向位移3mm中心点向上位移1mm中心点向上位移2mm中心点向上位移3mm中心点向下位移1mm中心点向下位移2mm中心点向下位移3mmDmax

(Gy)

82.75

92.89

99.63

61.79

57.49

59.28

59.36

57.62

61.6

差异(Gy)17.9528.0934.83

0.31

-3.99

-2.2

-2.12

-3.86

0.12百分比

27.70%

43.35%

53.75%

0.50%

-6.49%

-3.58%

-3.45%

-6.28%

0.20%Iso误差引起脊髓剂量学改变

无误差

(Gy)全束

38.97照射半束

37.36照射

中心点误差两中心相向位移1mm两中心相向位移2mm两中心相向位移3mm中心点向上位移1mm中心点向上位移2mm中心点向上位移3mm中心点向下位移1mm中心点向下位移2mm中心点向下位移2mmCord

(Gy)

39.87

40.36

40.83

37.35

37.32

37.3

37.25

37.26

37.27

差异(Gy)

0.9

1.39

1.86

-0.01

-0.04

-0.06

-0.11

-0.1

-0.09百分比

2.31%

3.57%

4.77%-0.03%-0.11%-0.16%-0.29%-0.27%-0.24%Iso误差引起脊髓PRV剂量学改变

无误差

(Gy)全束

41.86照射半束

40.49照射

中心点误差两中心相向位移1mm两中心相向位移2mm两中心相向位移3mm中心点向上位移1mm中心点向上位移2mm中心点向上位移3mm中心点向下位移1mm中心点向下位移2mm中心点向下位移2mmPRV(Gy)

43

45.74

47.39

40.49

40.46

40.44

40.33

40.3

40.26

差异(Gy)

1.14

3.88

5.53

0

-0.03

-0.05

-0.16

-0.19

-0.23

百分比

2.72%

9.27%13.21%

0.00%

-0.07%

-0.12%

-0.40%

-0.47%

-0.57%()全束照射髓剂量线

两中心点靠近1mm脊两中心点靠近2mm两中心点靠近3mm总结IMRT计划对NPC有明显剂量优势2D计划设计建议使用半束照射

–

中心点位于颈部斜坡处,注意摆位

–

注意评价颞叶的低剂量区

–

注意评价交接层的剂量生物等效剂量临床应用生物等效剂量（biologically

effectivedose,

BED）BED=Nd(1+d/α/β)α/β大：细胞存活曲线越直

细胞修复亚致死损伤能力低α/β小：细胞存活曲线越弯

细胞修复亚致死损伤能力高66生物等效剂