艾滋病自然史、诊断与治疗课件

艾滋病自然史、诊断与治疗艾滋病自然史、诊断与治疗

获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)--艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)所引起的体液传播疾病。艾滋病自然史、诊断与治疗

病原学

HIV是一双股单链RNA病毒，属逆转录病毒科，慢病毒亚科。分为两型。即HIV－1和HIV－2。目前世界范围内流行的主要由HIV－1所致。HIV－2仅在西非部分地区流行。

HIV对热敏感，56℃30分钟、25%以上乙醇、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛等处理后均可灭活。但对0.1%福尔马林、电离辐射和紫外线等的抵抗力较强。艾滋病自然史、诊断与治疗

人免疫缺陷病毒－HIV艾滋病自然史、诊断与治疗

发病机制

HIV在繁殖过程中可以通过以下方式杀伤CD4，从而导致免疫功能受损：１．感染的直接毒性作用２．细胞融合３．“无辜旁立者”损伤４．干细胞受HIV感染５．自身免疫的破坏艾滋病自然史、诊断与治疗艾滋病自然史、诊断与治疗艾滋病自然史、诊断与治疗四．临床表现

潜伏期数月－数年不等，长者可达十余年，潜伏期与感染病毒量呈负相关。分期临床表现持续时间抗HIVCD4计数P24抗原HIVRNAⅠ期急性感染1-2周(-)或(+)正常(+)(+)Ⅱ期无症状感染数月--数年(+)>400(-)(+)Ⅲ期艾滋病前期3月--数年(+)200-400(±)(+)Ⅳ期其他HIV疾病<4年(+)<200(±)(+)A组HIV消耗综合征

B组HIV脑病等神经性疾病

C组继发感染(PC、TB、真菌、弓形虫、隐孢子虫……)D组继发肿瘤(卡波氏肉瘤、非霍奇金病)E组其他艾滋病自然史、诊断与治疗（一）急性HIV感染只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计是为1/3--2/3。表现为急性发热、出汗、头痛、咽痛、厌食、全身肌肉酸痛等。可有红色斑疹、腹泻、全身淋巴结肿大，WBC和血小板减少。持续１－２周可自愈。热退后淋巴结渐缩小。CD4/CD>1,CD4数在正常范围.抗HIV由(-)→(+).一般为2周-3个月,最长可达六个月.P24抗原阳性可出现在抗HIV阳性前2-3个月。（二）无症状感染可无任何症状和体征。表现为抗HIV阳性，CD4计数尚正常。P24抗原多为阴性。艾滋病自然史、诊断与治疗

持续性全身淋巴结肿大:

主要表现为除腹股沟淋巴结外，其他部位两处或两处以上淋巴结肿大，直径１厘米以上，持续三个月以上。多为对称性、质韧、活动、无压痛。常伴疲乏、低热、消瘦等。部分病例肿大的淋巴结可消散，后又重新肿大。CD4计数多在200－400个／mm之间。（三)其他HIV疾病（CD4计数常＜200个／mm)１．消耗综合征体重明显减轻（＞10%），持续发热（＞38℃），疲乏、盗汗、明显衰老。艾滋病自然史、诊断与治疗

２．神经性疾病除与HIV感染直接相关的疾病（如痴呆综合症、无菌性脑膜炎）外，还可以出现神经系统机会性感染和机会性肿瘤等疾病。较常见的有隐球菌脑膜炎、弓形虫脑脓肿、脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等。此外还有单纯疱疹病毒或水痘－带状疱疹病毒性脑炎、外周神经炎。

艾滋病自然史、诊断与治疗３．呼吸系统疾病主要是机会性感染引起的肺炎、卡波齐肉瘤和肺结核。艾滋病自然史、诊断与治疗

（１）卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）据美国的报道AIDS患者中70－80%感染过1次或多次PCP。10－15%的PCP是可以致命的。主要表现为持续数周－数月和慢性咳嗽，常无痰。胸骨后闷胀，吸气及咳嗽时加重。80－90%病人有短程发热。感染后期氧合作用严重受损时，可出现呼吸困难。体查多无异常，仅30－40%病人可听到罗音。艾滋病自然史、诊断与治疗

诊断：

1．Ｘ线胸片是PCP非特异性诊断手段之一。

2．肺功能检查80%的PCP病人PO2＜80mmHg,90%的病人肺泡－动脉氧压差＞15mmHg，几乎所有病人一氧化碳弥散力不足预计值的80%。肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP。

3．确诊应检出病原体。因肺孢子虫不能常规培养生长。涂片检查是主要方法。咳出痰液检出率很低，雾化引导痰液可达50--90%，支气管－－肺泡灌洗液（BAL）可达90%以上。可用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色。子孢子、滋养体、孢囊均可着色。艾滋病自然史、诊断与治疗

临床诊断要点:1.AIDS诊断明确。CD4+多<50/mm3。

2.慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO2＜80mmHg，LDH升高。

3.X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变。

4.SMZco治疗有效。艾滋病自然史、诊断与治疗（２）其他病原感染性肺炎

CMV、衣原体、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌、流感嗜血杆菌均是常见的病原体。（３）卡波氏肉瘤表现为发热、干咳、呼吸困难、喀血等。常见的Ｘ线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液。艾滋病自然史、诊断与治疗４．胃肠道疾病念珠菌感染最常见,口腔感染表现为鹅口疮或口腔毛状粘膜白斑，还会引起食道炎或溃疡。引起AIDS病人腹泻的病原体有念珠、单纯疱疹病毒、CMV。

HBV、HCV、结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎。卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤也可累及肝脏。５．泌尿系统疾病

AIDS病人中约10%有慢性肾病表现,称为“HIV相关肾病”。艾滋病自然史、诊断与治疗６．皮肤疾病皮肤感染是AIDS常见特征。初期表现最常见的是卡波齐氏肉瘤。可为单个或呈播散性，常累及粘膜。疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害。传染性软疣常见且持久，病损可变得很大，分布广泛。黄甲综合征、毛囊炎、脂溢性皮炎也相当常见。艾滋病自然史、诊断与治疗７．眼科疾病

40-90%AIDS病人有感染或非感染性眼部疾患。CMV感染可致CMV性视网膜炎,表现为无痛性视觉障碍,可波及视盘、视乳头、视神经和球后神经。艾滋病自然史、诊断与治疗８．其他尸检发现25-75%AIDS病人有心脏异常。内分泌中最常见的是性腺机能减退，半数以上男性患者有性欲低下。艾滋病自然史、诊断与治疗CD4记数(×106)疾病预防用药替代预防用药

任意值结核(皮试阳性)异烟肼300mgqd利福平600mgqd12个月12个月<200PCPTMP-SMZ2片3次/周氨苯砜100mgqd

或1片qd戊烷眯300mg/周<100

弓形体病TMP-SMZ1片3-7次/周氨苯砜50mg/d(抗体阳性)乙氨嘧啶50mg/周<75MAC利福布丁300mgbid阿奇霉素1200mg/周甲基红霉素500mgbid<50

CMV更昔洛韦1000mgtid(抗体阳性或血培养)

隐球菌病氟康唑100-200mgqd伊曲康唑200mgqd

组织胞浆菌病伊曲康唑200mgqd氟康唑200mgqd

球孢子菌病氟康唑200mgqd伊曲康唑200mgqd

主要机会性感染的预防

艾滋病自然史、诊断与治疗

实验室检查

HIV抗体阳性是诊断的先决条件，最早在感染后二周，最晚三个月会转阳性，CD4细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好方法。

HIV抗体检测.初筛试验用ELISA(主要检查P24抗体和GP120抗体),如两次阳性再进一步做免疫印迹法(WesternBlot,WB,检查9种主要的HIV抗原蛋白)予以确证,如仍阳性即可确诊HIV感染。艾滋病自然史、诊断与治疗急性期潜伏期窗口期HIV抗原、抗体变化图Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIVRNAAnti-Ag1周2周…..1月2月….1年2年3年…………….10年………..艾滋病期Anti-Ab艾滋病自然史、诊断与治疗诊断与鉴别诊断（一)中华人民共和国国家标准(2001初稿)1.无症状感染有流行病史或临床表现(常无任何症状,但可有全身淋巴结肿大),并有HIV抗体阳性或病人血浆中HIV-RNA（+）中任何一项可确诊。艾滋病自然史、诊断与治疗2．AIDS

HIV抗体阳性或病人血浆中HIV-RNA（+）,又具有以下任何一项者可确诊:(1)原因不明的持续不规则低热>1个月;(2)原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月(淋巴结直径>1CM)(3)慢性腹泻>3～5次/日,且3个月内体重下降>10%(4)口咽或内脏的白念珠菌感染(5)卡氏肺孢子虫感染(6)巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染;(7)弓形虫脑病艾滋病自然史、诊断与治疗(8)新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎(9)青酶菌感染(10)败血症(11)反复发生的细菌性肺炎(12)皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤(13)淋巴瘤(14)活动性结核病或非结核分枝杆菌(15)反复发作的疱疹病毒感染(16)中青年患者出现痴呆症(17)CD4+T淋巴细胞数<200/mm3艾滋病自然史、诊断与治疗（二）美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准

前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A﹑B﹑C三类，根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1﹑2﹑3级。

A类包括原发临床感染﹑无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。艾滋病自然史、诊断与治疗B类为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病。艾滋病自然史、诊断与治疗C类包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。艾滋病自然史、诊断与治疗1级

CD4+T淋巴细胞>500/mm3,总淋巴细胞数>2.0x109/L。2级

CD4+T淋巴细胞200-499/mm3,总淋巴细胞数1.0～1.9x109/L。3级

CD4+T淋巴细胞<200/mm3,总淋巴细胞数<1.0x109/L。

C类划入AIDS,CD4+T淋巴细胞<0.2x109/L或CD4+T淋巴细胞的百分比<14%也可划入AIDS。艾滋病自然史、诊断与治疗

分类分级

A类B类

C类

1级

CD4>0.5x109/L

A1

B1

C1

2级CD40.2～0.49x109/L

A2

B2

C2

3级

CD4<0.2x109/L

A3

B3

C3美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准

艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期

临床Ⅰ期1.无症状期2.全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床Ⅱ期3.体重下降,<原来体重的10%4.轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎）5.在过去5年内出现带状疱疹

6.复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎）生活质量评分2级：有症状，活动正常

艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床Ⅲ期7.体重下降>原来体重的10%8.无原因的慢性腹泻

>1个月9.无原因的长期发热

(间断或持续)>1个月10.口腔念珠菌病

(鹅口疮)11.口腔毛状黏膜白斑12.肺结核13.严重的细菌感染

(如肺炎,脓毒性肌炎)

生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间<50%艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床Ⅳ期14.HIV消耗综合征（1）15.卡氏肺孢子虫肺炎16.弓形虫脑病17.隐孢子虫腹泻>1个月18.肺外隐球菌病19.除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）20.单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染>1个月,或内脏感染21.进行性多灶性脑白质病艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床Ⅳ期22.任何播散性流行性霉菌病23.食道、气管、支气管念珠菌病24.非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25.非伤寒沙门氏菌败血症26.肺外结核27.淋巴瘤28.卡波西肉瘤29.HIV脑病(2)

生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%艾滋病自然史、诊断与治疗WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床Ⅳ期

注释:

(1)HIV消耗综合征:体重下降>10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。

(2)HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除HIV感染外，无法用其它疾病解释上述情况。艾滋病自然史、诊断与治疗

HIV感染抗逆转录病毒治疗1.Coktailtherapy鸡尾酒疗法是华裔美籍著名科学家何大一(DavidHo)提出的对HIV的治疗方法。2.Combinationtherapy联合疗法3.HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗逆转录病毒治疗都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对HIV复制的抑制,是针对HIV/AIDS的病因治疗。正在进行临床试验,可望用于治疗HIV的有50余种。已被FDA批准的有18种。已得到批文在我国可购得的约有7种。艾滋病自然史、诊断与治疗1997年美国国立卫生研究院AIDS中心发布的有关HIV/AIDS的10条准则:1.因HIV持续的复制导致免疫功能的损害而发展为AIDS。HIV感染通常都是有害的,真正意义上的免疫功能不受损害的长期存活者是罕见的。

2.血浆HIV-RNA的水平可指示体内HIV的复制强度,并与CD4破坏的速率相关,而CD4计数则反映HIV导致的免疫功能损害的程度。定期检测血浆病毒定量、CD4计数对于判断HIV感染者的疾病进程、何时开始治疗、如何修正治疗方案都是至关重要的。

3.由于疾病的进展有个体差异,治疗也因依HIV-RNA/CD4计数而作个体化处理。艾滋病自然史、诊断与治疗

4.用强有力的联合治疗抑制HIV复制使病毒水平在敏感的HIV-RNA定量检测的可测水平以下,可限制抗逆转录病毒药物抗性变异的潜在选择的可能、最大限度地控制病毒复制、延缓疾病进展。最大限度、尽可能长久地抑制HIV复制是HAART的目的。

5.要取得对HIV复制的持久抑制的最有效手段是同时使用对该病人以前没有用过的、及无交叉耐药的抗逆转录病毒药物。

6.联合治疗中的每一种抗逆转录病毒药物都要依最佳的疗程和剂量使用。

7.现可以获得的有效的抗逆逆转录病毒药物在种类及作用机制上是有限的,且交叉耐药现象也有记载,因此,变换用药可增加以后治疗的约束。艾滋病自然史、诊断与治疗8.不管是否怀孕，女性感染者都应得到优化的抗逆转录病毒治疗。

9.抗逆转录病毒治疗的主要原则同样适用于成人及儿童，虽然对HIV感染的儿童在药物学、病毒学、免疫学上都要作特殊的考虑。

10.HIV感染者，即使其病毒载量在可检测水平以下，仍被认为有传染性，要告诫他们进行安全的性生活（使用安全套）、避免静脉吸毒行为。因为仍可能导致HIV传播及感染其他亚型的HIV和其他传染病。艾滋病自然史、诊断与治疗现在的治疗目标：l病毒学目标：最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好l免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能l终极目标：延长生命并提高生活质量艾滋病自然史、诊断与治疗艾滋病自然史、诊断与治疗ARVs的作用机制及分类

1.核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)

2.非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)

3.蛋白酶抑制剂(Pis)

4.融合酶抑制剂（Fusion)艾滋病自然史、诊断与治疗AntiretroviralDrugs–2003

NsRTINNRTIPIzidovudine(ZDV)nevirapine(NVP)saquinavir(SQV)didanosine(ddI)efavirenz(EFV)ritonavir(RTV)zalcitabine(ddC)delavirdine(DLV)indinavir(IDV)stavudine(d4T)Entryinhibitornelfinavir(NFV)lamivudine(3TC)enfuvirtide(T20)amprenavir(APV)abacavir(ABC)lopinavir/r(LPV/r)NtRTIatazanavir(ATV)tenofovirChrisDuncome2003艾滋病自然史、诊断与治疗核苷类逆转录酶抑制剂NRTIs：

通用名

注册名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)Retrovir立妥威Didanosine(ddI)

Videx惠妥滋Zalcitabine(ddC)

HIVIDStavudine(d4T)

Zerit赛瑞特Lamivudine(3TC)Epivir益平维Abacavir(ABC)

Ziagen赛进Combivir(AZT+3TC)Combivir双汰芝Trizivir(AZT+3TC+ABC)Trizivir三协维艾滋病自然史、诊断与治疗非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIs：

通用名

注册名中文名Nevirapine(NVP)

Viramune维乐命Delavirdine

ResciptorEfavirenz(EFV)

Stocrin施多宁艾滋病自然史、诊断与治疗蛋白酶抑制剂PIs：通用名

注册名中文名Saquinavir

Fortovas(软胶囊)

沙奎那维

Invirase(硬胶囊)

沙奎那维Indinavie

Crixivan佳息患Ritonavir

NorvirNelfinavirViraceptAmprenavirAgeneraseLopinavir/RitonavirKaletra艾滋病自然史、诊断与治疗WHO推荐的实验室检查

必须做的检查•HIV抗体

•Hb或MCV

基本检查

•WBC计数

•

淋巴细胞绝对计数

•ALT或AST

•

肌酐或BUN

•

血糖

•

妊辰试验值得做的检查

•

胆红素、淀粉酶、血脂

•CD4计数

选择性检查

•

病毒载量艾滋病自然史、诊断与治疗临床分期CD4+T细胞数血浆HIVRNA建议症状期（AIDS，严重症状)任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4+T细胞＜200/mm3任何值治疗无症状期CD4+T细胞＞200/mm3但＜350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议*无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＞55,000(RT-PCR或bDNA)一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS＞30%。血浆HIVRNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测CD4+T细胞计数和血浆HIVRNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏。无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＜55,000(RT-PCR)许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS＜15%。

*已有对照数据表明CD4+T细胞＜200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4+T细胞界限值在＜350/mm3。决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况。HIV-1慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征艾滋病自然史、诊断与治疗延迟治疗的益处:避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地艾滋病自然史、诊断与治疗延迟治疗的危险:可导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性艾滋病自然史、诊断与治疗延迟治疗的危险:可导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性艾滋病自然史、诊断与治疗早期治疗的危险:因药物治疗导致的生活质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限抑制了机体的特异性免疫反应艾滋病自然史、诊断与治疗联合治疗药物选择的原则:

1. 巳证实有效。

2. 互相有协同作用。

3. 无交叉耐药性。

4. 无积蓄毒性。

5. 使用方便。艾滋病自然史、诊断与治疗选择治疗方案时需要考虑的因素

配伍禁忌毒副作用价格依从性疗效艾滋病自然史、诊断与治疗美国DHHS2003年7月发布的治疗指南推荐的治疗方案

以NNRTI为基础的组合

每天服药粒数首选

EFV+3TC＋(AZT或TNF或d4T)3-5—非孕妇或有怀孕可能次选

EFV+3TC＋ddI3-5

—非孕妇或有怀孕可能

NVP+3TC+(AZT或d4T或ddI)4-6

艾滋病自然史、诊断与治疗以PI为基础的组合

每天服药粒数首选Kaletra+3TC+(AZTord4T)

8–10次选APV+RTV+3TC(AZTord4T)12–14IDV+3TC+(AZTord4T)8–10IDV+RTV+3TC+(AZTord4T)8–12NFV+3TC+(AZTord4T)6–14SQV+RTV+3TC+(AZTord4T)14–16艾滋病自然史、诊断与治疗3NRTI的组合

每天服药粒数次选ABC+AZT+3TC2ABC+d4T+3TC4-6艾滋病自然史、诊断与治疗

不推荐或数据不足

Ritonavir+AmprenavirRitonavir+Nelfinavir

羟基尿和其他抗病毒药物的组合艾滋病自然史、诊断与治疗

不推荐并且应避免A列

B列Saquinavir（硬胶囊）

d4T+AZTddC+ddIddC+d4TddC+3TC艾滋病自然史、诊断与治疗就我国目前所有的药物