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中医药大学附属医院不良事件报告表--医疗安全（不良）事件报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况事件主要表现：8．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:事件发生具体地点：C．不良事件类别I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级患者辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。严重的术后并发症。严重的手术前后诊断不符。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。治疗、检查或手术后异物留置体内。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。治疗或手术后发生烧烫伤。检查、治疗或手术后神经受损。不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。跌倒、坠床、压疮等不良事件。放射源过度照射或放射性物质沾染。医疗设备事件：大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障导致的不良事件。药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。药品非正常损毁。特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品相关的不良事件。I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失。医院感染相关事件：职业暴露事件、可疑感染暴发事件。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷盗、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如自伤、言语冲突、身体攻击等。患者院内走失。患者不满事件：患者或家属对工作人员不满引起的不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开立、备血、及输血不当引起的相关不良事件。医疗器械事件：医疗器械相关的不良事件：如内固定断裂、松动等。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。其它事件：非上列之异常事件。D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医生护士医技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良不良事件处理情况：G．持续改进措施F.不良事件评价主管部门意见陈述:报告人：医师技师护士其他报告人签名：科主任（护士长）签字

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