十八项医疗核心制度解读

十八项医疗核心制度解读

12021/6/27前言

医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结。

22021/6/27背景卫生计生委2016年10月发布的《医疗质量管理办法》32021/6/2742021/6/27案例某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊，医生没有仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤结果，病历上是草草记录了几句话。即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，处理皮肤擦伤后收观察室观察。未记录其生命体征、腹部检查等，患者留观2小时后，患者昏迷，以创伤性休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。52021/6/27经医学鉴定认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史记录；2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4、留观期间静注5%糖液，加重病情；5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范。结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。62021/6/27掌握的要求不要简单背诵，理解为主能清楚的记得里面的数字内容知其然，知其所以然72021/6/271.首诊负责制82021/6/27●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——

一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度92021/6/27核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗102021/6/27聚焦点1.首诊负责制

诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。112021/6/272.三级查房制度122021/6/272.三级查房制度●查房形式132021/6/273.会诊制度142021/6/27152021/6/27科内会诊由主治医师或医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加。科间会诊由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。162021/6/27院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。院间会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。172021/6/27会诊要求经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。182021/6/274.分级护理制度192021/6/274.分级护理制度●护理级别202021/6/27特级护理212021/6/27一级护理222021/6/27二级护理232021/6/27三级护理242021/6/275.值班和交接班制度252021/6/27●值班人员必须是取得医师资格的本院医师●实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；●要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录，●对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。●重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。262021/6/27●全院实行早班集体交班制度●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。●医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接●病区均实行24小时值班制。272021/6/276.疑难、危重病例讨论制度282021/6/27要点●讨论对象—疑难病例、入院2周以上内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例●主持人—科主任或主任医师（副主任医师）292021/6/27要点主管医师职责—做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。302021/6/277.急危重患者抢救及报告制度312021/6/271.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。322021/6/273.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4.医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5.及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。332021/6/278.术前讨论制度342021/6/27对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。352021/6/279.死亡病例讨论制度362021/6/27讨论时限——死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加372021/6/27●讨论内容——

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。●讨论程序——汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析发表对死亡病例的分析意见对讨论意见进行总结382021/6/2710.查对制度392021/6/27●临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。402021/6/27●手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。●药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。412021/6/27●病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。●放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、病房。422021/6/27●输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。●检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。432021/6/27心电图、脑电图、超声波等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。442021/6/2711.手术安全核查制度452021/6/27核查的内容及流程麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名462021/6/2712.手术分级管理制度472021/6/27●手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术类型要求四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。482021/6/27各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。492021/6/27正常手术审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。502021/6/2713.新技术和新项目准入制度512021/6/27一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。522021/6/2714.危急值报告制度532021/6/27“危急值”：(CriticalValues)是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。542021/6/27“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录552021/6/2715.病历书写基本规范和管理制度562021/6/27要求572021/6/27入院记录当在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。5