功能性胃肠病与精神心理障碍

非酒精性脂肪性肝病

功能性胃肠病与精神心理障碍2021/6/271目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新2021/6/272目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新2021/6/27320世纪中叶以前：传染病地方病人类疾病谱的变化

心脑血管疾病、肿瘤、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病

2021/6/274

美国哈佛医学院医学博士亚瑟-克莱曼从疾病发展史来看，人类已经从

“传染病时代”、“躯体疾病时代”

《神经与精神紊乱的全球负担》

“心理疾病时代”

2021/6/275

生物医学模式（biomedicalmodel）医学模式的转变

生物-心理-社会医学模式(biochychosocialmedicalmodel)2021/6/276目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新2021/6/277功能性胃肠病（FGID）发病率高人群患病率20%-30%患者生存质量降低可丧失劳动能力医疗耗费巨大专科医生难以应付

2021/6/278FGID的病理机制观念的转变最初的观念罗马II标准罗马III标准动力异常内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能CNS－ENS调节心理失衡

动力异常ENS功能异常无器质性2021/6/279功能性胃肠病的生物—精神—社会发病模式早年生活遗传环境精神社会因素生活紧张精神状态社会支持应对+生理学改变动力感觉炎症+菌丛失调+FGID症状行为结局医药看病日常生活生活质量中枢神经系统肠神经系统（CNS）（ENS）RomeⅢCriteriaGastroenterology20062021/6/2710FDRomeIII-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感2021/6/2711FD的病理生理机制VisceralhypersensitivitytoAcid,lipid,ordistentionNeurohormonaldysfunctionH.pyloriinfectionAcuteGIinfectionFDGeneticsusceptibilityDysmotilityCNS/autonomicdysregulationPsychosocialmorbidityandstressJGastroenterol2006;41:1025-10402021/6/2712FD症状的病理生理的基础Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239早饱和体重减轻23％胃排空延迟35％对刺激高敏40％胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻2021/6/2713

肠易激综合征（IBS）

RomeIII-定义近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列3项中的2项:发作与大便次数改变有关排便后缓解发作与大便性状改变有关诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准2021/6/2714IBS的发病机理CNSVisceralHypersensivityDysmotilityInflammationAlteredcomplianceSymptoms2021/6/2715FGID和心理异常流行病学FGID30%心理异常30%重叠？总人群

2021/6/2716一项大样本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格问卷调查GERD患者，回归分析显示心理异常和神经质是NERD的危险因素。

JGastroenterolHepatol，2006，21(5)：798

与反流性食管炎比较，NERD有很高的焦虑、抑郁评分，精神心理应激在NERD患者反流症状的发生中起重要作用

中华医学杂志，2005，85(45)：1012021/6/2717

FD

与精神心理因素约半数以上患者存在精神心理障碍纵向、前瞻性、以人群为基础的队列研究：

1004例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病）完成12年的随访基线焦虑较重是发生（FGID）的显著预测因素，对FD的影响也类似（OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)

基线时抑郁症状较重发生FD的一个显著独立预测因素（OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)NatashaA.Koloski等（2010DDW）

2021/6/2718FD影响生活质量

JonesMP.In:FassR.GERD/dyspepsia,2004:285-3022021/6/2719

IBS与精神心理因素40-50%IBS患者有心理障碍表现约80%患者病情发作和加重与精神心理因素有关治疗效果不理想与忽视精神心理因素有关

LeeR，WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303

2021/6/2720

精神心理异常

N对照焦虑抑郁癔病其他

合计Liss(1973)25024%8%28%32%92%Young(1976)29334%17%17%35%72%Fava(1976)20405%45%15%5%70%Lalimer(1981)161719%31%13%32%100%Wonder(1983)20014%50%-32%73%Ford(1987)4816----54%IBS的精神心理异常发生率2021/6/2721常见心理障碍抑郁症18.72%焦虑症16%强迫症11%恐怖症8%神衰6%疑病症4%癔症1.43%2021/6/2722ICD-10抑郁发作(WHO)核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少4项）：1、体重改变2、睡眠障碍3、激越或迟滞4、疲倦其他症状（至少2项）：1、注意力下降2、自我评价降低3、自罪4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM-Ⅳ抑郁发作(APA)忧郁2021/6/2723焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗2021/6/2724焦虑诊断标准（DSM-4）核心症状：在长达6个月以上时间中，每天都过分焦虑和担心，且很难控制这种担心至少伴有下列症状中的三项以上肌肉紧张焦虑容易疲劳易激惹注意力难于集中或感到脑子一片空白坐立不安睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）2021/6/2725焦虑的症状群担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等躯体症状(躯体性焦虑)交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等运动症状(运动性焦虑)震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等DiabetCare2000;23:1198-9心理症状(精神性焦虑)2021/6/2726睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑症状抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁焦虑的共病症状抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态2021/6/2727“生病了情绪不好很正常嘛”治疗抑郁、焦虑等心理异常仍存在障碍“我只管治疗本科疾病。”“我对抗抑郁/焦虑等药物有顾虑”“我可不是精神病”2021/6/2728FGID与精神心理的关系

仔细观察

合理用药

耐心沟通一言一行

顺序渐进个体化

临床工作注意点2021/6/2729报警表现无法解释的各种不适感博览医书，暗示性强大量结果阴性的检查单任何药物副作用的应验一步三回头就诊过程的戏剧化2021/6/2730警惕躯体化

躯体化的特征 患者体验和表达躯体不适与症状;

这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;

患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;

患者据此向临床各科求助;

一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应

徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-3602021/6/2731临床医生四句问诊您是否常常难入眠或早醒或睡得过多?您是否特别容易感到疲惫,休息也不能缓解?您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了?您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、前途暗淡、悲观?如果您的患者持续2周以上时间有上述症状,则要警惕他/她是否处于抑郁焦虑状态2021/6/2732目录1医学模式的改变2FGID与精神心理障碍3FGID的精神心理治疗4小结黛力新2021/6/2733常用治疗药物（1）苯二氮卓类药物（2）三环类、四环类（3）混合制剂-黛力新（4）5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（5）受体阻断剂

…2021/6/2734

【黛力新成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻吨(Flupentixol)

硫杂蒽类美利曲辛(Melitracen)

新型三环类抗抑郁剂2021/6/2735突触后膜D1受体【药理作用】氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果2021/6/2736☻黛力新提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用☻

协同作用抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性2021/6/2737拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量时氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状依从性较好2021/6/2738奥美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察方法：随机分为两组，A组41例，给予奥美拉唑20mg，bid+黛力新10．5mg，早、中餐后各1次；B组41例，给予奥美拉唑20mg，bid疗程均为6周对象：共82例NERD患者结果：A组显效率为73．17%，总有效率为93．68%；B组显效率为41．46%，总有效率为75．61%两组比较差异有显著性(P<0．05)结论:奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和(或)焦虑的NERD患者的有效方案JClinRes,2010，27(1):1272021/6/2739GERDQ评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察2021/6/2740HAMD评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察2021/6/2741HAMA评分埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察2021/6/27422021/6/27432021/6/27442021/6/27452021/6/27462021/6/27472021/6/27482021/6/27492021/6/2750黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良联合莫沙必利对象：FD（n=40）方法：黛力新1#qd+莫沙必利5mgtid疗程：4周结果：1、总有效率75％