周围血管疾病患者的护理(外科护理课件)

原发性下肢静脉曲张患者的护理病人，女，48岁，教师。近年来感左下肢沉重，酸胀明显，久站后，左小腿有一蚯蚓状团块起，周围皮肤有少量脱屑和暗褐色色素沉着。案例1.请对该病人做出初步护理诊断。2.明确诊断需做哪些检查?3.该病人手术后的主要护理措施包括哪些?大隐静脉：足背静脉网内侧股静脉

无动脉伴行、无肌肉直接挤压

小隐静脉：足背静脉网外侧腘静脉浅静脉1.浅静脉（superficialvein）

下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。

大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。瓣膜在大隐静脉汇入股静脉处、小隐静脉汇入腘静脉处都有较坚韧的瓣膜。指下肢浅静脉，因血液回流障碍而引起的以静脉迂曲、扩张为主要表现的一种疾病，晚期常并发慢性溃疡。临床较为多见，一般多发生在大隐静脉，左下胶多见原发性下肢静脉曲张：先天静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压增高是引起浅静脉曲张的主要原因。后天静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷（基本原因）瓣膜承受过度压力（如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽，习惯性便秘）和循环血量超负荷。（诱发因素）（二）病理主干静脉及毛细血管压力增高毛细血管扩大和毛细血管周围炎及通透性增加纤维蛋白渗出、积聚并沉积于毛细血管周围阻碍皮肤和皮下组织摄取氧气和其他营养物质局部代谢障碍形成静脉性溃疡皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩静脉性溃疡发展图（一）健康史（二）身体状况主要表现为下肢浅静脉迂曲，扩张呈蚯蚓状团块。

下肢静脉曲张及足靴区溃疡主要并发症①慢性小腿溃疡——可恶变为皮肤癌；②血栓性静脉炎——疼痛、皮肤红肿；③曲张静脉破裂出血。轻度静脉曲张中度静脉曲张重度下肢静脉曲张1.症状

病人长时间站立自觉小腿酸胀、沉重、麻木和疼痛。2.体征（1）足靴区溃疡（2）血栓性静脉炎（3）出血（4）特殊体征1）深静脉通畅试验（Perthes试验）目的：了解深静脉是否通畅，决定能否手术治疗。

病人站立，在患肢大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，静脉充盈后，嘱患者下蹲或交替伸屈膝关节数次。若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅。试验阳性见于深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证。深静脉通畅试验2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）用来测定大隐静脉和交通静脉的瓣膜功能，决定手术部位。方法：病人仰卧，抬高患肢，在患侧大腿上1/3处扎止血带，病人站立，放松止血带后10秒内，出现自上而下静脉逆向充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果患者站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明小隐静脉或某些交通静脉功能不全大隐静脉瓣膜功能试验Trendelenburg试验3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：方法：病人仰卧，抬高患肢，在患侧大腿上1/3处扎止血带；从足趾向腘窝缠第1根弹力绷带，再从止血带处向下缠绕第2根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第1根弹力绷带，一边向下缠第2根弹力绷带，若两绷带间隙有曲张静脉，提示该处有功能不全的交通静脉。交通静脉瓣膜功能试验特殊检查特点提示深静脉通畅试验（Perthes试验）站立→先充盈→后消失→通畅可以手术大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）仰卧→先消失→后充盈→不全深静脉通畅试验和大隐静脉瓣膜功能试验的比较做题技巧：只要看到检查时站立就选深静脉通畅试验（Perthes试验）；只要看到检查时仰卧或者平卧就选大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）。Perthes试验Trendelenburg试验（三）心理-社会状况患者常为之苦恼、焦虑。部分患者还会为体象改变、手术预后担忧。（四）辅助检查1.下肢静脉造影：是检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠和有效方法。2.特殊检查

①多普勒超声检查可明确静脉有无逆流②静脉压测定了解有无深静脉瓣膜关闭不全③静脉容积测定均有助于病情的判断。静脉曲张1.非手术治疗：促进下肢静脉回流适用于：病变轻又不愿手术者，妊娠期发病或年老体弱、重要脏器功能不全不能耐受手术者。方法：避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带包扎等可改善症状。（五）处理原则循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。穿弹力袜2.手术治疗是最根本、最有效的治疗方法。（1）适用于症状较重、深静脉通畅、无手术禁忌者（2）大隐静脉剥脱术、小隐静脉剥脱术及交通支结扎术。步骤：①大隐静脉高位结扎；②大隐静脉主干与曲张静脉剥脱术；③结扎功能不全的交通静脉。（五）处理原则自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。分离大隐静脉切断大隐静脉分支结扎后，切断大隐静脉结扎剥离器头部上、下端静脉剥离器插入剥离器推进剥离器切断远端静脉抽出静脉后压迫包扎剥除大隐或小隐V高位结扎大隐或小隐静脉术前术后活动无耐力与下肢静脉回流障碍有关。皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及并发慢性溃疡有关。知识缺乏缺乏本病的预防知识和简单正确的患肢锻炼方法。潜在并发症下肢静脉曲张破裂出血、下肢深静脉血栓形成、感染。病人患肢的皮肤营养状况得到改善，慢性溃疡感染创面得到有效控制。病人了解本病的预防知识，学会简单正确的患肢锻炼方法。病人的并发症能被及时发现并得到恰当处理。（一）非手术疗法的护理1.一般护理（1）

保持合适体位：维持良好坐姿、双膝勿交叉过久休息或卧床时抬高患肢30－400；（2）

穿弹力袜或包扎弹性绷带；（3）

避免腹内压增高因素：避免长时间坐立或站立、不穿过紧内裤，肥胖者有计划减轻体重

从肢体远端向近心端缠绕。注意宽度和松紧度适宜，能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜，可扪及足背动脉。包扎前排空静脉，时间最好安排在清晨起床前注意观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况维持2周。考点！2.并发症处理（1）湿疹和溃疡：轻者：抬高患肢，等渗盐水或1:5000呋喃西林液湿敷；重者：勤换药，感染控制后，尽早手术。（2）血栓性静脉炎：热敷、抗凝，抗炎，禁止局部按摩防止血栓脱落。（3）曲张静脉破裂出血：立即抬高患肢、加压包扎。1、抬高患肢2、控制感染3、术区备皮4.体表标识5、弹力绷带包扎（二）术前护理（三）手术后护理1.弹力绷带包扎维持1～3个月松紧适宜。2.24～48h内抬高患肢20º～30º以利静脉血回流。24～48h后鼓励患者下床活动，防止深静脉血栓形成。3.严密观察伤口有无出血、感染征象稳定病人情绪，耐心讲解相关知识及手术的相关事项，消除病人的顾虑与担忧，使病人能积极配合治疗。（四）心理护理（五）健康指导01030204患肢静脉曲张表现是否缓解患肢能否行走自如皮肤营养状况有无改善是否发生并发症或发生后是否得到及时有效的处理。血栓闭塞性脉管炎患者的护理病人，男，40岁，吸烟20余年。近来因右下肢发凉且疼痛难忍，夜不能寐而入院。最近几年长时间步行后感右下肢疼痛，休息片刻后症状缓解，再走一段路后疼痛再次出现。检查：右足背动脉搏动较左侧明显减弱。案例1.该病人初步诊断是什么？2.确诊该病典型的临床依据是什么?3.该病人行动脉重建术后的护理措施?血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger（伯格）病，是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病。主要累及四肢中、小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。外来因素：吸烟：是本病发生和发展的重要因素。血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60～95%。寒冷、潮湿环境：血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。感染、营养不良：许多患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态。内在因素：①激素紊乱：患者绝大多数为男性(80～90%)，而且在青壮年时期发病。前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成导致发病。②自身免疫功能紊乱：吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体，由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。1.主要侵犯下肢的中小动脉，病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。2.早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成；3.中期：血管壁和血管周围广泛纤维化，侧支循环建立，代偿供血；4.晚期：动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时肢体远端坏疽。早期：血管痉挛→血管壁全层非化脓性炎症改变→淋巴细胞浸润、内皮细胞和成纤维细胞增生→血管内膜增厚→血栓形成→血管狭窄，甚至完全闭塞中、后期：代偿性侧支循环形成，症状可有所缓解。随着病变的发展、反复及加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉和神经，形成硬索状物。吸烟嗜好受寒及外伤史自身免疫功能紊乱性激素和前列腺素失调家族遗传史健康史

起病隐匿，呈周期性发作，根据病变的进展程度，分为三期：局部缺血期、营养障碍期、组织坏死期(二)身体状况Ⅰ期（局部缺血期）：以血管痉挛为主

—肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感

—活动后间歇性跛行（典型表现）

—胫后动脉（或）足背动脉搏动减弱

—皮温低于正常

—皮肤苍白

—足背静脉充盈时间延长间歇性跛行是指患者从开始走路或走了一段路程以后，出现腿痛，下肢麻木无力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，患者仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。由于跛行呈间歇性出现，故称之。Ⅱ期(营养障碍期)：动脉完全闭塞,器质性变化为主—静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻）疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠屈膝抱足而坐或下垂肢体(典型体位)

—趾（指）甲生长缓慢、增厚变形

—皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落

—小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚）

—患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失

—局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀

—足背静脉充盈时间进一步延长Ⅲ期组织坏死期:动脉完全闭塞，侧肢循环不能代偿

肢体明显肿胀伴全身脓毒症症状等皮肤暗红或黑褐色

经久不愈的溃疡

一个或多个足趾坏疽感染湿性坏疽分期典型特点患肢皮肤温度患肢皮肤色泽足背、胫后动脉搏动局部缺血期间歇性跛行稍低较苍白明显减弱营养障碍期静息痛、屈膝抱足显著降低明显苍白消失组织坏死期干性、湿性坏疽

（二）身体状况血栓闭塞性脉管炎临床分期特点（三）心理-社会状况病人患肢剧烈疼痛，反复发作，丧失劳动力，使病人急躁、焦虑。对疾病知识的缺乏，对治疗、对生活失去信心。1.一般检查

（1）测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2℃有诊断意义。（2）记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验。(四)辅助检查（3）肢体抬高试验：平卧抬高下肢70～80°，持续60s,如肢体出现疼痛、麻木，足部皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性，提示动脉供血不足，再让患者坐起，肢体自然下垂于床缘下，皮肤颜色呈潮红或瘀紫，表示患肢动脉供血严重不足。（四）辅助检查（4）解张试验（四）辅助检查在缺血性疾病的诊断中，给予蛛网膜下腔阻滞麻醉后，患肢温度升高越明显，考虑痉挛导致血管缺血可能越大，如温度升高不明显，说明血管可能已经闭塞。2.特殊检查

（1）肢体血流图（2）超声多谱勒（3）动脉造影：可以了解动脉狭窄的程度、病变部位、范围及侧支循环建立情况。(四)辅助检查（五）处理原则解除血管痉挛，促进侧支循环建立，防治感染，尽量保全肢体，减少伤残。（1）一般治疗

戒烟；保暖、防潮、防感染；局部不做热疗；早期做Buerger运动。1.非手术治疗（2）药物治疗：适用于早、中期病人。血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循环，防止血栓的繁衍。中医中药活血化瘀通络。并发感染的患者应用抗生素防治感染。（3）高压氧疗法：提高血氧含量，改善组织缺氧。2.手术治疗

目的：重建动脉血流通道，增加肢体血液供应，改善因缺血引起的后果。手术方法：动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动静脉转流术、大网膜移植术及截肢术。治疗前治疗后焦虑----与对疾病预后缺乏正确认识有关。疼痛----与肢端缺血、组织坏死有关。活动无耐力----与患肢远端供血不足有关。知识缺乏----缺乏本病的预防知识和简单正确的患肢锻炼方法。潜在并发症----术后切口出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染。病人焦虑减轻病人疼痛缓解病人的活动耐受力逐渐增加病人了解本病的预防知识，学会正确的患肢锻炼方法病人的并发症能被及时发现并得到恰当处理（一）非手术疗法的护理1.绝对戒烟：要告知病人吸烟的危害性。2.患肢保暖：避免受寒冷刺激，但应避免热水或者热水袋给患肢直接加温。3.有效镇痛：

早期患者可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期患者疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施患者自控镇痛（PCA）技术。4.功能锻炼

指导病人进行Buerger运动，以促进侧支循环建立。（二）手术前的护理1.严格备皮，如需植皮，注意供皮区的皮肤准备。2.预防和控制感染选用有效抗生素。（1）