DB37T 4374-2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

南2021-05-10发布2021-06-10实施I 12规范性引用文件 13术语和定义 14评价原则 15评价对象 16评价主体 17评价指标 17.1指标设置 17.2指标运用 38评价流程 48.1确定绩效评价指标 48.2编制绩效评价工作计划 4 4 48.5结果反馈 49评价方法 410评价结果应用 5附录A(规范性)通用绩效评价指标 6附录B(规范性)专项绩效评价指标 9附录C(资料性)加分项指标 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、赵红红、原静、岳静宜。12规范性引用文件3术语和定义4评价原则7评价指标7.1.1评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。7.1.2通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办2图见图1。加分项目第三方服务机构服务绩效评价指标7.1.3通用绩效评价指标包括：——人员配备：?业务培训。?档案管理。?群众满意度。7.1.4居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括：?手工报销。——医保基金(资金)管理：?医保费用监控；3?数据统计分析。——定点医疗机构业务培训。?资金拨付结算。——医保基金(资金)管理：?数据统计分析。——失能(失智)评定。?核查及时性。——医保基金(资金)管理与拨付：?数据统计分析。7.1.7委托管理类服务绩效评价指标包括：?经办质量。?参保人核查。——其他辅助工作。?媒体宣传。4根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从7.1规定的指标中选取适用的指标对不同——加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要8评价流程8.1确定绩效评价指标8.4复查8.4.1在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一a)召开座谈会，听取第三方服务机构汇报；b)实地察看；c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料；d)评价打分；e)编制绩效评价报告。——评价结果等。8.5结果反馈9评价方法59.1第三方服务机构服务绩效评价每年至少开展1次。效评价仅采用基础项目时，满分为100分；采用基础项目和加分项目时，满分为110分。9.3绩效评价等级可划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，根据绩效评价得分，等级划分标准——得分90分(含)以上的为“优秀”等次；——得分低于70分的为“不合格”等次。9.4出现以下情况的，宜直接确定为“不合格”等次：——工作人员套取医保基金(资金)的；——发现挤占挪用医保基金(资金)的；——被吊销《营业执照》;10.1绩效评价结果宜作为运营成本和盈利拨付，以及第三方服务机构承办医疗保障服务的重要依据。10.2根据实际工作要求，绩效评价结果也可作6(规范性)(4分)必要的办公设备、服务车辆和办公场所。1)未设置分支机构或经办网点的，不得分。2)有以下情形的，给予相应扣分：——设置分支机构或经办网点但没有固定营业办公场所的；一—办公场所、办公设备、服务车辆不能满足办公需要经办网点的营业情况(6分)(4分)从所属医保部门工作安排，在确保工作质量的同高效完成各项工作。有以下情形的，给予相应扣分：—一配备合署办公工作人员不足合同约定的；—一工作人员在签订合同后规定时间内未按时到位的；—一合署办公人员出现违法违纪或影响经办机构声誉、形象的行为；——合署办公人员从事与委托业务无关的活动或违反工作纪律。员劳动合同及日常考核记录等。业务培训(2分)不按培训计划对工作人员进行业务培训的，不得分。录、培训总结等信息。内部管理(5分)作总结制度、信息反馈制度、信息报送制度等。相关制度全部建立的得满分，有1项制度未建立的给予相应扣查阅第三方服务机构内部下发的制度文件。内部监督(2分)务工作进行监督检查。有以下情形的，给予相应扣分：——未制定内部考核措施和稽核制度的；——对医保业务工作未做到定期监督检查和业务稽核的。查阅第三方服务机构内部下发的制度文件，以及监督检查和业务稽核工作记录。7内部管理协调联系与市及所辖统筹地区医保管理部门建立协调保险待遇支付基础信息、相关业务票据等资有以下情形的，给予相应扣分：——未指定专人负责档案管理工作的；——未按规定保存医疗保险支付基础信息、——待遇支付资料不齐全，不能完整体现支付情况的。查看相关档案资料。1)报送资料齐全且内容准确全面的，得满分。行分析报告(运营建议)等材料进行报送。——报送资料不齐、内容不全面、有错误的；服务监督与录。(6分)定期通过电话或实地走访等形式对补偿过的参保人员进行回访，开展满意度调查。满意率在95%以上的，得满分。每降低1个百分点，扣1分，扣完为止。问补偿过程，了解满意程度。反校验结果与满意度测评一致的，得满分；测评不一致的，不得分。注1:可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分89(规范性) 的有效衔接。2)与基本医保信息系统有效衔接的，得满实地查看保险公司信息平台，测医疗费用付即时结算(8计算统筹地区实现即时结算的定点医疗机构疗机构的比例，按照比例计算得分。系统设置。资金拨付结费用结算。有以下情形的，给予相应扣分：——拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的；——拨付与结算额度不准确的；——拨付结果错误的。有以下情形的，给予相应扣分：——未在规定时间内完成参保患者资料审核，赔付不及时的；——开展调查过程繁琐，未能在规定时间审医保基金(资金)其中，居民大病保险还应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的保费收入账户和赔付支出账户1)居民大病保险业务资金未设立收入和支出账户的，不得2)不能实行专账管理、单独核算的，不得查看账户设置情况以及理赔费用支出情况。医保费用监每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例进行按协议约定抽查保险理赔案件信险费用支出，并加强对医疗机构医保费用的监息，核对数据准确性。表B.1居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标(续)医保基金(资金)段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门——未建立相应的报表制度；——未定期进行数据分析并向医保部门通报；查看相关的报表和分析报告(6分)一——配备人员数量不足的；务培训一定期组织对定点医疗机构(定点医护机构)和医护人员——未按要求组织培训的；——培训未达到规定人数的。长期护理保险服务绩效评价指标见表B.2。表B.2长期护理保险服务绩效评价指标(8分)一按要求开发、参与建设、使用护理保险信息系统，实现对定点医护机构、护理服务1)未按要求开发、参与建设、使用护理保险系统的，不得分。2)不按规定使用护理保险相关系统权限和密码的，给与相应扣分。实地查看保险公司信息系统建设情况，医疗费用付内控制度建立护理保险资金拨付内控制度，设置相应岗位和审核流程。1)未按要求建立内控制度和设置审核岗位的，不得分。2)未建立清晰、严谨的审核流程的不得分。资金拨付有以下情形的，给予相应扣分：结算(8分)——拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的；——拨付与结算额度不准确的；——拨付结果错误的。医保基金(资(4分)的保费收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用基金，2)不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。医护费用监控(8分)合理护理保险费用支出，并加强对医护机构医护费用的监控。每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为件信息，核对数据准确性。(4分)析和精算技术手段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门通报。有以下情形的，给予相应扣分：——未建立相应的报表制度；——未定期进行数据分析并向医保部门通报；查看相关的报表和分析报告备作人员及医学专业人员。有人员变动时，及时报医保部门备案。有以下情形的，给予相应扣分：——配备人员数量不足的；构业务培训一定期组织对定点医护机构和护理员的医有以下情形的，给予相应扣分：——未按要求组织培训的；一—培训未达到规定人数的。失能(失智)有以下情形的，给予相应扣分：——未建立评定制度；—一评定人员不符合相关专业要求的；——未在规定时间组织等级评定或送达评定结论；录。——评定结论未按规定报送经办机构备案；——未留存现场评定的视频资料；——护理对象档案不齐全、不完善，未执行“一人一档”管理要求。意外伤害保险服务绩效评价指标见表B.3。表B.3意外伤害保险服务绩效评价指标管 建立外伤人员报案信息平台和意外伤害信息系有以下情形的，给予相应扣分：——未建立外伤人员报案信息平台；——未建立意外伤害信息系统。实地查看保险公司数据库和信息系统。现象，整个核查流程形成闭环。核查率达到100%得该项满分，每低1%给予相应扣分，计算特例单议人数与重外伤人数比。时间内完成核查，核查结果及时通知医疗机构。有以下情形的，每落实一起给予相应扣分：——接案后不能在规定时间内完成备案的；——未能在规定时间内核查清楚的；查看落实材料。医保基金(资金)管型划拨和使用基金，实行专账管理，独立核算。出情况。资金拨付结算有以下情形的，给予相应扣分：(8分)行费用结算。——拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的；——拨付与结算额度不准确的。医保费用监控控。每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例按协议约定抽查保险理赔案件信息，核对数据准确性。表B.3意外伤害保险服务绩效评价指标(续)医保基金(资段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门通报。有以下情形的，给予相应扣分：——未建立相应的报表制度；查看相关的报表和分析报告 有以下情形的，给予相应扣分：——配备人员数量不足的；查看人员配置情况。定点医疗机构业务培训(6分)一定期组织对定点医疗机构和医护人员的医保政策培训，有以下情形的，给予相应扣分：——未按要求组织培训的；——培训未达到规定人数的。委托管理类服务绩效评价指标见表B.4。表B.4委托管理类服务绩效评价指标有以下情形的，给予相应扣分：付标准及各项要求。——未执行统一经办服务流程的；——除规定的赔付所需必要材料外，还要求提供其他材料的；——资金审核、拨付、支付流程等不规范的。务档案资料。付工作。有以下情形的，给予相应扣分：——未在规定时间内完成参保患者病历资料审核，影响基金拨付进度的；——审核不仔细，违规问题未发现，通过抽查或其他途径审出的；——开展调查过程繁琐，未能在规定时间审核报销工作，延误参保人员享受医疗保险待遇的。务档案资料。等方法，采取定期和不定期的方式对定点医疗机构(医护机构)的服务情况进行稽有以下情形的，给予相应扣分：—一不能根据需要按时提供车辆等必要检查设备的；——每次稽查配备人数达不到要求的；——参与稽查人员稽查不认真，敷衍了事的；和台账等材料。保人进行核查。有以下情形的，给予相应扣分：——以各种理