医学教程 出血性卒中

出血性卒中出血性卒中出血性卒中第一页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑出血(CerebralHaemorrahge)第二页，编辑于星期三：二十点五十八分。原发性非外伤性脑实质内出血病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防

第三页，编辑于星期三：二十点五十八分。一、病因etiology1.高血压、粥样硬化或动脉本身损害90%2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.3.先天性或获得性动脉瘤或血管畸形(AVM).4.其他，脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎第四页，编辑于星期三：二十点五十八分。①脑动脉结构特点：管壁中层肌细胞和外膜结缔组织少，无外弹力层，故管壁较薄②长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死形成动脉瘤。当血压骤升时，血管破裂出血；③高血压作用下，易形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于豆纹动脉和脑桥旁正中动脉；

二、发病机制(pathogenesis)

第五页，编辑于星期三：二十点五十八分。好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%第六页，编辑于星期三：二十点五十八分。1.中老年，有高血压病史

2.多在活动状态下急性发病,迅速进展

3.有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍

4.血压明显增高

5.有神经系统的定位体征

6.可有脑膜刺激征

三.临床表现(clinicalmanifestation)

第七页，编辑于星期三：二十点五十八分。主要的出血综合征基底节区出血(basalganglionhemorrhage)脑叶出血(lobarhemorrhage)桥脑出血(pontinehemorrhage)小脑出血(cerebellarhemorrhage)脑室出血(ventricularhemorrhage)第八页，编辑于星期三：二十点五十八分。基底节区出血

basalganglionhemorrhage内囊区出血外侧型（较轻）三偏征及病灶侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝第九页，编辑于星期三：二十点五十八分。基底节区出血

basalganglionhemorrhage丘脑出血

意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大。对侧偏瘫，去脑强直，中枢性高热，呕吐咖啡样胃内容物。第十页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑叶出血

lobarhemorrhage约占脑出血的15%。年轻人多由血管畸形引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶临床症状大致可分为三组：无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征有瘫痪和（或）躯体感觉障碍发病即昏迷者第十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。桥脑出血

potinehemorrhage轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病灶对侧凝视重:四肢瘫去脑强直高血压针尖样瞳孔高热，呼吸改变闭锁或死亡第十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。小脑出血

cerebellarhemorrhage后枕部头痛.频繁呕吐眩晕，眼震，小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)第十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑室出血

ventricularhemorrhage原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫.瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动,去脑强直,生命征不稳汗多等第十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。四.辅助检查

auxiliaryexamination常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室MRI:与CT具有相同的诊断敏感性都可作为影像学初筛的首选检查；当有磁共振检查的禁忌症，首选CT腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：根据损伤部位，如果怀疑存在动脉瘤或软/硬脑膜动静脉畸形，应进一步做DSA第十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血第十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。高血压脑出血

第十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。第十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。慢性扩展性血肿1天3天20天第十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。第二十页，编辑于星期三：二十点五十八分。颅内血肿MRI表现第1天2天－1周2－4周4周后

T1

等/低信号等/低信号高信号低信号T2高/混合信号低信号高信号高信号病理生理氧合血红蛋白为主去氧合血红蛋白为主含铁血黄素软化灶

第二十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。五.诊断diagnosis①中老年急性起病，高血压病史②NS局灶体征:偏瘫、失语等③全脑症状:头痛，呕吐，意识障碍等④CT检查示:脑出血第二十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。鉴别诊断

differentialdiagnosis⑴与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷、尿毒症、CO中毒.酒精药物中毒等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病毒脑，化脑，结脑③脑外伤:硬膜外、下血肿④缺血性脑血管病，SAH鉴别第二十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。六.治疗急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压控制脑水肿维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗恢复期治疗：康复治疗第二十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。监护所有急性脑出血患者应在卒中单元/重症监护室进行监测和管理对已知有心脏病史、血压不稳定、心功能衰竭、ECG异常表现以及出血累及岛叶的患者，推荐发病后48-72h内连续心电监护第二十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。一般情况一般治疗如高血糖、高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺和褥疮与缺血性卒中相同目前普遍认同应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药以降低体温第二十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。血糖控制

建议血糖高时(>185mg/dL，亦可能在>140mg/dL时)开始胰岛素治疗卒中后高血糖的治疗标准有待进一步研究阐明第二十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。痫性发作epilepsy不推荐早期预防性抗痫治疗，但可选择性短期应用于脑叶出血的患者；对痫性发作者，可适当抗痫，疗程30天，之后逐渐减量致最后停药；如果癫痫再次发作，则需长期抗痫治疗第二十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。抬高床位或头位实施前，首先应排除血容量不足的情况将床头或头位30度，减少颈静脉回流头应居中，避免扭向任何一侧动脉压导管的位置应调整至确保CPP的可靠测量控制颅高压intracranialhypertension第二十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压脑脊液（CSF）引流当存在脑室内插管检测ICP，特别对脑积水的患者CSF引流是有效降低ICP的措施引流为短期的、间断的第三十页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压镇痛和镇静对烦躁不安的患者，如果已经插管保持呼气道的通畅，或者需要实施必要的其他操作可以使用镇静可滴定镇静剂减少疼痛，但应仍旧能评价患者的临床状态通常使用丙泊酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静；使用吗啡或阿芬太尼镇痛和镇咳第三十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压神经肌肉阻滞剂如果患者对镇静剂和镇痛剂无反应，可以使用神经肌肉阻滞剂但神经肌肉阻滞剂可增加肺炎和败血症等并发症，可能掩盖痫性发作第三十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压渗透压治疗甘露醇mannitol最常用，它可将水从水肿和非水肿的脑组织中脱出，增加CPP，降低ICP甘露醇最大副作用是低血容量和引发高渗状态渗透剂，此外可增加心脏前负荷推荐的渗透压为300-320mOsm/kg第三十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压渗透压治疗（续）高渗盐溶液在各种情况下已经显示出降低ICP的作用，甚至是过度通气和甘露醇无效的难治性高颅压可供选择的高渗盐溶液浓度有3%，7.5%,10%和23.4%等。关于高渗溶液的使用，许多方面仍需明确，如：作用机制、给药方式剂给药浓度等第三十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。常用高渗盐溶液的渗透压（与甘露醇对比）液体渗透压

25%甘露醇1375(mOsm/kg)3%NormalSaline1025(mOsm/kg)7.5%NormalSaline2400(mOsm/kg)23.4%NormalSaline8008(mOsm/kg)第三十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压过度通气hyperventilation过度通气通过CO2改变细胞外液的PH值来调节颅内血管功能，是迅速降低ICP最有效的方法。过分降低Pco2不仅降低ICP,同时也降低了脑血流量,因此失去了有利的作用；过度通气疗效的短暂性也限制了它的使用过度通气>6小时的患者，如果迅速恢复Pco2，可导致反射性ICP升高推荐的Pco2水平为30-35mmHg第三十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压巴比妥昏迷高剂量的巴比妥具有治疗难治性颅高压的作用，但如对脑损伤患者作为一线用药或预防用药则无效或潜在有害高剂量的巴比妥最常见的副作用为低血压，使用时应予以加强监护第三十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。控制颅高压颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。其中短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。第三十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。血压的管理AHA（2007）指南与EUSI（2006）指南的具体要求略有不同：第三十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。AHA1．如果SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，可考虑持续静点降压药物，每5分钟监测血压2．如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，有证据或怀疑ICP升高，可考虑监测ICP的情况下间断或静点降压药物，维持脑灌注压＞60－80mmHg3．如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，没有疑似颅内压升高的证据，可考虑间断或静点降压药物轻度降压治疗（如MAP=100mmHg或目标血压为160/90mmHg），每15分钟监测血压4。高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分,因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险(I类，证据水平B)

第四十页，编辑于星期三：二十点五十八分。AHA药名单次团注剂量持续静点的速度拉贝洛尔Labetalol5–20mg/15min2mg/min（最高剂量300mg/d）尼卡地平Nicardipine不可用5–15mg/h艾司洛尔Esmolol静推负荷剂量250µg/kg25–300µg/kg/min依那普利Enalapril静推负荷剂量1.25–5mg，1次/6h，第一次剂量以0.625mg起始不可用肼屈嗪Hydralazine静推负荷剂量5–20mg，1次/30min1.5–5µg/kg/min硝普钠Nipride0.2–10µg/kg/min不可用硝酸甘油Nitroglycerin不可用20－400µg/min第四十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。EUSI

1．对ICH合并心力衰竭、主动脉夹层、急性心急梗死和急性肾衰，建议立即抗高血压治疗，但应慎重（IV级证据）2．不推荐常规降压治疗。如果经反复测量肯定血压高于下列值，建议降压治疗（IV级证据）有高血压病史或慢性高血压体征（ECG,视网膜）：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞105mmHg。如果治疗，降压的目标应为170/100mmHg（或平均动脉压＝125mmHg）无已知高血压：收缩压＞160mmHg和/或舒张压＞100mmHg。如果治疗，降压的目标应为150/90mmHg（或平均动脉压＝110mmHg）应避免平均动脉压下降超过20％这些界值和目标值对颅内压增高的患者应相应调整到更高的值，以保证足够的脑灌注压＞70mmHg第四十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。EUSI药物剂量起效时间作用时间指征拉贝洛尔Labetalol20–80mg/10min,直到

300mg；0.5–2.0mg/min输注5–10min3–6h适用于缺血性和出血性卒中；急性心衰禁忌艾司洛尔Esmolol250–500µg/kg/min,然后50–100µg/kg/min输注1–2min10–30min适用于卒中和主动脉夹层；心动过缓、房室传到阻滞、心力衰竭和支气管痉挛禁忌乌拉地尔Urapidil单次剂量12.5–25mg；5-40mg/h输注3–5min4–6h适用于高血压急症包括卒中（5-40mg/h输注）；避免在冠状动脉缺血情况下使用硝普钠Nitroprussidea0.2–10µg/kg/min输注数秒内2–5min适用于高血压急症包括卒中，当舒张压>140mmHg；高颅压禁忌尼卡地平Nicardipine5–15mg/h输注5–10min0.5–4h适用于卒中；急性心衰、冠状动脉缺血和主动脉狭窄禁忌依那普利拉Enalaprilat1.25–5mg/6h15–30min6–12h适用于急性左心衰；急性心急梗死和低血压禁忌肼屈嗪Hydralazine单次剂量10–20mg10–20min1–4h适用于惊厥；避免用于心动过速和冠状动脉缺血非诺多泮Fenoldopam0.1–0.3µg/kg/min输注<5min30minIndicat适用于大多数高血压急症，包括卒中；避免应用于青光眼、心动过速和门脉高压呋塞米Furosemide单次剂量20–40mg2–5min2–3h避免应用于低钾血症、惊厥和嗜铬细胞瘤第四十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。防治静脉血栓栓塞的方法抗凝抗血小板聚集普通肝素或低分子肝素/肝素类似物物理方法循序减压弹力袜；间歇肺充气加压；第四十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。腔静脉滤器腔静脉滤器血栓被拦截弹力袜第四十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。外科手术适应症1.意识水平恶化，脑叶血块距离脑表面1cm以内者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血。2.小脑出血＞3厘米，神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血。3.深部出血不能由手术获益（特别是存在占位效应时）可以考虑立体定向血肿抽吸，第四十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。康复治疗

rehabilitation建议脑出血病情稳定后，进行早期活动和康复治疗第四十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。第四十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑出血的二级预防：控制危险因素ICH后诊断和控制血压是降低自发性ICH发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法。吸烟者应戒烟。

第四十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。蛛网膜下腔出血(SAH)SubarachnoidHemorrhage第五十页，编辑于星期三：二十点五十八分。概念病因、发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗第五十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。一.概念SAH:颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔

原发性SAH:脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入或主要流入蛛网膜下腔继发性SAH:脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液流入蛛网膜下腔

外伤性SAH第五十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。二.病因、发病机制及病理动脉瘤血管畸形其他：脑底异常血管网、夹层动脉瘤、血管炎、血液病等第五十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。第五十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。第五十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。二.病因、发病机制及病理颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（80％）动脉瘤破裂的危险因素：吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤第五十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。二.病因、发病机制及病理先天性：先天性肌层缺陷获得性动脉硬化或粥样硬化所致内弹力层变性遗传倾向和家族聚集性动脉粥样硬化

、动脉瘤家族史及多囊肾患者中，动脉瘤的患病率↑第五十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。二.病因、发病机制及病理蛛网膜下腔积血颅内高压脑膜炎性反应脑血管痉挛

脑梗塞脑积水脊膜炎

第五十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。二.病因、发病机制及病理颅内动脉瘤好发于Willis环及附近的分支1.后交通动脉和颈内动脉交界处（30-40％）2.前交通动脉和大脑前动脉

（30％）3.大脑中动脉在侧裂的第一个分支（20％）4.基底动脉尖或椎动脉与小脑后下动脉连接处（20％）第五十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。第六十页，编辑于星期三：二十点五十八分。第六十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。三.临床表现1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹

2.活动激动后急性起病,两周内易复发3.剧烈头痛，呕吐，严重者意识障碍，脑疝4.脑膜刺激征5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同)6.眼底检查:有出血及水肿第六十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。第六十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。SAH的临床分级（一）

HuntandHess分级0级患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级轻度头痛，颈部抵抗；2级严重的头痛，颈部抵抗；3级2级＋轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级3级＋昏呆和严重的神经功能缺失5级昏迷第六十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。SAH的临床分级（二）WFNSGlasgow评分运动缺失

Ⅰ15

无

Ⅱ

14～13无Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或无

Ⅴ

6～3有或无第六十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。四、辅助检查

CT:首选MRI：病后1-2周腰椎穿刺：CT(-);病后12hDSA/CTA/MRA：发现病因TCD：血管痉挛第六十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。基底池弥散性高密度最常见第六十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。血液的分布可提示动脉瘤的位置颈内动脉段第六十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。前交通动脉大脑中动脉anteriorcommunicatingarterymiddlecerebralartery血液的分布可提示动脉瘤的位置第六十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。脚间池和环池的一般无动脉瘤第七十页，编辑于星期三：二十点五十八分。四.辅助检查CT:首选

MRI：病后1-2周腰椎穿刺：CT(-);病后12hDSA/CTA/MRA：发现病因TCD：血管痉挛第七十一页，编辑于星期三：二十点五十八分。T1像可以清楚的显示血液的外渗第七十二页，编辑于星期三：二十点五十八分。四.辅助检查CT:首选

MRI：病后1-2周腰椎穿刺：CT(-);病后12hDSA/CTA/MRA：发现病因TCD：血管痉挛第七十三页，编辑于星期三：二十点五十八分。CSF检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用均匀一致的血性CSF黄变吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞第七十四页，编辑于星期三：二十点五十八分。四.辅助检查CT:首选MRI：病后1-2周腰椎穿刺：CT(-);病后12hDSA/CTA/MRA：发现病因TCD：血管痉挛第七十五页，编辑于星期三：二十点五十八分。DSA是诊断的金标准，出血3内或3-4周后第七十六页，编辑于星期三：二十点五十八分。MRA:动脉瘤的筛查、随访、不能耐受DSA第七十七页，编辑于星期三：二十点五十八分。CTA:作用同MRA第七十八页，编辑于星期三：二十点五十八分。五.诊断及鉴别诊断①临床表现+CT/MRI②临床表现+血性CSF③区别原发性和继发性

第七十九页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑膜炎其他卒中五.诊断及鉴别诊断第八十页，编辑于星期三：二十点五十八分。脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血常见病因动脉硬死心脏病高血压动脉硬死动脉瘤、血管畸形发病缓急较缓（小时）最急（秒分）急（分小时）急（分）意识障碍较少较少多见常一过性偏瘫有，轻重不一有有少见脑膜刺激征多无多无偶有明显脑脊液清清压力度，血性压力高，血性CT脑内低密度区脑内低密度区脑内低密度区蛛网膜下腔或脑室内高密度区脑血管疾病鉴别表第八十一页，