再障和低危MDS的鉴别

浙大一院血液科再障和低危MDS的鉴别2021/6/271病

例患者，女，38岁主诉：发现贫血八年余，加重半月病史：患者八年余前产检发现贫血，无不适，予输血对症治疗（具体不详），后复查血常规指标较前升高（未见报告），患者未予重视。三年前患者劳累后出现头晕乏力，偶有头痛，余无不适。至浙一就诊，血常规：WBC

2.7*10^9/L，N

1.4*10^9/L，HB85g/L，PLT125*10^9/L，Ret2.0％。骨髓涂片：有核细胞量少，粒红系增生活跃，巨核细胞数量中等,产板功能佳。VitB12、叶酸、血清铁、自身抗体无殊。Coomb’s试验阴性。CD55、CD59检测未见异常，予升血宁及铁剂等对症治疗，自觉上述症状好转。2021/6/272半月前上述症状加重，劳累时出现头痛，有耳鸣，听力下降，至当地查血常规WBC

1.78*10^9/L

,N1.6*10^9/L

,HB

69g/L,PLT123*10E9/L”，予中药治疗自觉无好转，遂至我院门诊，2015-8-17拟“贫血”收住。2021/6/273血常规：WBC2.2，N1.2，L0.8，HB

45，MCV110.3，MCH38.5，PLT98，Ret3.2%。叶酸8.42，血清维生素B12

532pg/ml，铁蛋白585.6ng/ml.CD55,CD59表达正常。抗核抗体等检查阴性。2021/6/274骨髓小粒少,有核细胞量显著减少，易见多量脂肪滴。粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主。各阶段比例，形态无殊。红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞可偶见核出芽。成熟红细胞轻度大小不一。成熟淋巴细胞比例明显增高占35%，形态无殊。

巨核细胞数量减少，全片共见巨核2个，皆为颗巨.

骨髓小粒呈空架状，以非造血细胞增生为主，外铁(无小粒)内铁：幼红细胞少

2021/6/275骨髓流式检查：未见明显异常原始以及幼稚细胞。骨髓活检：骨髓造血组织增生十分低下，可见少量粒红造血血细胞以中晚幼为主，巨核细胞偶见，并见多小簇幼稚细胞增生，网状纤维轻度增生。染色体：46，XY[20]基因突变：DNMT3A(+),IDH1/2(-),SFSB1(-),U2AF1(-),SRSF2(-)2021/6/276诊断：

再生障碍性贫血？低增生性骨髓增生异常综合征？2021/6/277AA诊断思路除外其他引起全血细胞减少的疾病多部位骨髓检查，明确诊断再生障碍性贫血，是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血细胞减少的综合病征。良2021/6/278MDS诊断思路排除反应性病态造血和其他血细胞减少证明病态造血和血细胞减少是MDS克隆所致骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病恶2021/6/279Overlapinbonemarrowfailuresyndromes2021/6/2710haematologica|2009;94(2)鉴别诊断应做的检查多部位骨穿，包括胸骨穿刺……2021/6/2711骨髓细胞学骨髓活检形态学染色体核型分析FISH细胞遗传学结合临床80%MDS患者可以诊断20%？2021/6/2712AA与hMDS鉴别诊断1.形态2.克隆证据3.克隆演变2021/6/2713differenceinmorphologicdiagnosesDiscordance,definedasadifferenceinmorphologicdiagnosesbetweenthereferringcenterandMDACC,wasdocumentedin109ofthe915(12%)patients.2021/6/2714MorphologicaldifferentiationofsevereaplasticanaemiafromhypocellularrefractorycytopeniaofchildhoodHistopathology(2012)61,10–17RCC,Refractorycytopeniaofchildhood;SAA,severeaplasticanaemia2021/6/2715形态易鉴别原始比例（>5%）有病态，病态比例高，有特殊病态类型(RARS)合并较明显骨髓纤维化---MDS合并MPN2021/6/2716红系粒系巨核系细胞核

核出芽，核间桥

核碎裂，多核（奇数）

核分叶减少，核分叶呈花瓣状、核不规则、子母核

巨幼样变

胞质

环状铁粒幼细胞

空泡

PAS染色阳性

胞体小或异常增大核分叶减少（假Pelger-Huët；pelgeriod）不规则核分叶增多环状核胞质颗粒减少或无颗粒

假Chediak-Higashi颗粒

Auer小体小巨核细胞核分叶减少

多核（正常巨核细胞为单核分叶）单圆核多圆核微巨核胞质巨大血小板气球样血小板红系巨幼变诊断MDS意义最小，微巨核细胞为最可靠的发育异常标志。各系发育异常表现各系特征性形态改变2021/6/2717MDS形态学改变(病态发育）最常见的骨髓细胞发育异常征象多核35%巨幼变56%细胞核改变40%假性佩尔格尔细胞49%颗粒形成减少45%单圆核巨核细胞47%核碎裂32%小巨核细胞29%2021/6/2718单纯病态发育如何鉴别？部分AA可有轻度红系病态（巨幼样变）单一轻度红系病态慎重诊断为MDS粒系和巨核系病态对MDS重要意义病态发育并非MDS特有2021/6/2719骨髓活检的鉴别价值不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇—hMDS脂肪组织增生—AA网硬蛋白超过（++），排除AAJClinPathol1985;38:1218-24.2021/6/2720AA与hMDS鉴别诊断1.形态2.克隆证据3.克隆演变2021/6/2721中国专家共识寻找MDS克隆性造血证据的手段—常规染色体核型分析、FISH、流式细胞术检测、基因芯片、基因点突变分析2021/6/2722ChromosomalabnormalitiesconsideredpresumptiveevidenceofdiseaseMDS克隆证据——染色体核型分析2021/6/27232021/6/2724AmJHematol.2013October;88(10):831–837AcquisitionofCytogeneticAbnormalities(ACA)inPatientswithIPSSdefinedLower-RiskMyelodysplasticSyndromeAcquisitionofcytogeneticabnormalitieswasdetectedin107patients(29%).Cytopenicpatients(<5%bonemarrowblast)willcarrylesschromosomalabnormality(21%).Cytopenicpatientsonlywithdysplasiawillrarelycarrychromosomalabnormality(?).2021/6/2725RCC（

refractorycytopeniaofchildhood）骨髓细胞数和核型异常InterimanalysisofstudiesEWOG-MDS1998and2006.HematologyAmSocHematolEducProgram.

2011;2011:84-9.2021/6/2726+8、20q-、-y不能作为MDS唯一的推定证据2021/6/2727NEnglJMed.

2011Jun30;364(26)Blood2013;112(22)111genes---738patientsinEurope104genes---944patientsinJapan&GermanLeukemia.

2014Feb;28(2)18genes---439patientsinUSAMDS克隆证据——基因突变2021/6/2728MDS基因突变频率Papaemmanuil,etal.Blood.2013Nov21;122(22):3616-27Hafelachetal.Leukemia.2013.(e-pubaheadofprint)2021/6/2729MDSmutationlandscapeMayoClinProc.July2015;90(7):969-9832021/6/2730当缺乏特定形态诊断标准时，基因突变是否可以替代染色体异常作为MDS证据？2021/6/2731MDS基因突变的频率？Frequency---exclusionNoJAK2mutation-----PVisessentiallyexcluded.ThereisnosinglegenethatismutatedinthemajorityofcasesofMDS.2021/6/2732MDSmutationlandscapeMayoClinProc.July2015;90(7):969-9832021/6/2733MDS基因突变的特异性？Specificity---

presumptiveevidence2021/6/27342021/6/2735Metaphasekaryotyping&SNP-AkaryotypingBLOOD,23JUNE2011VOLUME117,NUMBER25AA的克隆证据2021/6/27362021/6/2737辨别真克隆与假克隆？HematologyAmSocHematolEducProgram.

2011;2011:90-52021/6/2738基因突变的意义？Highlyfrequentgenemutation:notspecificlessfrequentgenemutation:maybespecificSomaticmutation:BRAF--HCLSTAT3/5B—T/NKFLT-ITD,IDH1/2,NPM1–AMLgermlinemutations:RUNX1,CEBPA,GATA2,ETV6,DDX41,TERT,DKC1---IBMF,secondaryMDS2021/6/2739AA与hMDS鉴别诊断1.形态2.克隆证据3.克隆演变2021/6/2740非肿瘤患者外周血DNA的全外显子测序authorNO.compositiongeneGenoveseetal12,3806135(psychiatricdisorders),6245(healthyControls)unselectedforcancerorhematologicphenotypesJaiswaletal17,18222population-basedcohortsinthreeconsortia(genomicriskfactorsforcardiovascularmorbidityandmortality)160genes(knownassociatedwithmyeloidandlymphoidcancersNEnglJMed.2014Dec25;371(26):2488-98NEnglJMed.2014Dec25;371(26):2477-872021/6/2741CHIP,ClonalHematopoiesisofIndeterminatePotenial

AbsenceofdefinitivemorphologicalevidenceofahematologicalneoplasmDoesnotmeetdiagnosticcriteriaforPNH,MGUS,orMBLPresenceofa

somaticmutationassociatedwithhematologicalneoplasiaatavariantallelefreqencyofatleast2%(eg.DNMT3A,TET2,ASXL1,JAK2,SF3B1,TP53,CBL,GNB1,BCOR,U2AF1,CREBBP,CUX1,SRSF2,MLL2,SETD2,SETDB1,GNAS,PPM1D,BCORL1)Oddsofprogressiontoovertneoplasiaareapproximately0.5-1%peryear,similartoMGUS2021/6/2742CHIP和年龄相关110NEnglJMed.2014Dec25;371(26):2488-98NEnglJMed.2014Dec25;371(26):2477-872021/6/2743CHIP是髓系肿瘤的前驱状态2021/6/2744从克隆造血到MDS的演变NEnglJMed.2014Dec25;371(26):2477-872021/6/2745克隆发展模型NatMed.2014December;20(12):1472–1478.2021/6/27462021/6/2747MDS疾病谱CHIPNon-clonalICUSCHIPCCUSMDS-UlowerriskMDSHigherriskMDScytopenia+-++++dysplasia---+(<10%)+(<10%)+clonality-+++++BMblast%<5%<5%<5%<5%<5%<19%OverallriskVerylowVerylowLow(?)Low(?)lowhighAdaptedfromClonalcytopeniaMDSbyWHO2008TraditionalICUS2021/6/2748AA演变为MDS——既往观点MDACC128名AA患者随访10年发现，9.3%的AA患者转化成MDS。原因1.低增生性MDS初诊AA，6月内确诊的MDS2.克隆转化初诊AA，6月后确诊的MDS（1）免疫抑制剂使用(经39月随访，AA免疫抑制剂治疗患者发生克隆性疾病几率是移植患者15倍）（2）AA向MDS的内在转化（单独接受雄激素治疗患者与接受免疫抑制剂患者发生克隆性疾病几率相似）可能机制

AA患者端粒缩短起重要作用——遗传不稳定Cancer.

2007Oct1;110(7):1520-6.JAMA.2010September22;304(12):1358–1364.2021/6/2749BehaviorofSNP-AcharacterizedlesionsthroughtheclinicalcourseBLOOD,23JUNE2011VOLUME117,NUMBER25AA的细胞遗传学演变如今——2021/6/2750一名再障患者的克隆演变NENGLJMED373;1July2,20152021/6/2751AA患者中伴发PNH的演变(11

5)(19)(2)(2)HematologyAmSocHematolEducProgram.

2011;2011:90-52021/6/2752167名重型再障患儿治疗及MDS/AML转化Blood,Vol90,No3(August1),1997:pp1009-10132021/6/2753可能机制：免疫选择压力下的克隆转化HematologyAmSocHematolEducProgram.

2011;2011:90-52021/6/2754AA和hMDS的免疫机制2021/6/2755Overl