医学教材 病毒性肝炎各项检测解析学习资料

1

病毒性肝炎

章浙忠2病毒性肝炎现状我国乙肝病毒感染者逾1.2亿

10%乙型肝炎患者3千万每年30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高3

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种（法定传染病）：

病毒性肝炎的病原学分型甲型乙型丙型丁型戊型五型肝炎临床表现基本相同，但传播途径/转归等有差别。5一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于微小RNA

病毒科肝炎病毒属●病毒形态：病毒直径27-32nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学●易感动物及培养：狨猴和黑猩猩；可在多种细胞中生长繁殖。

电镜下可见2种颗粒：

实心颗粒：为完整的HAV，有传染性；

空心颗粒：仅有蛋白衣壳，不含RNA，无传染性，但有抗原性。7甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活100℃5分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。HAV传染性高于HEV,发病有家庭聚集现象●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志（1）抗HAVIgMELISA法病后数天即可阳性，3~6月转阴。是最简便而可靠的血清学标．在流行病学上是新近感染的证据。（2）抗HAVIgG

出现稍晚，2~3月达高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。急性期及恢复期双份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲型肝炎的证括。

9甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后4周，基本无传染性10甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起11●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体12甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。动物实验:第一周ALT轻度升高－－病毒血症；第三周ALT明显升高－－免疫应答。细胞培养:恢复期患者CD8＋淋巴细胞对HAV感染的自身表皮细胞产生细胞毒效应。13甲肝（四）临床特点1.潜伏期：15-45天2.流行季节●散发病例有明显季节性，秋冬季发病多。●暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水泛滥的季节。

3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型14●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●发生肝衰竭者罕见●终身免疫15戊肝二、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒,无包膜,32-34nm.

归属待定。●

其流行病学特征、发病机理与甲肝类似●

抗-HEV：可能只有一个学清型抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查16戊肝●临床特点：与甲肝比较

1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝炎低；

2.淤胆型肝炎更多见；

3.病情恢复比甲型肝炎慢；

4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎,病死率高；

5.患病后无终身免疫作用

6.尚无预防性疫苗可供使用17三、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒181.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒19乙型肝炎病毒（电镜）DANE氏颗粒直径42NM核心直径27NM20●Dane颗粒:42nm,完整的HBV颗粒●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”

HBV-DNA

核心DNAPHBcAgDaneHBsAg

包膜Pre-S1AgPre-S2Ag22乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后1～6个月（潜伏期）平均70天。●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗23●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等24乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。25（3）HBeAg

病毒复制：常与DNA一致,HBeAg＋慢乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不复制。

生物学意义：靶抗原之一,HBe/cAg与HLA－I协同，诱导宿主免疫应答。

免疫调节：引起新生儿免疫耐受。26乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关多为病程中后期，易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差27（5）HBcAg乙肝●HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月窗口期。可终身阳性28抗HBc

产生早、持久、有较高的血清水平。

IgM抗体－初次应答.是感染后较早出现抗体,高滴度或进行性增高－诊断急性乙肝金标准,或可鉴别急、慢性HBV感染.IgG抗体－继发应答,为特异性反应,表示目前或过去已暴露于HBV.高滴度－现行感染,常与HBsAg并存；低滴度抗HBc－过去感染,常与抗HBs并存。

29（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝30乙肝●介绍三个概念：①“两对半”乙肝五项HBVm②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③大三阳，小三阳（4）常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率31乙肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV

的血液及分泌物性传播：不少见密切接触：有可能饮食传播：可能性较小32乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式33乙肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。34乙肝4.HBV感染的地理分布●高流行区:我国、东南亚,HBsAg携带率8－20％●中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带率2－7％●低流行区:西欧,澳大利亚，HBsAg携带率

0.2-0.5％35乙肝（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体,IL-6?HBVPHSA36乙肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程cccDNA前基RNAHBVDNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LKM37细胞中HBV感染的过程38乙肝（四）临床特点1.潜伏期：1～6个月慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：慢性乙肝肝硬化急性肝炎肝癌死亡39乙肝●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌>10%10%“三部曲”40四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖乙肝或嗜肝DNA病毒才能复制及引起肝损伤。1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAg41丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存HDVRNAPCR法检测感染的证据42丁肝（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

携带者。2.传播途径：同HBV

我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infction

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群43丁肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌44五、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属45丙肝1.HCV形态特征病毒直径36～62nm,球形,有包膜，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区E区（易变）NS区核心蛋白“C”外膜蛋白“E”非结构蛋白“NS”（高度保守）46●HCV基因型：6型我国主要为Ib、其次IIa型丙肝3.抗-HCV抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志47（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高48丙肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。49丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝50实验室检查51一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助52（2）门冬氨酸转氨酶（AST）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP●两者均是反应胆汁淤积的指标532.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆原：急肝早期尿胆原增高，急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆原可阴性543.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标555.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒

PTA<40％诊断重肝指标之一，<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣.56三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。57●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制