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文档简介

病案审查制度第一章总则第一条为规范医院的病案管理工作，保障医疗质量和安全，订立本制度。第二条本制度适用于医院内全部临床科室的全部病案，包含住院病案、门诊病案和特殊病种病案。第三条病案审查是指医院依据相关法律法规和医疗质量管理要求，对病案进行系统的审核和评价的活动。第四条病案审查旨在有效掌控医疗风险，提高诊疗质量和安全水平，保障患者的合法权益。第五条病案审查工作由医务部门负责组织实施，有关科室、医护人员都要乐观搭配。第二章病案审查程序第六条医院应设立病案质控小组，由病案管理科主管负责组织和协调，包含病案质控医师、护士和信息管理专员等。第七条病案质控小组负责订立病案审查方案和操作规范，并定期组织培训和考核。第八条病案质控医师应依据临床科室提交的病案，认真审查和评价病案的完整性、准确性和规范性。第九条病案审查包含初审和复审两个环节。初审由病案质控医师进行，复审由不同科室的病案质控医师进行。第十条病案质控小组应每月定期召开会议，对近期的病案审查情况进行总结和讨论，提出改进看法并落实。第十一条病案质控小组应及时将病案审查结果反馈给临床科室，并与科室负责人进行沟通和沟通。第十二条医院应建立病案绩效考核制度，将病案质控情况作为绩效评价的紧要依据。第三章病案审查内容第十三条病案质控医师应重点审查病案的以下内容：1.住院病案：病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录等。2.门诊病案：病案首页、门诊诊疗记录、检查结果、处方单等。3.特殊病种病案：如传染病、职业病等的相关病历资料。第十四条病案质控医师应对病案的完整性、准确性和规范性进行评价：1.完整性：是否含有病案必备的各类文书及检查报告、化验结果等。2.准确性：是否有错误、矛盾之处，是否与临床实际情况相符。3.规范性：是否符合医疗法规、规范文件和标准，是否有违规操作。第十五条病案质控医师在审查的过程中，应与科室负责人、医生和护士保持紧密联系，及时沟通和反馈，解决问题。第十六条病案质控医师应认真记录病案审查的情况，包含问题发现、解决过程和结果，形成书面报告并归档。第十七条医院应依据病案质控医师的审查结果，及时采取必需的措施，如通知临床科室增补完善病案文书、加强医护人员培训等。第四章病案审查监督第十八条医院应建立病案审查监督机制，由医务部门负责监督和评估病案审查工作的执行情况。第十九条医务部门应定期对病案质控小组的工作进行检查和评估，确保审查程序的规范和疑点问题的追踪。第二十条医务部门应加强对病案审查人员的培训和引导，提高他们的专业素养和工作本领。第二十一条医务部门应加强与其他部门的合作，共同推动病案质控工作的落实和改进。第五章附则第二十二条本制度自公布之日起执行，对于违反本

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