乳头肌室早消融一例

乳头肌室早消融一例病史男,58岁,主诉“心悸5年加重2周”查体:神清语明,血压140/70mmHg,双肺呼吸音清,心律不齐,频发早搏,心界不大,腹软,双下肢无水肿。24小时HOLTER示:室早21407次/24小时在三维电解剖系统(CartoXP)指导下,跨主动脉瓣逆行送入3、5mm冷盐水磁定位标测电极于左心室,以激动标测构建左心室内膜图。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静透视可见消融导管头端滑动较大,固定不佳。

如何设置功率,与放电时间？如何避免术后得乳头肌功能失调导致得二尖瓣返流加重?

消融策略?以室早时提早最多;起搏时能得到12/12导联一致得QRS形态放电20秒内室早逐渐减少与消失作为理想靶点标准。功率设置30-40W,温度43℃,灌注17-20ml/min单元放电时间90-120S。乳头肌解剖LVAPMPPM乳头肌解剖乳头肌得致心律失常性KimYH,etal、Circ,1999MRI:VTvsControlBogunF,etal、JACC2008;51;1794MRI与电压标测吻合GoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530起源于左心室乳头肌得室早／室速患者得电生理特点(1)基线心电图与心腔内传导时间正常;(2)后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上,前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下;(3)心房与心室程序刺激不能诱发室速,心室超速起搏可能不能终止心动过速;(4)室速不能够被拖带;(5)用异丙基肾上腺素可以诱发室早／室速;(6)最早激动点位于左心室乳头肌得基底部与心肌交界处;(7)在最早激动点没有高频电位,提示浦肯野纤维不参与心动过速。在消融成功处记录到得浦肯野电位,在窦性心律下领先于局部得心室肌电位,而在室早／室速时则心室肌电位领先于浦肯野电位,提示可能为远场电位;(8)对用传统方法消融后复发得患者使用冷盐水灌注消融导管再次消融可获成功,提示室早/室速起源于乳头肌得深处。LV-PPMVTECG特征5RBBB+电轴右上2RBBB+电轴左上QRS=158msDoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29Cardiactracings(left)andfluoroscopicimages(right)exhibitingthesuccessfulablationsiteofthePVCsoriginatingfromtheLVPPM、ThefirstbeatisasinusbeatandthesecondaPVC、Notethatatthesuccessfulablationsite,noPurkinjepotentialsw、、、YamadaTetal、CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331Copyright©AmericanHeartAssociation靶点影像DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29经胸二维超声确认DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29靶点图特征DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29ICEGoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530PPM-VTvsILVT-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ>15~20,HV>5msHQ<5,HV>5msNoppGoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530激动标测GoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530左室前组乳头肌PVCs/VTYamadaT,etal、JCE,2009YamadaT,etal、JCE,2009Yamadat,etal、Europace,2008,靶点:心室电位前组乳头肌消融YamadaT,etal、Europace,2009穿间隔途径LiuXetal、HeartRhythm,2008,穿间隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009经胸超声确认YamadaT,etal、JCE,2009特殊消融策略根部隔离LiuXetal、HeartRhythm,2008,LVAPMPVCs靶点图IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6ABLLVAPMPVCs靶点影像与超声CBCA小结左室后乳头肌最常见后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上,前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下;前乳头肌起源者V6导联R/S≤1,后乳头肌起源者QRS波时限常＞160ms

常用得AAD效果差,可以导致心动过速心肌病RFCA可根治,但操作难度大,易复发。多需要盐水灌注导管如何在