《ESC急性冠脉综合征管理指南2023》解读

《ESC急性冠脉综合征管理指南2023》解读2023年8月发布指南

·解读概述√

欧洲心脏病学会(ESC)

于2023年8月发布了最新的急性冠脉综合征(ACS)管理指南(以下简称新版指南)。新版指南在

历史上首次将非ST

段抬高型ACS(NSTE-ACS)

指南与ST

段抬高型心肌梗死(STEMI)指南合二为一，整合成一部指南。√

除了心电图表现和肌钙蛋白水平的差异，NSTE-ACS与STEMI在诊断路径、有创策略、院内治疗和长期管理方面有很多相似

之处，因此新版指南将其视为一个连续的疾病谱系进行管理，这是该指南最重要的新概念之一。02抗栓治疗有创诊疗策略0706长期管理05心脏骤停与

心原性休克01诊断流程04血运重建指南

·

解读CONTENTS合并症处理03在A.C.S的此基础上，肌钙蛋白是确

立诊断和疾病分类的基础。对于疑似NSTE-ACS且hs-cTn

水平不高或

不确定的患者，冠状动脉CT

血管成像(CCTA)

可作为早期诊断方法之一，推荐

等级由原来的(I,B)

类降至(Ⅱa,A)类

，主要原因是随着hs-cTn的普及应用，近年的RCT

结果表明，早期常规行CCTA

并

不改善临床预后，反而增加住院时长和费

用。指南提出了对疑诊ACS

患者进行初始评估的A.C.S.评价方法，即心电图是否有异

常(Abnormal

ECG),临床背景如

何

(Clinical

context)及是否为稳定的

患

者(Stable

patients)由于高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测心肌

损伤的敏感性和准确性更高，新版指南

推荐首选0

h/1h快速诊断/排除流程，次选0

h/2h流

程(I,B),以

缩

短急诊停留时间、节约医疗费用。指南

·解读一

、诊断流程01040302指南

·解读二、有创诊疗策略ACS患者明确诊断后，应尽早考虑有创诊疗策略。新版指南中STEMI患者的有创诊疗策略与2017版STEMI指南相比无改变。高危患者推荐行早期(<24h)介入诊疗，

但其推荐等级由2020年NSTE-ACS

指南中

的

I

类降至(Ia,A)

类，对于NSTE-ACS患者，指南推荐进行风险分

层，其中极高危者即刻行冠状动脉造影/经皮

冠状动脉介入治疗(PCl)(I,A);主要原因是2022年发表的一项纳入17项RCT

共计10029例患者的荟萃分析表明，早期有创策略仅降低了再

发缺血风险，但并不能降低死亡及心肌梗死风险。PCI

前的P2Y12

受体抑制剂预治疗新版指南中将STEM患者直接PCl前的P2Y12受体抑制剂预治疗的推荐等级由2017年指南中的(I,A)

类降至(Ⅱb,B)类。由于我国急诊冠状动脉旁路移植术的比例远低于国外、ACS

患者就诊延迟的比率普遍高于发达国家，且无静脉P2Y12

受体抑

制剂(坎格瑞洛)等因素，国内专家大多倾向于无论NSTE-ACS还是STEMI患者，PC

前均应接受P2Y12受体抑制剂预治疗以

减少围术期血栓风险，但这一共识还有待RCT证实。BRIGHT-4

研究在直接PC围术期采用比伐芦定高剂量延长注射的策略与传统的肝素治疗相比，可显著减少30d全因死亡或出血学术研究联合

会(BARC)3、5型大出血的风险。但该研究结果并未改变指南对直接PC围术期应用比伐芦定的推荐等级(Ⅱa,A),

主要原因是考虑到该研究仅入选了来自中国的患者，其结果有待在西方人群中进行验证。指南

·解读

三、抗栓治疗(新版指南对抗栓治疗策略进行了较大幅度的更新。)

对于STEMI患者的抗凝治疗√

不推荐在ACS发病最初30d内进行P2Y12受体抑制剂的降阶(即由强效P2Y12受体抑制剂转换至氯吡

格

雷

)

(

Ⅲ

,B)。√

对于ACS患者12个月后的长期抗血小板治疗策略，新版指南首次推荐可考虑采用P2Y12受体抑制剂单

药替代阿司匹林(Ⅱb,A)。√新版指南仍推荐强效P2Y₁2受体抑制剂(替格瑞洛、普拉格雷)优于氯吡格雷。√

基于POPULARAGE及SWEDEHEART真实世界研究的结果，老年患者应用替格瑞洛的出血风险显著高于氯吡格雷。√新版指南新增1条推荐：老年ACS患者，尤其伴高出血风险(high

bleeding

risk,HBR)者，应考虑选指南

·解读

三、抗栓治疗(新版指南对抗栓治疗策略进行了较大幅度的更新。)

P2Y12受体抑制剂的选择择氯吡格雷(Ⅱb,B)。>推荐ACS患者的标准双联抗血小板治疗(dualantiplatelettherapy,DAPT)疗程仍为12个月。>新增相关推荐如下：√

3~6个月DAPT后无事件且无高缺血风险的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗(优先考虑P2Y12受体抑制剂)(Ⅱa,A);√HBR患者可考虑在1个月DAPT

后接受阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗(Ⅱb,B)。指南也强调任何缩短DAPT疗程的策略均应在完成相应阶段的DAPT后，综合考虑缺血/出血风险及是否发

生事件等因素再进行决策。>对于需要长期接受口服抗凝药(oral

anticoagulant,OAC)治疗的患者，抗血小板治疗的策略在新版指南中总体无变化，仅新增1条推荐：>考虑在6个月后停用抗血小板药物，保持OAC治

疗(Ⅱb,B)。在

OAC基础上保持单一抗血小板药物至12个月仍是(I,A)

类推荐。指南

·解读

三、抗栓治疗(新版指南对抗栓治疗策略进行了较大幅度的更新。)

ACS

的抗凝治疗方案腔内影像指导PCI首次推荐腔内影像指导PCI(Ia,A)。>对于完全血运重建的时机，心原性休克患者推荐即刻仅行IRA-PCI(I,B),

分阶段行完全血运重建(Ⅱa,C);基

于COMPLETE研究的证据，>对血流动力学稳定的STEMI患者推荐同台行完全血运重建，也可在45d内完成全部血运重建(I,A);>对NSTE-ACS

患者推荐同台行完全血运重建(Ⅱa,C)。有创功能学检查有创功能学检查指导的血运重建的证据目前并不一致。>对于NSTE-ACS患者，新版指南推荐可考虑对非IRA同台行功能学检查以决定是否需要PCI(Ⅱb,B)对于STEM

患者，新版指南推荐基于造影评估的严重程度行非IRA-PCI(I,B),但不推荐血流动力学稳定的STEM

患者在直接PCI时同台行IRA非罪犯节段的功能学检查(Ⅲ,C)。指南

·解读

三、抗栓治疗(新版指南对抗栓治疗策略进行了较大幅度的更新。)

对于STEMI患者的抗凝治疗

复苏后自主循环恢复但仍无意识的患者对于复苏后自主循环恢复但仍无意识的患者，不再推荐低

温治疗，推荐持续核心体温监测，预防体温>37.7℃(I,B),

ACS心原性休克患者ACS心原性休克患者接受心脏机械辅助治疗的推荐等级没

有改变，仍为(Ⅱb,C)

推荐。

心原性休克患者新版指南仍不推荐在心原性休克患者中常规应用主动脉内

球囊反搏(Ⅲ,B)心脏骤停后存活的昏迷患者指南推荐对于心脏骤停后存活的昏迷患者，应在入院不早于72

h时评估神经系统预后(I,C);院外心脏骤停患者对于院外心脏骤停患者应考虑送至有心脏骤停抢救中心的

医院(Ⅱa,C)。心脏骤停复苏后血流动力学稳定的NSTE-ACS患者

在心脏骤停复苏后血流动力学稳定的NSTE-ACS患者中，立即血管造影并不优于延迟血管造影，因此新版指南不再推荐立即造

影

(

Ⅲ

,A)。但根据国内临床经验，机械辅助装置对改善部分心原性休克患者的血流动力学是有益的，可为后续PCI创造条件。此外，

机械辅助装置应用的时机也可能影响患者的预后(早期应用可能获益更大),这些均需临床研究进行验证。指南

·解读五、心脏骤停与心原性休克

指南

·解读六、合并症处理

1.由于近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂及胰高血糖素样肽1受体激动剂的心血管保护作用得到广泛

认

识

。√

新版指南首次推荐根据合并症(心力衰竭、慢性肾病、肥胖等)选择长期降糖治疗(I,A)。√对于有合并症的体弱老年患者，在仔细评估风险和获益后，建议采用整体方案进行个体化介入和药

物治疗(I,B)。2.新版指南的重要更新点之一是新增了对合并癌症患者的处理建议，包括：①

合并癌症的高危ACS患者如预期寿命≥6个月，应考虑侵入性策略(I,B);②

对于ACS

疑似由抗癌治疗引起者，推荐暂时停用抗癌治疗(I,C);③

预后较差(如预期寿命<6个月)和(或)合

并HBR

的ACS

患者，应考虑非侵入性的保守治疗(Ⅱa,

C);④

血小板计数<50×109/L时不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛，<30×109/L时不推荐使用氯吡格雷，

<10×109/L时不推荐使用阿司匹林(Ⅲ,C)。新版指南强调了长期管理的重要性，其主要更新内容包括降脂治疗和抗炎治疗两方面。1.

新版指南推荐ACS患者的低密度脂蛋白胆固醇(low-density

lipoproteincholesterol,LDL-C)靶标值为<1.4mmol/L(<55mg/dl),既往已接受降脂治疗的ACS患者在入院后应采用强化降脂治疗(I,C),2.调脂治疗不达标的患者可以阶梯性依次采用最大耐受剂量他汀、最大耐受

剂量他汀+依折麦布、最大耐受剂量他汀+依折麦布+前蛋白转化酶-枯草溶菌9(PCSK-9)

抑制剂治疗(I

类推荐)。这一治疗路径与国内指南推荐略有不同，可能与国人对他汀的耐受程度较低有关。国内推荐在中等强度他

汀治疗基础上视LDL-C

达标情况酌情加用依折麦布和PCSK-9抑制剂，对于基线LDL-C

水平较高且预计中等

强度他汀+依折麦布无法达标者可直接采用他汀+PCSK-9抑制剂治疗。指南

·解读七、长期管理

LDLreceptorPCSK9PCSK9

inhibitorblocks

PCSK9

biding指南

·解读七、长期管理

>新版指南首次推荐在二级预防中可考虑使用低剂量(0.5

mg/d)秋水仙碱抗炎治疗，尤其是对于其他危

险因素未充分控制或经优化治疗后仍有心血管事件复发的患者(Ⅱb,A)。√

其证据主要来源于LoDoCo2、COLCOT

等RCT,

秋水仙碱与安慰剂相比可降低复合心血管事件风险。但考虑到秋水仙碱的不良反应(包括胃肠道反应、肺炎、可能导致非心血管死亡风险增高等),其长期疗效和安全性以及最适宜的治疗人群(如不同高敏C

反应蛋白水平)等还需进一步研究。新版指